蘇明明 王景 汪鑫 李嘉明 鄭朝輝 王學(xué)廉 屈延 高國棟

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）主要表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛，表現(xiàn)為觸電樣或刀割樣劇痛，疼痛大多為單側(cè)，偶見雙側(cè)先后發(fā)病者。原發(fā)性TN的病因?yàn)闃蛐∧X角（cerebellopontine angle，CPA）區(qū)責(zé)任血管壓迫三叉神經(jīng)根進(jìn)/出腦干區(qū)（root entry/exit zoon，REZ）導(dǎo)致神經(jīng)血管壓迫（neurovascular compression，NVC）綜合征[1]。動(dòng)脈或靜脈環(huán)引起的血管壓迫可能在中央和外周髓鞘過渡部位引起局灶性脫髓鞘，引起異位沖動(dòng)和接觸傳導(dǎo)，從而觸發(fā)面部疼痛發(fā)作[2]。

TN最常見的責(zé)任血管為動(dòng)脈血管，但靜脈單獨(dú)或參與壓迫的情況也經(jīng)常可以見到。顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）是目前治愈TN的最佳方式。針對動(dòng)脈壓迫型TN，建議通過置入神經(jīng)墊棉對責(zé)任動(dòng)脈進(jìn)行位移，而不是插入三叉神經(jīng)與責(zé)任血管之間，因?yàn)檫@樣可能引起神經(jīng)和墊棉的黏連或壓迫，導(dǎo)致后期復(fù)發(fā)。但對于靜脈壓迫型TN，責(zé)任血管通常附著在三叉神經(jīng)上，長度有限，且靜脈壁較薄，因此很難達(dá)到有效位移，這些解剖特征就要求在進(jìn)行靜脈型MVD時(shí)更加謹(jǐn)慎[3]。本研究通過回顧性分析空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科存在靜脈壓迫的TN患者的臨床資料，探討針對TNMVD術(shù)前影像學(xué)評估的重要性及術(shù)中處理策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入我院神經(jīng)外科自2017年12月至2018年12月收治的15例存在靜脈壓迫的TN患者為研究對象，均明確診斷并行內(nèi)科藥物保守治療后接受MVD治療，并通過術(shù)中觀察及手術(shù)視頻確認(rèn)存在靜脈壓迫。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性TN需行乙狀竇后入路MVD的患者；（2）性別不限，年齡18～80歲；（3）擇期手術(shù)患者；（4）能夠與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行良好溝通交流的患者；（5）知情同意，依從性好的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性TN患者；（2）MVD術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)行再次MVD的TN患者；（3）嚴(yán)重并發(fā)癥疾?。ㄑ合到y(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等）患者；（4）嚴(yán)重心臟疾?。ㄈ绻谛牟?、心肌梗死病史等）患者；（5）肝功能（ALT、AST）＞2倍ULN和/或腎功能（Cr）＞1.5倍ULN患者；（6）精神病或嚴(yán)重心理疾病患者；（7）女性6個(gè)月內(nèi)有育兒計(jì)劃、處于妊娠期或哺乳期的患者；（8）研究者認(rèn)為因其他原因不適合入組的患者。

二、術(shù)前評價(jià)

術(shù)前評價(jià)包括病史、累及神經(jīng)支、視覺疼痛評分（visual analogue scales，VAS）及巴羅神經(jīng)病學(xué)研究所（Barrow Neurological Institute，BNI）疼痛強(qiáng)度評分。

三、影像學(xué)評估

所有患者術(shù)前均行頭顱MRI平掃排除繼發(fā)性TN，并行三維時(shí)間飛躍成像（three dimensional time of flight，3D-TOF）及三維穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像（three dimensional fast imaging employing steady-state acquisition，3D-FIESTA）序列掃描，明確三叉神經(jīng)NVC情況。

四、手術(shù)方法

所有患者均采用全身麻醉，取側(cè)臥位，手術(shù)入路為乙狀竇后入路。術(shù)中盡量保護(hù)巖靜脈（petrosal vein，PV），全程探查三叉神經(jīng)顱內(nèi)段及其周圍結(jié)構(gòu)，仔細(xì)分離責(zé)任血管及三叉神經(jīng)，將滌綸墊片（聚對苯二甲酸乙二醇酯纖維）置于責(zé)任血管與腦干之間，盡量避免與三叉神經(jīng)的直接接觸，防止因黏連壓迫所導(dǎo)致的后期癥狀復(fù)發(fā)[4]。術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT。

五、靜脈處理

在進(jìn)入術(shù)區(qū)顯露三叉神經(jīng)過程中，所有出現(xiàn)的靜脈均應(yīng)盡量保留，包括分離蛛網(wǎng)膜時(shí)可見的橋靜脈、PV以及小腦及腦干靜脈，其中對于較為短粗的PV的處理應(yīng)更加小心，避免主動(dòng)切斷后造成不可逆的并發(fā)癥。

結(jié)果

一、患者基本資料和影像學(xué)結(jié)果

本組15例患者中男性7例，女性8例；患側(cè)：右側(cè)7例，左側(cè)8例（表1）。所有患者均通過術(shù)前3DTOF和3D-FIESTA檢查，判斷責(zé)任血管為單純靜脈型或動(dòng)脈及靜脈共同作用型，根據(jù)術(shù)中及術(shù)后視頻最終判定，單純靜脈型11例，動(dòng)脈和靜脈共同作用型4例。不同類型責(zé)任血管壓迫的術(shù)前3D-TOF、3DFIESTA及術(shù)中對比情況見圖1。其中患者7術(shù)前MRI判斷責(zé)任血管為小腦上動(dòng)脈（superior cerebellar artery，SCA），術(shù)中可見責(zé)任血管為SCA及橋腦橫靜脈（transverse pontine vein，TPV）?；颊?3術(shù)前MRI判斷責(zé)任血管為SCA，術(shù)中可見責(zé)任血管為PV。

表1 三叉神經(jīng)痛患者的基本資料

圖1 不同類型責(zé)任血管壓迫的術(shù)前3D-TOF、3D-FIESTA及術(shù)中對比資料

二、術(shù)后療效

所有患者術(shù)后疼痛癥狀均明顯改善，其中術(shù)后疼痛即刻消失12例?；颊?于術(shù)后第1天出現(xiàn)手術(shù)側(cè)顏面部持續(xù)性疼痛，但于術(shù)后第3天疼痛癥狀完全消失。患者7和患者10術(shù)后疼痛癥狀明顯減輕，并于術(shù)后2周內(nèi)疼痛癥狀完全消失。

討論

MVD是目前治療原發(fā)性TN的最佳方式[5]。MVD的手術(shù)操作完全位于CPA區(qū)，手術(shù)區(qū)域本身較為狹小，而且周圍神經(jīng)、血管及腦干關(guān)系復(fù)雜，這就給MVD的手術(shù)操作提出了很高的要求，既要解除患者的病痛，又盡量不帶來嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。多數(shù)研究表明動(dòng)脈壓迫性患者術(shù)后療效優(yōu)于靜脈壓迫性。雖然TN-MVD應(yīng)考慮靜脈性因素，但這一問題尚未得到充分的研究[2]。本研究的重點(diǎn)是靜脈致TN的術(shù)前評估和適當(dāng)?shù)氖中g(shù)處理。

明確三叉神經(jīng)與責(zé)任血管關(guān)系是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵，而影像學(xué)檢查是診斷疾病和發(fā)現(xiàn)病因的重要手段[6]。影像學(xué)檢查的首要目的是排除繼發(fā)性疾病所導(dǎo)致的相應(yīng)腦神經(jīng)癥狀；其次是發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管及其與相應(yīng)腦神經(jīng)的關(guān)系以明確NVC。3D-TOF成像原理為流入增強(qiáng)效應(yīng)，靜態(tài)組織在射頻脈沖激勵(lì)下處于飽和狀態(tài)而呈低信號，流入成像層面的血液由于未受射頻脈沖的激發(fā)而呈高信號，增加了靜態(tài)組織和血流之間的對比，從而清晰顯示腦神經(jīng)和血管，但無法顯示靜脈[7]。而3D-FIESTA是一種完全平衡穩(wěn)態(tài)的脈沖序列，通過較大的反轉(zhuǎn)角在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生高信噪比的圖像，可以突出顱內(nèi)液體與組織間的對比從而顯示腦神經(jīng)和血管，其優(yōu)點(diǎn)是可以顯示靜脈血管[8]。患者術(shù)前影像學(xué)檢查3D-TOF未見明顯血管壓迫，3D-FIESTA可見明顯血管壓迫神經(jīng)影像，提示責(zé)任血管為靜脈，術(shù)前即對術(shù)中情況有所判斷。通過影像學(xué)評估，可以了解責(zé)任血管與三叉神經(jīng)的距離及對三叉神經(jīng)的壓迫程度，并進(jìn)行分類[9-10]。

研究表明靜脈單獨(dú)或共同作為責(zé)任血管在TN中并不罕見，TN-MVD中涉及2種類型的后顱窩靜脈，即橋靜脈和腦干靜脈[11-12]。腦干靜脈有時(shí)壓迫三叉神經(jīng)根引起TN，因此在TN-MVD中，靜脈剝離是必不可少的，但可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，尤其對于術(shù)中巖上靜脈（superior petrosal vein，SPV）是否應(yīng)該犧牲仍存在爭議。在多數(shù)的報(bào)道中認(rèn)為切斷SPV是相對安全的，但仍存在小腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]。雖然有幾項(xiàng)研究對SPV的引流范圍和側(cè)支流量進(jìn)行了評估，但其實(shí)很難準(zhǔn)確評估每例患者出現(xiàn)靜脈引流障礙的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。因此，本研究在TN-MVD術(shù)中保留了SPV及其屬支。

靜脈血管作為責(zé)任血管的TN-MVD治療與動(dòng)脈型壓迫相比有其特殊性：（1）一般靜脈與神經(jīng)的黏連非常緊密，存在很多的蛛網(wǎng)膜小梁，需要耐心細(xì)致的分離；（2）靜脈的分支較多，需要謹(jǐn)慎分離；（3）與動(dòng)脈相比，靜脈壁非常薄，彈性差。因此，分離黏連相對緊密的靜脈困難性較大，極易造成靜脈血管的破裂出血；（4）有時(shí)靜脈回流甚至比動(dòng)脈更加重要，因此需盡量避免電灼。

綜上所述，在TN-MVD中，靜脈血管的解剖是很重要的，保留SPV可能有助于減少術(shù)后小腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，切開包裹在SPV的蛛網(wǎng)膜套通常有助于安全地打開三叉神經(jīng)的手術(shù)通道。進(jìn)一步的基于MRI的神經(jīng)影像學(xué)前瞻性手術(shù)研究可能在未來準(zhǔn)確闡明靜脈壓迫型TN-MVD的臨床意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突