吉雅玲 張一枝 李朝陽 周立濤

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改的逐漸深入，取消藥品耗材加成、收費(fèi)價(jià)格調(diào)整及分級診療等措施的逐步推進(jìn)，公立醫(yī)院尤其是大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的競爭壓力越來越大，醫(yī)院增收困難，而成本項(xiàng)目越來越多?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》中提出，到2020年基本形成保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制，推動(dòng)各級醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化，基本建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。這就需要各級公立醫(yī)院能充分利用有限的資源，實(shí)現(xiàn)高效運(yùn)轉(zhuǎn)，并能為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

平均住院日是全面反映醫(yī)院工作效率和醫(yī)院管理水平、評估醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率的的重要指標(biāo)，其結(jié)果影響醫(yī)院管理效率和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中涉及平均住院日管理的條款提出，平均住院日≤10天為C級標(biāo)準(zhǔn)，≤全省同類別醫(yī)院均值為B級標(biāo)準(zhǔn)，≤8天才可以達(dá)到評分A級的標(biāo)準(zhǔn)。我院為淮安市規(guī)模最大的公立三級甲等綜合醫(yī)院，通過各種措施綜合管控平均住院日，取得了較好效果。

1 平均住院日的影響因素分析

我院總床位2 930張，年出院患者約12萬人次，年門急診量約150萬人次，2015年平均住院日10.2天。為了能進(jìn)一步降低全院平均住院日，我院組織了行政、醫(yī)技、臨床醫(yī)生等人員通過頭腦風(fēng)暴確定了影響平均住院日的幾個(gè)要素，包括：①政策因素，如醫(yī)療保險(xiǎn)制度、第三方支付等；②患者因素，如患者的疾病病種差異、疾病變化等；③醫(yī)療因素，如醫(yī)生水平差異導(dǎo)致的住院時(shí)間延長，少部分醫(yī)療人員延長患者住院日的主觀行為等；④管理因素，如醫(yī)院是否嚴(yán)格考核各科室平均住院日、能否加快檢查效率、有效減少檢查的預(yù)約時(shí)間、是否將康復(fù)患者轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院進(jìn)一步治療等。因前兩項(xiàng)因素醫(yī)院難以控制，所以我院從醫(yī)療因素以及管理因素著手，強(qiáng)化管理，取得了良好效果。

1 全方位管控降低平均住院日

1.1 重新制定考核方案

我院于2017年成立診療組，重新制定針對平均住院日的考核方案。同時(shí)將平均住院日的目標(biāo)值細(xì)化，參考往年數(shù)據(jù)為各科室設(shè)置符合各自特點(diǎn)的目標(biāo)值[3]，各科室也可以實(shí)時(shí)查詢自身的平均住院日。行政早交班人員每日匯報(bào)全院平均住院日，對住院日較長科室及時(shí)反饋；每月院周會上對超標(biāo)科室進(jìn)行通報(bào)，并嚴(yán)格執(zhí)行考核方案，予以相應(yīng)的績效處罰。

1.2 嚴(yán)格控制手術(shù)接臺時(shí)間

通過調(diào)取2018年醫(yī)院7 000余例外科手術(shù)接臺時(shí)間，發(fā)現(xiàn)平均接臺時(shí)間為34分鐘，經(jīng)過調(diào)研發(fā)現(xiàn)手術(shù)室存在一些問題，如缺少手術(shù)準(zhǔn)備間，術(shù)前患者準(zhǔn)備工作在手術(shù)間進(jìn)行，導(dǎo)致手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間延長；術(shù)后患者在手術(shù)間進(jìn)行拔管等復(fù)蘇操作，浪費(fèi)手術(shù)間資源等。經(jīng)過重新規(guī)劃，增加了手術(shù)準(zhǔn)備間，擴(kuò)建了復(fù)蘇間，并制定了手術(shù)接臺的相關(guān)制度，對接臺時(shí)間異常的手術(shù)進(jìn)行績效考核。這些措施的實(shí)施取得了良好效果，改善后調(diào)取2019年8 000余例手術(shù)接臺時(shí)間，發(fā)現(xiàn)已下降至19分鐘。

1.3 大力發(fā)展日間手術(shù)

日間手術(shù)服務(wù)效率明顯高于普通手術(shù)，價(jià)格較低，可提高醫(yī)院各項(xiàng)資源的利用效率，同時(shí)可大大縮短手術(shù)前等待時(shí)間[4]。我院于2018年正式開展日間手術(shù)，由各臨床專科集中管理，各科室再留出固定床位收治該類患者。由病區(qū)負(fù)責(zé)該類患者的預(yù)約、評估、術(shù)后管理、隨訪與評估等。醫(yī)院目前開展的日間手術(shù)病種包括乳腺良性腫瘤、胃息肉、外痔、白內(nèi)障、聲帶息肉等，已開展1 000余例，手術(shù)費(fèi)用及耗費(fèi)時(shí)間明顯短于普通手術(shù)。

1.4 加快影像科室檢查效率

在實(shí)地調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院放射科當(dāng)日可基本完成全部檢查，但MRI和CT等待時(shí)間較長，分別為2.5天和0.8天。經(jīng)過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，放射科在上午可完成全天工作量的3/4左右，而MRI和CT上午和下午工作量相仿，提示放射科工作人員的工作強(qiáng)度不均衡，上下午忙閑不均。為打破這一現(xiàn)象，醫(yī)院將CT、MRI和放射科3個(gè)科室進(jìn)行整合，打破原有各自為政的模式，按照解剖部位重新劃分亞專科，包括頭顱、神經(jīng)、五官診斷組，心胸、乳腺診斷組，腹部、盆腔診斷組，四肢、骨骼診斷組，各診斷組優(yōu)先診斷本方向影像報(bào)告，在工作量不均衡時(shí)可在組間協(xié)調(diào)，確保工作人員工作效率的最大化。經(jīng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，此模式整體運(yùn)行效率提高，每周能增加MRI診斷量250余份，預(yù)約等待時(shí)間減少了1天，CT預(yù)約等待時(shí)間下降了0.2天。

1.5 推行加速康復(fù)理念

因醫(yī)護(hù)人員對加速康復(fù)理念認(rèn)知不足，推行較為緩慢，導(dǎo)致加速康復(fù)外科未引起足夠重視。醫(yī)院2017年邀請國內(nèi)外知名專家學(xué)者傳授加速康復(fù)理念，分批次選拔醫(yī)護(hù)人員外出學(xué)習(xí)最新加速康復(fù)技術(shù)，包括微創(chuàng)技術(shù)、麻醉技術(shù)優(yōu)化、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛等，建立“多學(xué)科協(xié)作、醫(yī)護(hù)麻醉一體化”的加速康復(fù)外科模式[5]。目前已實(shí)施加速康復(fù)外科的科室包括普外科、骨科、婦科、胸外科等，已開展加速康復(fù)病種包括膽囊息肉、膽結(jié)石、胰腺癌、卵巢囊腫、膀胱腫瘤等手術(shù)2 000余例，調(diào)研發(fā)現(xiàn)，進(jìn)入加速康復(fù)路徑的疾病病種其平均住院日明顯縮短，如膀胱腫瘤平均住院日較前減少了5天，膽囊結(jié)石減少了4天，輸卵管妊娠減少了1天。由此可以看出管控效果明顯。

3 總體效果分析

通過多種措施的干預(yù)與系統(tǒng)管理，我院平均住院日呈逐年下降趨勢，2016年平均住院日9.9天，2017年平均住院日9.2天，2018年已降至8.7天，但是距離江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中要求的8天尚有差距。縮短平均住院日是一個(gè)涉及多方面、多部門的綜合性系統(tǒng)工程，除了醫(yī)院多方面管理干預(yù)，同時(shí)還需要各職能部門與臨床醫(yī)技科室之間密切協(xié)作[6]。在確保良好的醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的情況下，將醫(yī)院平均住院日有效縮短，有利于降低患者醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度，幫助醫(yī)院盡可能縮小醫(yī)療服務(wù)成本，提高運(yùn)行效率。隨著按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups, DRGs)的推廣應(yīng)用，醫(yī)院也將利用DRGs指標(biāo)體系中的CMI值來制定適合各個(gè)科室不同病種的目標(biāo)值，使其更為公平公正[7]，并通過制定更合理的方案來進(jìn)一步縮短平均住院日，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源利用的最優(yōu)化。