衛(wèi)洪波，雷普潤

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院胃腸外科,廣東 廣州 510630)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer, CRC)是世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤之一。其治療措施仍是以基于外科為主的綜合治療。在過去的30年間，全直腸系膜切除(total mesorectal excision, TME)手術(shù)方式已成為中低位直腸癌手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，顯著地提高了病人的總體預(yù)后和生存時(shí)間。中低位直腸癌病人，由于病灶部位與膀胱、生殖器官毗鄰，盆腔自主神經(jīng)交互分布于其中，盆腔自主神經(jīng)容易在手術(shù)操作過程中受到損傷。盆腔自主神經(jīng)損傷的主要臨床表現(xiàn)為術(shù)后排尿功能障礙及術(shù)后性功能障礙，發(fā)生率分別高達(dá)46%和62.5%[1-2]。

腹腔鏡在直腸癌手術(shù)治療的作用已得到廣泛認(rèn)同。憑借腹腔鏡的放大倍數(shù)，不僅為狹窄的盆腔手術(shù)提供了良好的視野，也為保護(hù)盆腔自主神經(jīng)提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。根據(jù)盆腔自主神經(jīng)其解剖特點(diǎn)(圖1[3])，保留神經(jīng)的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后方間隙和側(cè)方間隙具體手術(shù)入路已基本得到國際共識(shí)，然而直腸前方的手術(shù)平面仍存在爭議。

一、保留Denonvilliers筋膜的理論依據(jù)

(一)保留Denonvilliers筋膜的解剖學(xué)基礎(chǔ)

直腸癌手術(shù)的“神圣平面”(Holy Plane)是中低位直腸癌手術(shù)的理想解剖層面，主要指盆筋膜臟、壁兩層之間無血管分布的疏松結(jié)締組織間隙[4]。而盆腔自主神經(jīng)分支的上腹下叢和腹下神經(jīng)，走行于盆筋膜壁層深面。為了保護(hù)該部分盆腔自主神經(jīng)，術(shù)者必須沿“神圣平面”進(jìn)行直腸后間隙的游離操作。而下腹下叢由腹下神經(jīng)下行分支接受骶交感干節(jié)后纖維和S2～S4副交感節(jié)前纖維共同構(gòu)成，經(jīng)直腸側(cè)方穿過側(cè)韌帶行向前下，在Denonvilliers筋膜外側(cè)部與泌尿生殖系統(tǒng)的血管構(gòu)成神經(jīng)血管束(neurovascular bundle，NVB)， 于前列腺和精囊腺的后外側(cè)發(fā)出分支支配精囊腺和前列腺[5]。由于該部分神經(jīng)分支纖細(xì)而難以辨認(rèn)，手術(shù)中的錯(cuò)誤層面進(jìn)入容易導(dǎo)致該部分盆腔自主神經(jīng)損傷，且由于此處神經(jīng)屬終末神經(jīng)，若損傷將使上游自主神經(jīng)保護(hù)的意義悉數(shù)抹殺。

結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和既往研究的結(jié)論，筆者認(rèn)為Denonvilliers筋膜后方層面進(jìn)行手術(shù)，存在以下解剖學(xué)理論依據(jù)：①Denonvilliers 筋膜是盆筋膜在直腸前方的存在形式；是泌尿生殖器官與直腸之間的重要分隔屏障；起于腹膜返折、止于會(huì)陰體，兩側(cè)逐漸與盆筋膜壁層融合[6]；解剖學(xué)上包括了碎片化筋膜、單層筋膜以及多層筋膜等多種解剖特點(diǎn)。②從嚴(yán)格意義上說Denonvilliers筋膜不在TME的范疇；因?yàn)閺慕M織胚胎發(fā)育過程來看，Denonvilliers筋膜不屬于泌尿生殖系統(tǒng)，或直腸固有筋膜[7-8]。③Denonvilliers 筋膜可以將直腸與泌尿生殖器官之間的間隙分為前列腺/泌尿生殖后間隙和直腸前間隙，后者與直腸后間隙相延續(xù)貫通，該間隙的解剖分離同樣簡單易行，是較為理想的TME 外科平面。④下腹下叢傳出支呈扇形分支走行于Denonvilliers 筋膜側(cè)前方，該部位神經(jīng)分支纖細(xì)分散而非束狀，故通常纖細(xì)難辨。

綜上所述，直腸癌術(shù)中保留Denonvilliers 筋膜對(duì)于術(shù)后功能的保證具有重大意義。

(二)胚胎學(xué)形成分析保留Denonvilliers筋膜的必要性

Denonvilliers筋膜的胚胎起源目前主要有以下3種假說[7]。①腹膜遺跡或融合筋膜假說：由于組織學(xué)染色并未發(fā)現(xiàn)Denonvilliers筋膜組織，并未觀察到間皮細(xì)胞，因此并未得到支持；②移行筋膜假說：由于組織胚胎發(fā)育過程中，該區(qū)域內(nèi)臟器官未發(fā)生明確的移行，因此也尚未被學(xué)界接受；③張力誘導(dǎo)形成假說：胚胎發(fā)育期間，在陰道/精囊腺、前列腺與直腸及其系膜的發(fā)育和壓力推擠作用下，兩者間的結(jié)締組織誘導(dǎo)形成Denonvilliers筋膜，見圖2[5]、圖3[7]。該學(xué)說目前被國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者所接受。該假說還發(fā)現(xiàn)了神經(jīng)和Denonvilliers筋膜的密切關(guān)系， Denonvilliers筋膜從胚胎8 周開始逐漸形成；而其側(cè)前方為由外上向內(nèi)下走行的神經(jīng)血管束(NVB)，NVB分出分支支配或供應(yīng)精囊腺和前列腺。該血管神經(jīng)束末端分支穿行于筋膜間，且與Denonvilliers筋膜關(guān)系密切，切除該筋膜極有可能損傷下腹下叢穿出支，進(jìn)而影響病人術(shù)后排尿和性功能。

張力誘導(dǎo)性筋膜假說證明了Denonvilliers筋膜并不屬于直腸固有筋膜，不應(yīng)被納入TME的手術(shù)切除范圍內(nèi)；并且還指出了盆腔神經(jīng)發(fā)育和Denonvilliers筋膜的密切關(guān)系。

(三)保留Denonvilliers筋膜的臨床依據(jù)

神經(jīng)電刺激儀使用電信號(hào)刺激神經(jīng)，通過觀察其支配器官的相應(yīng)反射，因此我們對(duì)盆腔自主神經(jīng)進(jìn)行術(shù)中檢測，記錄膀胱水柱波動(dòng)從而對(duì)膀胱收縮功能觀察，以達(dá)到監(jiān)測神經(jīng)的目的[9]。筆者的前期研究納入病人分為研究組(保留Denonvilliers筋膜)和對(duì)照組(切除Denonvilliers筋膜)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，刺激雙側(cè)盆叢神經(jīng)，兩組病人膀胱水柱均出現(xiàn)升高，且無明顯差異；在完成直腸前方間隙手術(shù)后，研究組刺激未被切除的Denonvilliers筋膜，對(duì)照組刺激已無Denonvilliers筋膜覆蓋的前列腺及精囊腺表面，兩者相比，研究組水柱升高更加明顯；隨后刺激對(duì)照組已切除的Denonvilliers筋膜表面，膀胱水柱依舊無變化[10]。這也充分印證了Denonvilliers筋膜與盆腔自主神經(jīng)的密切關(guān)系。將切除的Denonvilliers 筋膜進(jìn)行染色后，發(fā)現(xiàn)筋膜內(nèi)存在較多S-100染色陽性的細(xì)小神經(jīng)纖維，并且筋膜內(nèi)含有較多神經(jīng)元型一氧化氮合酶(nNOS)陽性的神經(jīng)纖維(圖4)。

為探求Denonvilliers 筋膜保留與否對(duì)病人遠(yuǎn)期排尿和性功能的影響，筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)于診斷為T1～T2N0M0期中低位直腸癌病人進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療，隨機(jī)分為研究組(保留Denonvilliers 筋膜組)和對(duì)照組(切除Denonvilliers 筋膜組)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)44.7%的對(duì)照組病人術(shù)后1周膀胱逼尿肌收縮力明顯下降，而研究組僅為24.4%； 而國際前列腺癥狀評(píng)分問卷(international prognostic scoring system,IPSS)研究組病人顯著低于對(duì)照組；研究組病人勃起功能評(píng)分(IIEF)和射精功能也均優(yōu)于對(duì)照組[10]。筆者目前正在進(jìn)行的多中心RCT 研究(ClinicalTrial.gov ID: NCT02435758)中期結(jié)果也初步驗(yàn)證了這一結(jié)論。

(四)保留Denonvilliers 筋膜直腸癌根治術(shù)的安全性分析

從前文中解剖學(xué)和組織胚胎學(xué)角度分析，Denonvilliers 筋膜并非直腸固有筋膜的層次范圍，因此嚴(yán)格意義上說，該筋膜并不是TME應(yīng)切除的范疇[7-8]。前文所述的臨床研究中，切除與保留Denonvilliers筋膜兩組病人術(shù)后1年和3年的腫瘤局部復(fù)發(fā)率和生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。筆者正在開展的多中心、大樣本的前瞻性RCT研究會(huì)進(jìn)一步證實(shí)保留Denonvilliers筋膜的安全性。

二、如何在直腸癌根治術(shù)中保留Denonvilliers筋膜

如前文所述，Denonvilliers 筋膜覆蓋在精囊腺和前列腺被膜表面，筆者將Denonvilliers 筋膜與其前方前列腺以及精囊腺間隙命名為前列腺后間隙，筋膜后方與直腸固有筋膜之間的間隙稱之為直腸前間隙，見圖5。筆者認(rèn)為理想的TME走行間隙應(yīng)位于直腸前間隙，以達(dá)到保留Denonvilliers 筋膜的目的；此得到了國內(nèi)外廣大學(xué)者的支持[3-4]。

為了達(dá)到保留筋膜目的，在手術(shù)中必須緊貼Denonvilliers 筋膜后方進(jìn)行游離，意即沿直腸前間隙向下游離(圖5)。在分離過程中如果太過靠后，容易損傷直腸固有筋膜，造成環(huán)周切緣評(píng)級(jí)的下降，影響手術(shù)根治效果。但是若過于靠前方則會(huì)導(dǎo)致Denonvilliers 筋膜的損傷，影響病人術(shù)后功能的恢復(fù)。同時(shí)在分離側(cè)前方過程中，若傷及血管神經(jīng)束，不但造成副交感神經(jīng)的損傷，還會(huì)導(dǎo)致手術(shù)層面的模糊[10-11]。在臨床實(shí)踐手術(shù)過程中，大多數(shù)學(xué)者無法精準(zhǔn)地解剖辨別Denonvilliers 筋膜。因此，如何建立標(biāo)準(zhǔn)且可行的保留Denonvilliers 筋膜直腸癌根治術(shù)式，具有非常重要的臨床意義。

目前國內(nèi)外較多中心采用了Heald等[12]改良的Denonvilliers筋膜“U”形切除方法，即在腹膜返折以上1 cm處切開腹膜返折進(jìn)入Denonvilliers筋膜前方，然后在其前方較為疏松的間隙游離，至中部向后切開Denonvilliers筋膜。雖然該方法能夠保留筋膜的側(cè)方結(jié)構(gòu)以避免NVB損傷，然而由于切開了Denonvilliers筋膜，依舊會(huì)導(dǎo)致前方的交通盆腔自主神經(jīng)的損傷，而且“U”形切除筋膜操作復(fù)雜，需要術(shù)者較高的手術(shù)技巧和相對(duì)較長的學(xué)習(xí)曲線。Heald教授曾與筆者就該術(shù)式進(jìn)行溝通，他認(rèn)為在當(dāng)時(shí)的手術(shù)條件下，Denonvilliers筋膜后方術(shù)中似乎并無類似的疏松間隙層面，同時(shí)由于開腹手術(shù)中直腸前方存在視野盲區(qū)， Denonvilliers 筋膜前方進(jìn)行切開相對(duì)更為容易，因此將其連同直腸一起切除，但是立于微創(chuàng)外科進(jìn)展飛速的時(shí)代，有必要對(duì)既往手術(shù)的理念認(rèn)知進(jìn)一步更新。

筆者團(tuán)隊(duì)通過反復(fù)臨床實(shí)踐找尋定位和解剖學(xué)理論的支持，首次發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下Denonvilliers 筋膜的術(shù)中手術(shù)標(biāo)識(shí)，即其頂部位于膀胱直腸陷凹(或直腸子宮陷凹)腹膜返折最低處。不同病人具有各異的形態(tài)表現(xiàn)，呈白色增厚條/線，較粗我們稱為條(圖6A)，而細(xì)者則為線(圖6B)[13]。

Denonvilliers 筋膜的頂部呈現(xiàn)白色增厚條線狀，即是術(shù)中辨別發(fā)現(xiàn)其最好的標(biāo)記。筆者研究發(fā)現(xiàn)，如果在該白線前上方切開腹膜反折，則進(jìn)入Denonvilliers 筋膜的前方(圖7)[13]。

分別從Denonvilliers 筋膜前后方游離，可以發(fā)現(xiàn)這兩個(gè)間隙均為較為疏松的結(jié)締組織(圖8、圖9)，而前方間隙相對(duì)更容易進(jìn)入，也解釋了前文Heald等提出的從Denonvilliers 筋膜前方進(jìn)行手術(shù)的原因：受當(dāng)時(shí)的手術(shù)器材條件和開腹手術(shù)視野的限制，沿Denonvilliers 筋膜前方的前列腺后間隙容易造成間隙“貫通”的誤解。在目前腹腔鏡器械高清視野和超聲刀等輔助下，Denonvilliers 筋膜后方的直腸前間隙也被證明是可行的手術(shù)間隙，是較為理想的手術(shù)層面。分別游離該白線的前后方，可以解剖出菲薄的Denonvilliers 筋膜(圖10)[13]。

因此，位于男性膀胱直腸陷凹(或女性的直腸子宮陷凹)腹膜返折最低處的增厚條或者線，是辨認(rèn)Denonvilliers筋膜的主要標(biāo)志，被認(rèn)為是保留Denonvilliers筋膜的手術(shù)標(biāo)記線。在該條/線后方進(jìn)行操作，游離直腸前間隙，可以進(jìn)入Denonvilliers筋膜的后方并且完整地保留Denonvilliers筋膜。然而當(dāng)腫瘤位于直腸前壁或腫瘤已侵犯直腸前系膜時(shí)，為了避免腫瘤殘余，不應(yīng)繼續(xù)保留Denonvilliers 筋膜。

三、展望

根據(jù)以上資料，筆者認(rèn)為：Denonvilliers 筋膜是獨(dú)立的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，其周圍具有豐富的神經(jīng)叢，一旦切除該筋膜易造成排尿和性功能障礙，因此不應(yīng)在直腸癌根治術(shù)中進(jìn)行一并切除。該筋膜的后方存在較為稀疏的結(jié)締組織間隙，該間隙與直腸后間隙相貫通，沿此間隙進(jìn)行手術(shù)更符合TME的手術(shù)原則。然而對(duì)于直腸前壁腫瘤病人，或腫瘤已侵直腸前方系膜時(shí)，Denonvilliers 筋膜應(yīng)一并切除以保證手術(shù)的根治性。