弓巧巧 吳紅霞 裴嘉宇

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)是一種漸進(jìn)性、不完全可逆的呼吸道氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病。COPD患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。國(guó)外COPD患者焦慮、抑郁的發(fā)生率分別為6%～74%和8%～80%[1]，國(guó)內(nèi)COPD患者焦慮、抑郁的發(fā)生率為18.3%～70.9%和22.9%～68.4%[2-3]。COPD患者心理問(wèn)題的出現(xiàn)不僅會(huì)誘發(fā)病情急性加重，還會(huì)影響治療及康復(fù)效果，增加疾病的致殘率、死亡率和醫(yī)療資源消耗[4-6]。這些不良情緒的產(chǎn)生在一定程度上與患者的認(rèn)知缺陷有關(guān)，團(tuán)體認(rèn)知行為療法（Cognitive-Behavioral Interactive Group Therapy，GBIGT）通過(guò)捕捉自我情緒變化及行動(dòng)練習(xí)可將負(fù)向及非理性思考轉(zhuǎn)變?yōu)檎蚧蚶硇缘乃伎糩7]，達(dá)到改善患者情感體驗(yàn)的目的。與其他心理咨詢(xún)方法相比，GBIGT具有目標(biāo)更清晰、可觀測(cè)性較強(qiáng)、干預(yù)時(shí)間相對(duì)較短且見(jiàn)效明顯等特點(diǎn)。本研究將GBIGT應(yīng)用于老年COPD患者中，取得了較好的效果。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究。2017年9月至2018年9月，采用便利抽樣法選取山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的276例老年COPD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013年修訂版）診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②年齡≥60歲并自愿配合者；③意識(shí)清楚，具備理解能力和表達(dá)能力者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情嚴(yán)重，不能完成本研究者；②曾接受外科手術(shù)≤6個(gè)月者；③目前患有急性病或精神障礙者；④曾經(jīng)或現(xiàn)階段服用抗焦慮、抑郁藥物者。按住院時(shí)間分組，奇數(shù)月納入對(duì)照組，偶數(shù)月納入實(shí)驗(yàn)組，直至滿足樣本量。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組干預(yù)方法

1.2.1.1 成立GBIGT干預(yù)小組：本研究成立的GBIGT干預(yù)小組，由科室醫(yī)護(hù)人員及心理治療師組成，所有成員工作年限均在10年以上，組織能力和人際交流能力較強(qiáng)。所有參與人員前期經(jīng)過(guò)1個(gè)月統(tǒng)一培訓(xùn)，考核合格方可參與本次研究。心理治療師具備COPD疾病相關(guān)知識(shí)，主要負(fù)責(zé)GBIGT干預(yù)方案的實(shí)施。護(hù)理人員經(jīng)過(guò)GBIGT培訓(xùn)，主要負(fù)責(zé)解決干預(yù)過(guò)程中出現(xiàn)的醫(yī)療護(hù)理方面的相關(guān)問(wèn)題、問(wèn)卷的收集及輔助心理治療師完成GBIGT干預(yù)。

1.2.1.2 干預(yù)方法：干預(yù)以小組形式在科室示教室進(jìn)行，分10組，每組10人～15人；干預(yù)時(shí)間為自患者入院起每周1次，每次60分鐘，共8次。COPD患者的住院時(shí)間大多為10天～14天，前兩次干預(yù)在患者住院期間進(jìn)行；后6周的干預(yù)由小組成員提前與患者溝通，在患者復(fù)診或者統(tǒng)一規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行。GBIGT分有效控制情緒、改變歪曲思維和重建合理認(rèn)知3個(gè)步驟，本課題組在查閱大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和專(zhuān)家咨詢(xún)的基礎(chǔ)上形成團(tuán)體認(rèn)知干預(yù)方案，團(tuán)體認(rèn)知干預(yù)方案大綱見(jiàn)表1。每周團(tuán)體活動(dòng)由1名心理治療師和1名護(hù)士共同完成，還有1名理論知識(shí)深厚和經(jīng)驗(yàn)豐富的督導(dǎo)者（呼吸科、精神衛(wèi)生科的主任或護(hù)士長(zhǎng)）全程參與，把控干預(yù)時(shí)間；反饋團(tuán)體內(nèi)容的不足之處，調(diào)整預(yù)定方案；與干預(yù)組成員共同探討特殊老人、特殊問(wèn)題的應(yīng)對(duì)方案，以便嚴(yán)格把控干預(yù)質(zhì)量。

1.2.2 對(duì)照組干預(yù)方法

對(duì)照組患者入院后接受常規(guī)的心理護(hù)理和健康教育，包括疾病知識(shí)、飲食、用藥和心理等方面的指導(dǎo)?；颊叱鲈汉笥韶?zé)任護(hù)士定期進(jìn)行常規(guī)電話隨訪，不進(jìn)行心理輔導(dǎo)。

1.2.3 評(píng)估工具

1.2.3.1 一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括患者年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)保類(lèi)型、病程、合并的疾病類(lèi)型及數(shù)量等。

1.2.3.2 抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)：1965年由Zung編制[9]，有20個(gè)條目，其 中 第 2、5、6、11、12、14、16、17、18、20項(xiàng)為反向計(jì)分，各條目按照被測(cè)者主觀感受癥狀出現(xiàn)的頻率分為4級(jí)：沒(méi)有或很少時(shí)間、少部分時(shí)間、相當(dāng)多時(shí)間、絕大部分或全部時(shí)間。該量表評(píng)分方法為各條目得分相加為總粗分，總粗分乘以1.25，取整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分?？偡址秶?5分～100分，得分越高，抑郁程度越嚴(yán)重。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：標(biāo)準(zhǔn)分53分以下為無(wú)抑郁，53分～62分為輕度抑郁，63分～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。中文版SDS量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.862，間隔3周重測(cè)系數(shù)為0.820[10]。

表1 團(tuán)體認(rèn)知干預(yù)方案大綱

1.2.3.3 焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）：1971年由Zung編制[11]，包括20個(gè)條目，各項(xiàng)采用1級(jí)～4級(jí)評(píng)分，其中第5、9、13、17、19項(xiàng)為反向計(jì)分。該量表的評(píng)分方法與SDS相同，總分范圍為25分～100分，得分越高，焦慮程度越嚴(yán)重。SAS的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：標(biāo)準(zhǔn)分＜50分為無(wú)焦慮；≥50分為輕度焦慮；≥60分為中度焦慮；≥70分為重度焦慮[10]。中文版SAS量表Cronbach' s α系數(shù)為0.872，復(fù)測(cè)信度為0.777，分半信度為0.690[12]。

1.2.3.4 一般自我效能量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）：1981年由德國(guó)柏林自由大學(xué)Ralf Schwarzer等編制[13]，最初包括20個(gè)條目，后改進(jìn)成10個(gè)條目，為單維度量表。采用李克特4點(diǎn)計(jì)分法，完全不正確、有點(diǎn)正確、多數(shù)正確、完全正確分別計(jì)1、2、3、4分，總分范圍為10分～40分，得分越高，表明自我效能感越高[14]。該量表應(yīng)用廣泛，中文版GSES在老年人中測(cè)評(píng)結(jié)果顯示信效度良好，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.87，分半信度為0.83[15]。

1.2.3.5 生活質(zhì)量量表（Short Form 36 Health Survey Questionnaire，SF-36）：美國(guó)波士頓健康研究所研制[16]，包括生理機(jī)能（10個(gè)條目）、生理職能（4個(gè)條目）、軀體疼痛（2個(gè)條目）、一般健康狀況（5個(gè)條目）、精力（4個(gè)條目）、社會(huì)功能（2個(gè)條目）、情感職能（3個(gè)條目）、精神健康（5個(gè)條目）等8個(gè)維度和一項(xiàng)健康指標(biāo)：健康變化，共計(jì)36個(gè)條目。該量表評(píng)分方法為先將逆向條目（第1、6、7、8、9a、9d、9e、9h、11b及11d項(xiàng)）進(jìn)行正向化處理，然后按條目各項(xiàng)逐項(xiàng)計(jì)分，最后將該量表所得總分按照公式轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分：標(biāo)準(zhǔn)分=[ (維度實(shí)際得分-維度的最低得分) / (維度最高得分-維度的最低得分) ]×100[17]。各維度總分為100分，得分越高，說(shuō)明該條目功能狀況越好，生活質(zhì)量越高。中文版SF-36在老年人中的測(cè)評(píng)結(jié)果顯示各條目的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.63～0.89，具有良好的信效度[18]。

1.2.4 資料收集方法

征得醫(yī)院、科室和調(diào)查者的同意后，干預(yù)組與對(duì)照組患者均在入院3天內(nèi)進(jìn)行基線資料的收集，在干預(yù)后（第8周干預(yù)完成后進(jìn)行測(cè)量）、干預(yù)后1個(gè)月再次進(jìn)行資料收集。問(wèn)卷發(fā)放與回收由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員負(fù)責(zé)，對(duì)于問(wèn)卷收集形式以患者現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)為目標(biāo)，不能達(dá)到者通過(guò)電話或微信方式進(jìn)行問(wèn)卷數(shù)據(jù)收集，對(duì)于視力、聽(tīng)力下降等因素?zé)o法親自填寫(xiě)問(wèn)卷者，由研究者幫助其理解，逐一陳述問(wèn)題并記錄。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，均以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。定量資料用表示，利用卡方檢驗(yàn)或Z檢驗(yàn)對(duì)不同組間差異性進(jìn)行分析；干預(yù)前后各量表得分差異比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

本研究共納入300例患者，在研究過(guò)程中脫落24例，其中實(shí)驗(yàn)組脫落18例（原因?yàn)?0人參與團(tuán)體活動(dòng)小于7次、3人不愿繼續(xù)參與本次研究、2人搬家或離開(kāi)、2人聯(lián)系不到次數(shù)大于2次、1人填寫(xiě)無(wú)效問(wèn)卷），對(duì)照組脫落6人（原因?yàn)?人聯(lián)系不到次數(shù)大于2次、2人不愿繼續(xù)配合、2人填寫(xiě)的問(wèn)卷無(wú)效）。因此，兩組患者（其中實(shí)驗(yàn)組132例、對(duì)照組144例）在年齡、病程、合并癥等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者一般資料比較結(jié)果見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者焦慮評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者焦慮得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。干預(yù)后及干預(yù)后1個(gè)月，兩組患者焦慮得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者抑郁評(píng)分比較

干預(yù)前兩組抑郁得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。干預(yù)后及干預(yù)后1個(gè)月兩組患者抑郁得分均有所降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者自我效能評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者自我效能得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者在干預(yù)后及干預(yù)后1個(gè)月自我效能得分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表5。

2.5 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者生活質(zhì)量得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。干預(yù)后、干預(yù)后1個(gè)月兩組患者生活質(zhì)量得分較干預(yù)前提高，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表6。

3 討論

3.1 GBIGT對(duì)老年COPD患者焦慮、抑郁的影響

老年COPD患者焦慮抑郁情緒高于正常人，身心共病繼發(fā)自理能力下降、社會(huì)功能減退等一系列問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。劉媛媛等[19]對(duì)兩所養(yǎng)老院的老年高血壓患者進(jìn)行為期8周的認(rèn)知行為團(tuán)體咨詢(xún)，實(shí)驗(yàn)組患者焦慮情緒明顯改善，且干預(yù)效果可維持1個(gè)月。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組在干預(yù)前存在焦慮、抑郁癥狀的患者分別有49.81%、74.16%，干預(yù)后降至19.66%、35.77%，干預(yù)后1個(gè)月降至12.92%、30.71%，而對(duì)照組干預(yù)前存在焦慮抑郁的患者分別為45.90%、70.51%，干預(yù)后降至36.65%、59.69%，干預(yù)后1個(gè)月抑郁降至57.42%，而焦慮又增加至38.22%，兩組患者在后測(cè)及追蹤測(cè)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的焦慮、抑郁得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組在追蹤測(cè)的結(jié)果顯示團(tuán)體認(rèn)知干預(yù)對(duì)被試者的焦慮抑郁狀態(tài)隨時(shí)間變化仍持續(xù)有效，與Garnefski的結(jié)果一致[20]。GBIGT通過(guò)團(tuán)體活動(dòng)中的人際交流，促使參與者在交流中認(rèn)識(shí)和接納自我、觀察和學(xué)習(xí)他人的經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)和體驗(yàn)新的應(yīng)對(duì)態(tài)度和行為方式來(lái)提升適應(yīng)能力和疾病應(yīng)對(duì)能力，讓患者自覺(jué)養(yǎng)成健康管理習(xí)慣，遇到疾病方面的問(wèn)題，通過(guò)自身學(xué)習(xí)或者尋求正式或非正式援助，以積極的心態(tài)更好地面對(duì)和管理疾病。

表2 兩組患者一般資料比較結(jié)果（n=276）

表3 干預(yù)前后兩組患者的焦慮得分比較（±s ）

表3 干預(yù)前后兩組患者的焦慮得分比較（±s ）

注：a)表示與前測(cè)比較，P＜0.05；b)表示與后測(cè)比較，P＜0.05

組別 前測(cè)（干預(yù)前） 后測(cè)（干預(yù)后） 追蹤測(cè)（干預(yù)后1個(gè)月）實(shí)驗(yàn)組 47.80±8.48 42.23±7.32a) 38.74±8.04a)b)對(duì)照組 47.14±5.88 44.63±5.58a) 45.73±5.70a)b)t值 0.741 -3.042 -8.262 P值 0.459 0.003 0.000

表4 干預(yù)前后兩組患者抑郁得分比較（±s）

表4 干預(yù)前后兩組患者抑郁得分比較（±s）

注：a)表示與前測(cè)比較，P＜0.05；b)表示與后測(cè)比較，P＜0.05

組別 前測(cè)（干預(yù)前） 后測(cè)（干預(yù)后） 追蹤測(cè)（干預(yù)后1個(gè)月）實(shí)驗(yàn)組 58.36±5.78 53.07±5.96a) 49.85±6.13a)b)對(duì)照組 59.81±8.76 57.38±0.72a) 54.92±8.59a)b)t值 -1.632 -4.834 -5.675 P值 0.104 0.000 0.000

表5 干預(yù)前后兩組患者自我效能得分比較（±s）

表5 干預(yù)前后兩組患者自我效能得分比較（±s）

注：a)表示與前測(cè)比較，P＜0.05；b)表示與后測(cè)比較，P＜0.05

組別 前測(cè)（干預(yù)前） 后測(cè)（干預(yù)后） 追蹤測(cè)（干預(yù)后1個(gè)月）實(shí)驗(yàn)組 2.40±0.43 2.81±0.64a) 2.76±0.50a)對(duì)照組 2.32±0.45 2.59±0.57a) 2.54±0.50a)t值 1.394 3.042 3.813 P值 0.164 0.003 0.000

表6 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量得分比較（±s）

表6 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量得分比較（±s）

注：a)表示與前測(cè)比較，P＜0.05；b)表示與后測(cè)比較，P＜0.05

組別 前測(cè)（干預(yù)前） 后測(cè)（干預(yù)后） 追蹤測(cè)（干預(yù)后1個(gè)月）實(shí)驗(yàn)組 58.69±6.07 64.20±7.85a) 68.49±8.77a)b)對(duì)照組 58.35±4.45 60.15±5.22a) 61.36±5.42a)b)t值 0.530 5.004 8.045 P值 0.596 0.000 0.000

3.2 GBIGT對(duì)老年COPD患者自我效能的影響

自我效能是個(gè)體完成某方面的具體工作時(shí)對(duì)自己某一能力的自信程度，這種主觀評(píng)估的結(jié)果能夠?qū)€(gè)體的認(rèn)知、情緒和行為進(jìn)行調(diào)控[21]。Mccathie[22]指出，自我效能較高的患者在面對(duì)困難時(shí)往往采用積極的態(tài)度主動(dòng)尋求解決策略并付諸行動(dòng)。何海燕等[23]的研究表明，結(jié)合健康教育、情感支持、活動(dòng)鍛煉和技能學(xué)習(xí)設(shè)計(jì)的團(tuán)體認(rèn)知干預(yù)方案能降低癌痛患者的癌痛感、提高自我效能感。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在干預(yù)后、干預(yù)后1個(gè)月自我效能評(píng)分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能原因?yàn)椋焊深A(yù)時(shí)研究者為參與成員制定了可行性目標(biāo)，鼓勵(lì)、協(xié)助和督促患者有質(zhì)有量的執(zhí)行，患者自我效能感得以顯著提高。護(hù)理管理者在今后的臨床工作中可充分利用外部因素，如網(wǎng)絡(luò)、電視、報(bào)紙等，建立起官方的可靠的醫(yī)患交流平臺(tái)來(lái)宣傳內(nèi)容科學(xué)、易于理解、便于實(shí)行的的疾病和心理知識(shí)和技能，提高患者疾病自我管理能力。

3.3 GBIGT對(duì)老年COPD患者生活質(zhì)量的影響

實(shí)驗(yàn)組患者在干預(yù)后、干預(yù)后1個(gè)月生活質(zhì)量得分較干預(yù)前分別提高（5.52±3.12）分、（8.05±4.04）分，對(duì)照組患者在干預(yù)后、干預(yù)后1個(gè)月得分較干預(yù)前分別提高（2.76±2.05）分、（3.62±3.75）分，兩組患者干預(yù)后及干預(yù)后1個(gè)月生活質(zhì)量得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明GBIGT能夠提高老年COPD患者的生活質(zhì)量。這與劉社娟[24]、張玲俐[25]、Garland等[26]的研究結(jié)果一致。GBIGT將病情相似的患者組成一個(gè)小團(tuán)體，通過(guò)團(tuán)隊(duì)成員之間的相互理解和“互訴衷腸”來(lái)緩解焦慮和擔(dān)憂，同時(shí)可以從與其他病友的交流中學(xué)習(xí)對(duì)抗疾病的方法，從而促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員加強(qiáng)自我管理，形成健康的生活方式，提高患者生活質(zhì)量?？偠灾?，GBIGT能提高老年COPD患者的治療依從性和心理健康管理能力，今后可將GBIGT應(yīng)用于更多的慢病群體中。

4 小結(jié)

本研究建立的團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)模式可以緩解老年COPD患者的焦慮癥狀、抑郁癥狀，提升其自我效能感，改善其生活質(zhì)量。隨著疾病譜及死亡模式的轉(zhuǎn)變，慢性病成為我國(guó)主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量[27]。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)團(tuán)體認(rèn)知行為療法的研究逐漸由關(guān)注層面轉(zhuǎn)向?yàn)楦深A(yù)層面，研究對(duì)象以高血壓、血液病患者較多，未來(lái)可嘗試開(kāi)展其在其他慢病患者中的應(yīng)用。GBIGT通過(guò)加強(qiáng)患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解和心理輔導(dǎo)，提高了老年慢性病患者自我效能、健康管理能力及生活質(zhì)量。老年專(zhuān)科護(hù)士是目前研究熱點(diǎn)和未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)，建議護(hù)理管理者注重老年專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)，將心理護(hù)理能力納入核心能力考核，關(guān)注護(hù)理的全過(guò)程。