徐冉，楊年釗，趙海遠，李陽，趙軍，張義勝

近些年來，食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG)的發(fā)病率在全球各個地區(qū)均有所升高,然而隨著科學技術(shù)的進步，死亡率卻未能下降，預(yù)后較胃下部腫瘤更差，因此引起學者的廣泛關(guān)注[1-3]。由于特殊的解剖部位，外科治療分別由胸外科及普外科醫(yī)師共同完成，其手術(shù)入路、手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃范圍一直存在爭議[4-5]。手術(shù)路徑與腫瘤位置及大小關(guān)系密切，目前，AEG普遍采用Siewert分型[6]。對于Siewert Ⅰ型及Siewert Ⅲ型，爭議較少，但Siewert Ⅱ型AEG的手術(shù)方式、食管切除范圍、淋巴結(jié)清掃范圍，至今仍存爭議[5,7]。爭論的焦點是Siewert Ⅱ型AEG的手術(shù)根治性及術(shù)后生存質(zhì)量,其中No.5、No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率對手術(shù)方式的選擇起重要作用。本文統(tǒng)計Siewert Ⅱ型AEG的No.5、No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，分析相關(guān)危險因素，探尋No.5、No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對3年生存率的影響，為臨床Siewert Ⅱ型AEG的手術(shù)方式提供參考。

資料與方法

一、納入標準

收集我院2013年1月至2016年3月SiewertⅡ型AEG病人資料，其中符合納入標準的病例142例，納入標準：①手術(shù)方式：經(jīng)腹食管裂孔路徑，完成全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃(均達到胃癌D2根治標準)；②術(shù)后病理：腺癌，腫瘤中心位于齒狀線上1 cm，齒狀線下2 cm[6]；③術(shù)前未接受放化療治療；④術(shù)前無遠處轉(zhuǎn)移；⑤術(shù)后病理具有有效的胃周1～6組淋巴結(jié)記錄；⑥術(shù)后淋巴結(jié)數(shù)目大于16枚；⑦術(shù)后病理No.5組或No.6組淋巴結(jié)有明確記錄；⑧隨訪資料記錄完整。

二、一般資料

采用美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)/國際抗癌聯(lián)盟(UICC)第8版AEG的TNM分期方案[8]。病人基線資料如下，共142例納入研究，男性117例，女性25例，年齡為(66.0±7.8)歲。腫瘤最大直徑(d)≤3 cm 26例，3 cm5 cm 55例。腫瘤T分期：T1～236例，T3～4106例；腫瘤N分期：N0～150例，N2～392例。TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期32例，Ⅲ期58例，Ⅳ期40例。No.5組淋巴結(jié)陽性8例，No.5組淋巴結(jié)陰性66例，術(shù)后病理有68例No.5組未見淋巴結(jié)；No.6組淋巴結(jié)陽性11例，No.6組淋巴結(jié)陰性121例，術(shù)后病理有10例No.6組未見淋巴結(jié)。其中病理神經(jīng)侵犯為95例，未侵犯39例；脈管侵犯為67例，未侵犯67例(術(shù)后142例病理其中有8例未標注神經(jīng)、脈管侵犯與否)。腫瘤中心位于賁門右17例，賁門左125例。

三、研究方法

收集胃周各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)/切除淋巴結(jié)例數(shù))，分析No.5、No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險因素，統(tǒng)計分析No.5、No.6組淋巴結(jié)陽性及陰性組3年生存率情況。應(yīng)用IBM SPSS(20.0版)統(tǒng)計學軟件進行分析，均數(shù)采用t檢驗，率采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。用Kaplan-M法進行生存分析，計算生存率，比較采用Log-rank檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、淋巴結(jié)檢出情況

本組SiewertⅡ型AEG病例142 例，淋巴結(jié)檢出情況：No.1組(9.84±5.35)枚，No.2組(4.32±2.36)枚，No.3組(8.54±5.23)枚，No.4組(5.01±3.87)枚，No.5組(1.35±1.98)枚，No.6組(3.63±2.83)枚。手術(shù)標本共檢出淋巴結(jié)4 544枚，每例(33.37±12.54)枚。

No.5組74例檢出有淋巴結(jié)，每例1～15枚不等，共清掃191枚淋巴結(jié)；其中8例No.5組存在陽性淋巴結(jié)，每例1～14枚不等，共28枚陽性淋巴結(jié)。No.6組132例檢出有淋巴結(jié)，每例1～18枚不等，共清掃516枚淋巴結(jié)；其中11例No.6組存在陽性淋巴結(jié)，每例1～5枚不等，共28枚陽性淋巴結(jié)。

二、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率

共105例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，早期AEG淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為16.67%，進展期AEG轉(zhuǎn)移率為79.23%，No.1組轉(zhuǎn)移率為61.97%(88/142),No.2組轉(zhuǎn)移率為51.45%(71/138),No.3組轉(zhuǎn)移率為58.45%(83/142),No.4組轉(zhuǎn)移率為13.74%(16/131)，No.5組轉(zhuǎn)移率為10.86%(8/74),No.6組轉(zhuǎn)移率為8.33%(11/132)。

三、No.5組及No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素

根據(jù)No.5組及No.6組淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，將幽門上區(qū)域有轉(zhuǎn)移病例分為No.5組陽性(8例)，無轉(zhuǎn)移病例分為No.5組陰性組(66例)；將幽門下區(qū)域有轉(zhuǎn)移病例分為No.6組陽性(11例)，無轉(zhuǎn)移病例分為No.6組陰性組(121例)。No.5組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險因素是：T分期、分化程度、神經(jīng)及脈管浸潤(P<0.05)，見表1。No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險因素是：T分期、分化程度、神經(jīng)及脈管浸潤(P<0.05)，見表2。

四、術(shù)后生存率

術(shù)后隨訪36個月，No.5陽性組隨訪率為100%(8/8)，No.5陰性組隨訪率為96.9%(64/66)，No.6陽性組隨訪率為100%(11/11)，No.6陰性組隨訪率為96.7%(117/121)；No.5、No.6組淋巴結(jié)陽性組與陰性組3年生存率情況、分析對比情況見表3，4組生存曲線見圖1、圖2。

表1No.5組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險因素分析

相關(guān)因素No.5陽性組(8例)No.5陰性組(66例)χ2(t)值P值性別0.0001.000 男653 女213年齡(歲)67.1±9.966.8±8.00.4480.656腫瘤最大直徑0.0440.835 ≤3 cm115 >3 cm且≤5 cm424 >5 cm327腫瘤位置0.0001.000 賁門左757 賁門右19侵犯深度0.048a T1～2024 T3～4842腫瘤分化程度5.9140.015 低分化47 中-高分化459脈管浸潤0.001a (+)824 (-)036神經(jīng)浸潤5.0710.024 (+)723 (-)137

注：No.5陰性組中有6例術(shù)后病理未標注神經(jīng)、脈管侵犯情況；除年齡外，余各項單位均為“例”；a.采用Fisher確切概率法

表2 No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險因素分析

注：No.6(-)組其中有8例術(shù)后病理未標注神經(jīng)、脈管侵犯情況; 除年齡外，余各項單位均為“例”；a.采用Fisher確切概率法

表3 No.5、No.6組淋巴結(jié)陽性組與陰性組3年生存率情況

討 論

一、淋巴結(jié)清掃在AEG中的意義

在本研究中，早期AEG病人的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為16.67%，進展期AEG的轉(zhuǎn)移率為79.23%。日本相關(guān)研究[9]表明，AEG與非食管胃結(jié)合部胃腺癌相比，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，預(yù)后差。我國也有相關(guān)研究報告[10]，AEG與胃竇腺癌相比，原發(fā)病灶大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，病理分期較晚，預(yù)后差。因此，不管是早期AEG還是進展期AEG都需要徹底清掃相應(yīng)淋巴結(jié)，來提高生存率。目前對Siewert Ⅰ及Siewert Ⅲ型AEG淋巴結(jié)分期，清掃范圍爭論較少，已有共識，Siewert Ⅰ型的淋巴結(jié)分期按照食管癌，清掃參照中下段食管癌，行徹底的縱隔淋巴結(jié)清掃+腹區(qū)淋巴結(jié)清掃(第16～20組)；Siewert Ⅲ型的淋巴結(jié)分期參照胃癌，行全胃+D2淋巴結(jié)清掃，若cT1N0且腫瘤直徑<4 cm，可行D1+淋巴結(jié)清掃[11]。

二、No.5、No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率對Siewert Ⅱ型AEG手術(shù)方式選擇的影響

對于Siewert Ⅱ型AEG，清掃范圍未明確，仍存爭議，特別是對幽門區(qū)域淋巴結(jié)清掃未做明確說明，幽門區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況在一定程度上決定手術(shù)方式的選擇[4]。Goto等[9]研究表明，Siewert Ⅱ型AEG，No.5組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2.7%，No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0，淋巴結(jié)清掃獲益小，建議采用近端胃切除，不常規(guī)清掃幽門區(qū)域淋巴結(jié)。國內(nèi)曹惠華等[12]研究表明，Siewert Ⅱ型AEG，No.5組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為1.4%,No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0.7%，轉(zhuǎn)移率低，不論腫瘤T分期及分化程度，幽門區(qū)域淋巴結(jié)清掃獲益可忽略不計，因此建議采用近端胃切除。然而日本也有學者報道[13]，Siewert Ⅱ型AEG，當腫瘤下緣距齒狀線大于5 cm，幽門區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可達20%，需徹底清掃No.5、No.6組淋巴結(jié)，行全胃切除術(shù)。我國也有學者報道類似研究[14]，Siewert Ⅱ型AEG，No.5組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為18.82%，No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為12.82%，并提出Siewert Ⅱ型AEG病例宜行全胃切除，特別是對腫瘤較大(直徑>4 cm)、T分期為3～4期的病人。Siewert Ⅱ型AEG手術(shù)方式，近端胃切除及全胃切除爭論從未停止，主要圍繞腫瘤的根治性及術(shù)后生活質(zhì)量。相比全胃切除術(shù)，近端胃切除優(yōu)勢是創(chuàng)傷小，技術(shù)要求低，術(shù)后營養(yǎng)不良、貧血風險低[15]。然而近端胃切除也有其缺點，如反流性食管炎、吻合口狹窄、吞咽困難等[12]。近端胃切除沒有作為Siewert Ⅱ型AEG的標準術(shù)式，最根本的原因可能還是在于腫瘤淋巴結(jié)是否能夠清掃徹底，近端胃切除在保留胃右動脈、靜脈及胃網(wǎng)膜右動脈、靜脈時，可能無法有效、徹底清掃No.5、No.6組淋巴結(jié)。

三、No.5、No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及危險因素

本研究中，No.5組轉(zhuǎn)移率為10.86%,No.6組轉(zhuǎn)移率為8.33 %，與No.1組的61.97%，No.2組的51.45%及No.3組的58.45%轉(zhuǎn)移率相比，明顯較低，但也不容忽視，這與部分研究結(jié)果相似[13-14]。No.5組、No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素包括：T4、低分化、神經(jīng)及脈管浸潤。腫瘤最大直徑與No.5、No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不相關(guān)(P>0.05)，與國內(nèi)多數(shù)研究[14,16]結(jié)果不一致；考慮可能與腫瘤異質(zhì)性及特殊的生物學行為有關(guān)，腫瘤沿胃壁黏膜橫向生長，而未縱向浸潤。在病理統(tǒng)計時發(fā)現(xiàn)，有多例病例癌灶浸潤最大直徑大于3 cm，而浸潤深度只為黏膜，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

四、No.5、No.6組淋巴轉(zhuǎn)移情況對生存率影響

本研究中，No.5淋巴結(jié)陽性組3年生存率為25.0%，No.5淋巴結(jié)陰性組3年生存率為57.8%,No.6淋巴結(jié)陽性組3年生存率為18.2%，No.6淋巴結(jié)陰性組3年生存率為53.8%，陽性組生存率均劣于陰性組，且兩者間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果表明，對于Siewert Ⅱ型AEG,若幽門區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良，此時應(yīng)該擴大淋巴結(jié)清掃范圍，徹底清掃幽門區(qū)域，采用全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃較為合適。

本研究有如下不足：①回顧性、單中心、小樣本研究可能存在選擇偏移；②隨訪資料只統(tǒng)計分析了3年生存率，且術(shù)后輔助治療因素未考慮，可能導(dǎo)致生存率偏差。

綜上所述，我們認為對于Siewert Ⅱ型AEG,若術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤為T4、低分化、神經(jīng)及脈管侵犯，此時幽門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，手術(shù)方式更適宜采用全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃。