楊春燕　吳澤勇　王綏江　嚴朝曉　黃海華　陳秀鳳　王璐

[摘要]目的：探討厚中厚皮片游離移植治療下肢慢性潰瘍創(chuàng)面的臨床效果。方法：2016年1月-2018年12月，收治20例下肢慢性潰瘍創(chuàng)面患者，切除肉芽創(chuàng)面基底纖維板層后，進行厚中厚皮片游離移植修復(fù)手術(shù)。結(jié)果：17例患者皮片完全成活，2例患者皮片出現(xiàn)少量水皰，1例患者皮片出現(xiàn)局部感染、壞死。術(shù)后隨訪6～12個月，下肢外觀及功能恢復(fù)良好。結(jié)論：去除肉芽創(chuàng)面基底纖維板層，應(yīng)用厚中厚皮片游離移植修復(fù)下肢慢性潰瘍創(chuàng)面，可獲得良好臨床效果。

[關(guān)鍵詞]慢性潰瘍創(chuàng)面;皮片移植;厚中厚皮片;創(chuàng)面修復(fù);清創(chuàng)

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）02-0020-03

Abstract： Objective? To explore the effectiveness of thick split thickness skin free graft in the treatment of chronic ulcer wounds of lower extremities. Methods? From January 2016 to December 2018， 20 patients with chronic ulcer of lower extremities were treated.After removing the basilar fibrous tissue of the granulation wound， the thick split thickness skin graft were used to repair the wounds. Results? 17 cases of skin grafts survived completely， 2 cases of skin grafts showed a small amount of blisters， and one case of skin grafts showed local infection and necrosis. The follow-up period ranged from 6 months to 12 months， and the appearance and function of lower extremities recovered well. Conclusion? After removing the basilar fibrous tissue of granulation wound， thick split thickness skin free graft has a good clinical effect in repairing chronic ulcer wound of lower extremity.

Key words： chronic ulcer wound; skin graft; thick split thickness skin graft; wound repair; debridement

下肢慢性潰瘍創(chuàng)面是指下肢皮膚因各種因素導致局部損傷后長期無法愈合形成的創(chuàng)面。下肢慢性潰瘍創(chuàng)面中老年人多見，創(chuàng)面長期難以愈合，或者愈合后反復(fù)發(fā)作，嚴重損害下肢外觀及功能，反復(fù)感染可能導致癌變甚至截肢，嚴重者危及生命，對患者身心健康造成很大影響，且患者醫(yī)療花費巨大，對社會經(jīng)濟造成負擔[1-3]。臨床醫(yī)師一直對修復(fù)下肢慢性潰瘍創(chuàng)面的各種方法進行探索。筆者科室2016年1月-2018年12月共收治下肢慢性潰瘍創(chuàng)面患者20例，使用厚中厚皮片游離移植修復(fù)創(chuàng)面，獲得良好療效。

1? 臨床資料

本研究納入病例20例，男性11例，女性9例;年齡45～85歲，平均年齡64歲;病程平均9個月，平均住院時間30d;其中外傷導致6例，糖尿病合并感染9例，下肢靜脈曲張5例;下肢慢性潰瘍創(chuàng)面大小3cm×4.5cm～15cm×20cm，創(chuàng)面形狀均不規(guī)則，深淺不一，創(chuàng)面累及皮下組織未達肌層者13例，累及肌肉組織者7例，均未累及關(guān)節(jié)面及骨組織。

2? 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 全身準備：所有患者均完善三大常規(guī)、心電圖、肝腎功能、血糖、凝血功能等基礎(chǔ)檢查。有基礎(chǔ)疾病如糖尿病者，予糖尿病飲食、監(jiān)測血糖、使用胰島素控制血糖。糾正水、電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥以及貧血等癥狀，有效控制影響患者創(chuàng)面愈合的各種基礎(chǔ)疾病。

2.1.2 創(chuàng)面準備：創(chuàng)面取分泌物行細菌培養(yǎng)及藥敏檢查;術(shù)前創(chuàng)面換藥清除創(chuàng)面壞死組織、膿性分泌物、刮除老化肉芽，培養(yǎng)新鮮肉芽組織;若創(chuàng)面感染嚴重，壞死組織多，必要時一期行清創(chuàng)及負壓封閉引流手術(shù)，二期再行厚中厚皮片移植手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。

2.2 術(shù)中操作：全身麻醉后，平臥位，常規(guī)消毒下肢及供皮區(qū)，鋪巾。清創(chuàng)：沿創(chuàng)緣旁開0.3cm處切除瘢痕化及壞死、老化組織，清除膿性分泌物，刮除肉芽組織，切除基底纖維板，僅保留薄層纖維板深層，盡量保護神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)，避免骨以及肌腱外露，雙極電凝徹底止血。予碘伏、3%過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)面3遍，拭干。取皮：取紗布按創(chuàng)面形狀大小裁剪布樣，若創(chuàng)面面積較小，則按布樣在同側(cè)下腹部切取皮膚，修剪脂肪至厚中厚皮片，供區(qū)直接拉攏縫合;若創(chuàng)面面積較大，腹部供區(qū)不能直接閉合者，則用滾軸取皮刀在同側(cè)大腿切取相應(yīng)大小厚中厚皮片，供區(qū)油紗覆蓋，加壓包扎。植皮：取皮完成后，根據(jù)“全面照顧、個別裁剪、張力適中、固定牢靠”的植皮原則，將皮片移植到下肢創(chuàng)面，長絲線縫合，油紗覆蓋，打包堆固定，若受區(qū)涉及關(guān)節(jié)則使用石膏外固定于抗攣縮位。

2.3 術(shù)后處理：術(shù)后5～7d打開包堆換藥，2周拆線。術(shù)后予彈性繃帶壓迫抑制瘢痕生長。

3? 結(jié)果

20例患者均未出現(xiàn)死亡及嚴重的全身性并發(fā)癥，未出現(xiàn)需要截肢患者。17例患者皮片全部成活，未出現(xiàn)壞死、水皰、皮下出血等;2例皮片少量散在分布水皰;1例糖尿病患者血糖控制不佳，術(shù)后皮片出現(xiàn)局部感染、壞死，通過控制血糖，加強換藥，1周后順利愈合，遺留小片瘢痕。術(shù)后隨訪6～12個月，患者皮片質(zhì)地柔軟，瘢痕增生不明顯，下肢活動功能正常。

4? 典型病例

某男，68歲，因“左側(cè)小腿腫脹，伴發(fā)熱27d”入院，入院前已在外院行清創(chuàng)負壓吸引術(shù)，既往有糖尿病病史11年，查體：左側(cè)小腿下1/3段和踝部前外側(cè)、足背近1/2份可見一不規(guī)則創(chuàng)面，深達深筋膜，有散在淡紅色肉芽生長，間有較多灰白色變性筋膜組織，未見有肌腱外露，創(chuàng)面呈縱向，大小約為15cm×12cm。診斷：1.左小腿、足背皮膚軟組織感染;2.2型糖尿病。入院后一期行清創(chuàng)、肉芽培養(yǎng)，1個月后二期清創(chuàng)，肉芽纖維板層切除，厚中厚皮片游離移植修復(fù)術(shù)，術(shù)后7d打開包堆，見皮片成活良好，術(shù)后2個月見皮片紅潤、質(zhì)地柔軟。見圖1。

5? 討論

慢性潰瘍創(chuàng)面是臨床常見病，具有難愈合，易復(fù)發(fā)的特點，是臨床上的一大難題。研究表明下肢是慢性潰瘍創(chuàng)面最為多發(fā)的部位[4]，有學者統(tǒng)計了國內(nèi)17家醫(yī)院的慢性難愈創(chuàng)面患者共2 513例，發(fā)現(xiàn)50歲以上患者占比63.6%，下肢慢性創(chuàng)面占全身各部位慢性創(chuàng)面比例達68.1%[1]。下肢慢性潰瘍創(chuàng)面既與外源性又與內(nèi)源性因素相關(guān)，外源性因素如：外傷、放射治療、細菌真菌感染、手術(shù)、藥物性因素等，內(nèi)源性因素如：糖尿病、下肢靜脈曲張、下肢動脈硬化、結(jié)締組織病、惡性潰瘍等[5]。有研究認為下肢靜脈性潰瘍占下肢慢性創(chuàng)面的80%[6];隨著我國人口老齡化，糖尿病患者數(shù)量逐年上升，糖尿病已成為下肢慢性潰瘍創(chuàng)面的重要原因[1]。

下肢慢性潰瘍創(chuàng)面尚無統(tǒng)一的治療方法，應(yīng)強調(diào)綜合治療：病因治療、創(chuàng)面處理、手術(shù)治療等相結(jié)合[6-7]。皮瓣手術(shù)修復(fù)效果良好，但皮瓣成活對患者的創(chuàng)面及全身條件要求較高，對皮瓣供區(qū)傷害大。本組患者多為老年人，不能耐受長時間手術(shù)，且多位患者合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病，下肢創(chuàng)面血供較差及抗感染能力低，皮瓣移植存在較大壞死風險，選擇應(yīng)用皮片移植修復(fù)創(chuàng)面。中厚皮片移植是修復(fù)下肢潰瘍創(chuàng)面的安全有效方法，特別是在靜脈性潰瘍中[8]。厚中厚皮片包含真皮乳頭層及網(wǎng)狀層組織，接近全部真皮層，富含有真皮內(nèi)彈性纖維、腺體、毛細血管等結(jié)構(gòu)，成活后具有一定彈性，耐磨壓，色澤質(zhì)地較好，后期攣縮輕微，功能及外形恢復(fù)滿意。

新鮮創(chuàng)面是皮片移植成功的基礎(chǔ)，慢性創(chuàng)面患者常存在嚴重感染[4]、組織壞死等，筆者對該類患者常一期清創(chuàng)后行負壓封閉引流術(shù)，二期行皮片移植手術(shù)。負壓封閉裝置已在臨床上廣泛應(yīng)用，其可以給創(chuàng)面提供一個密閉、清潔、濕潤、微缺氧的環(huán)境，促進肉芽組織的生長;可及時吸走創(chuàng)面分泌物，減輕炎癥反應(yīng);可以為皮片移植提供良好創(chuàng)面條件[9-10]。同時可以縮短患者治療周期，避免患者長期常規(guī)換藥的痛苦，減輕患者經(jīng)濟負擔[11]。

慢性創(chuàng)面由于病程長，基底部通常已經(jīng)形成較厚的纖維板，纖維組織可導致創(chuàng)面攣縮。臨床上常規(guī)皮片移植時，多會刮除肉芽組織后保留纖維板，直接將皮片移植于纖維板上[12-13]。此種方法術(shù)后纖維板會出現(xiàn)進一步攣縮。有學者切除肉芽創(chuàng)面基底纖維板后，再行皮片移植，松解攣縮，可減少瘢痕，取得良好效果[14-15]。宋國棟等[16]在豬上模擬Ⅲ度燒傷創(chuàng)面，傷后30d，實驗組切除肉芽組織及纖維板，對照組保留纖維板，兩組使用相同方法皮片移植修復(fù)創(chuàng)面;對其進行60d的觀察，發(fā)現(xiàn)實驗組皮片的攣縮程度較小，色澤及紋理接近正常皮膚，質(zhì)地較柔軟，移動度較好;對照組觸之較硬，移動度不佳。該研究發(fā)現(xiàn)切除纖維板后，皮片直接移植于皮下組織層，創(chuàng)面血運良好，其真皮內(nèi)血運及纖維結(jié)締組織排列恢復(fù)快，皮膚細胞增殖指數(shù)高;而保留的纖維板血運較差，皮片恢復(fù)較慢[16]。本組病例手術(shù)中把下肢慢性潰瘍創(chuàng)面的肉芽組織以及基底纖維板均切除，充分松解攣縮，創(chuàng)造一個血供良好新鮮基底，利于移植皮片的血運恢復(fù)，提高了皮片成活率，減輕皮片的攣縮畸形及色素沉著。

術(shù)中體會：①手術(shù)時機選擇：改善全身狀況，積極換藥處理創(chuàng)面，培養(yǎng)肉芽組織，待其呈鮮紅色、顆粒細膩、觸之易出血的新鮮肉芽組織狀態(tài)時為良好的手術(shù)時機，不宜在創(chuàng)面感染時施行修復(fù)手術(shù)，易導致皮片移植失敗;②術(shù)中刮除肉芽組織，切除創(chuàng)面周圍瘢痕，切除基底纖維板，與皮下組織間僅保留一薄層纖維板作為皮片移植床，不但不會增加皮片壞死幾率，反而皮片成活后，質(zhì)地良好，瘢痕攣縮不明顯;③術(shù)中仔細止血，基底應(yīng)盡量平整，避免凹凸不平，縫合時應(yīng)使皮片與創(chuàng)面邊緣貼合、固定即可，不進行密集過度縫合，打包堆時壓力適中、固定牢靠，跨關(guān)節(jié)創(chuàng)面應(yīng)術(shù)后應(yīng)用石膏外固定于抗攣縮位，避免皮片移動;④面積較大的創(chuàng)面，難以從供區(qū)取得整張皮片，可將數(shù)張皮片拼接為大張皮片移植;⑤術(shù)后5～7d可打開包堆換藥，換藥觀察皮片存活情況，是否存在感染、皮下積血等影響皮片存活的情況;⑥術(shù)后3周視皮片情況，加強功能鍛煉，減少瘢痕攣縮。

綜上，在去除肉芽創(chuàng)面纖維板層的情況下，應(yīng)用厚中厚皮片移植修復(fù)下肢慢性潰瘍創(chuàng)面，可取得功能及外觀上的滿意效果，是下肢慢性潰瘍創(chuàng)面的較好的選擇，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1]Jiang Y，Huang S，F(xiàn)u X，et al.Epidemiology of chronic cutaneous wounds in China[J].Wound Repair Regen，2011，19（2）：181-188.

[2]Nussbaum SR，Carter MJ，F(xiàn)ife CE，et al.An economic evaluation of the impact， cost， and medicare policy implications of chronic nonhealing wounds[J].Value Health，2017，21（1）：27-32.

[3]Heyer K，Herberger K，Protz K，et al Epidemiology of chronic wounds in Germany： Analysis of statutory health insurance data[J].Wound Repair Regen，2016，24（2）：434-442.

[4]譚楊，李鳳，成瓊輝，等.慢性皮膚潰瘍172例臨床表現(xiàn)及難愈原因分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（5）：288-290.

[5]亓發(fā)芝.慢性難治性潰瘍的治療[J].中國美容醫(yī)學，2018，27（2）：1-4.

[6]Raj Mani，Divid J.Margolis，Vijay Shukla，et al.優(yōu)化下肢慢性創(chuàng)面愈合中的技術(shù)應(yīng)用：共識文件（譯文）[J].感染、炎癥、修復(fù)，2017，18（2）：67-83.

[7]Singer AJ，Tassiopoulos A，Kirsner RS，et al.Evaluation and management of lower-extremity ulcers[J].N Engl J Med，2017，377?（16）：1559-1567.

[8]Serra R，Rizzuto A，Rossi A，et al.Skin grafting for the treatment of chronic leg ulcers-a systematic review in evidence-based medicine[J].Int Wound J，2017，14（1）：149-157.

[9]Schwartz JA，Goss SG，F(xiàn)acchin F，et al.Single-use negative pressure wound therapy for the treatment of chronic lower leg wounds[J].J Wound Care，2015，24 Suppl 2：S4-9.

[10]楊曉敏，何永靜，朱禮昆，等.負壓封閉引流技術(shù)在感染創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學，2016，25（8）：14-17.

[11]韓雷，任少強，楊靜，等.負壓封閉引流在難愈性創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用研究[J].中國美容醫(yī)學，2017，26（5）：7-10.

[12]查選平，黃華榮，陳秀明，等.全厚皮片移植技術(shù)修復(fù)單純性大隱靜脈曲張性巨大慢性潰瘍[J].中國臨床醫(yī)學，2018，25（2）：249-251.

[13]秦國強，丁明華.多種方法聯(lián)合治療壓瘡?fù)砥谌庋縿?chuàng)面臨床體會[J].中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，2019，31（4）：257-260.

[14]施越冬，袁馨，楊燕文，等.下肢難治性潰瘍的新技術(shù)治療[J].中國美容醫(yī)學，2018，27（2）：11-14.

[15]連倩，張景波，王繼華，等.下肢慢性潰瘍治療模式的探討[J].皮膚病與性病，2019，41（2）：263-265.

[16]宋國棟，張磊，賈軍，等.Ⅲ度燒傷后肉芽切除斷層皮下組織創(chuàng)面自體皮移植對創(chuàng)面愈合的影響[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2004，18（6）：449-453.

[收稿日期]2019-10-16

本文引用格式：楊春燕，吳澤勇，王綏江，等.厚中厚皮片游離移植修復(fù)下肢慢性潰瘍創(chuàng)面[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（2）：20-22.