秦壁松，胡巍，柯寶毅，吳顯培，楊思德，任天宇

(桂林市人民醫(yī)院脊柱外科，廣西桂林 541002)

頸前路椎間盤(pán)切除椎間植骨融合術(shù)(Anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)的植骨來(lái)源選擇很多，主要為自體骨贅、髂骨取骨及人工骨、同種異體骨等。但取自體髂骨需另作切口，術(shù)后存在取骨區(qū)疼痛麻木、感染等風(fēng)險(xiǎn)[1-2]；而人工骨、同種異體骨、BMP等骨替代材料有骨誘導(dǎo)作用弱、免疫排斥、價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)[3]；自體骨贅獲取容易，但其骨質(zhì)硬化，成骨細(xì)胞數(shù)量相對(duì)較少，成骨性有限[4]。鑒于上述植骨材料的不足，筆者對(duì)2017年1月～2018年9月期間應(yīng)用零切跡椎間融合器(Zero-Profile interbody fusion device,Zero-P)行ACDF的40例頸椎病患者，分別采用融合節(jié)段鄰近椎體環(huán)鉆取骨技術(shù)(簡(jiǎn)稱(chēng)“鄰椎取骨”)和自體骨贅移植技術(shù)進(jìn)行治療，觀察兩組臨床療效，目的在于尋找更理想的頸椎椎間植骨材料來(lái)替代自體髂骨、人工材料等，為臨床實(shí)踐提供選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(l)有神經(jīng)根型和脊髓型頸椎病的臨床表現(xiàn)和體征,并經(jīng)影像學(xué)證實(shí)為C34～C67中一個(gè)或多個(gè)節(jié)段椎間盤(pán)突出、脊髓神經(jīng)受壓、椎體骨質(zhì)增生明顯;(2)適合采用Zero-P行ACDF者;(3)每個(gè)鄰近椎體取1～3個(gè)骨柱。排除標(biāo)準(zhǔn):(l)手術(shù)節(jié)段鄰近椎體有骨折、感染、腫瘤等;(2)后縱韌帶骨化、先天性椎管狹窄;(3)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或年齡>70歲;(4)接受過(guò)其他前后路頸椎手術(shù)者;(5)有嚴(yán)重內(nèi)科疾病或其他全身情況不佳者。

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的40例患者隨機(jī)分為兩組：(l)觀察組(鄰椎取骨)20例，其中男14例，女6例，年齡41～68歲，平均56歲；病程6個(gè)月～3年，病變節(jié)段：C3-41例，C4-55例，C5-63例，C6-71例， C4-5+C5-66例，C5-6+C6-73例，C4-5+C5-6+C6-71例。(2)對(duì)照組(取自體骨贅)：男11例，女9例，年齡45～68歲，平均58歲；病程5個(gè)月～4年，病變節(jié)段：C4-54例，C5-63例，C6-71例， C4-5+C5-67例，C5-6+C6-75例。兩組患者的基線(xiàn)資料(性別、年齡、VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、頸椎Cobb角等)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， 具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻后，取仰臥位，肩后墊軟枕、頭頸自然后伸。常規(guī)消毒鋪巾，取頸前右側(cè)橫切口或縱切口，經(jīng)內(nèi)臟鞘與血管鞘間鈍性分離至椎體前筋膜，經(jīng)C臂機(jī)透視確認(rèn)手術(shù)節(jié)段。顯露手術(shù)節(jié)段及其鄰近椎體，安裝Caspar撐開(kāi)器，適度撐開(kāi)椎間隙，常規(guī)切開(kāi)病變椎間盤(pán)，摘除髓核組織，刮除上下椎體軟骨板，咬除椎體前后緣骨贅，充分減壓，酌情切除或保留后縱韌帶。

觀察組：行鄰椎取骨術(shù)(方法見(jiàn)1.2.2)并制成小骨粒。試模、選擇合適的Zero-P融合器后將骨粒充填其內(nèi)。將Zero-P置入椎間隙，松開(kāi)Caspar撐開(kāi)器，以4枚螺釘固定融合器。同法依次減壓、植骨、固定其他病變間隙。C臂機(jī)透視Zero-P的位置及螺釘深度、角度佳，沖洗，放置引流管1根，分層縫合切口。對(duì)照組：減壓時(shí)注意收集椎體前后緣自體骨贅，去除骨上的軟組織、軟骨等備用。徹底減壓后，將所獲自體骨贅充填于Zero-P內(nèi)，植入椎間隙，4枚螺釘固定。其余操作步驟同觀察組。

1.2.2 鄰椎取骨的方法

準(zhǔn)備工作：(l)將帶芯環(huán)鋸拆封：所用環(huán)鋸為愛(ài)得科技發(fā)展股份有限公司生產(chǎn)的骨水泥充填器(帶齒)，許可證號(hào)：蘇食藥械生產(chǎn)許20020017，獨(dú)立無(wú)菌包裝，規(guī)格：外徑3.5 mm，內(nèi)徑2.9 mm，長(zhǎng)度200 mm；(2)取出環(huán)鋸內(nèi)芯，在鉆套外以無(wú)菌記號(hào)筆筆標(biāo)記12～14 mm備用；(3)備骨蠟，用以填塞骨洞止血；(4)顯露融合節(jié)段的上下鄰近椎體。

取骨方法：于遠(yuǎn)離上下終板3 mm以上、靠近椎體中部選取骨點(diǎn)1～3個(gè)，各點(diǎn)及與椎體撐開(kāi)釘之間盡可能遠(yuǎn)離，以類(lèi)似打鋼板螺釘?shù)姆绞狡叫薪K板或與螺釘釘?shù)莱山唤欠较?，將鉆頭內(nèi)傾、遠(yuǎn)離椎動(dòng)脈，輕柔往復(fù)旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸進(jìn)入于椎體到達(dá)或接近環(huán)鋸上的標(biāo)記處，此時(shí)原位正反向轉(zhuǎn)動(dòng)環(huán)鋸數(shù)次，使其內(nèi)的柱狀骨條折斷，再將環(huán)鋸旋出，環(huán)鋸取出后立即用骨蠟填塞骨洞止血；用環(huán)鋸內(nèi)芯捅出骨柱，取得的骨柱長(zhǎng)約6～14 mm；根據(jù)融合器大小及患者骨質(zhì)情況，于上下鄰近椎體各取1～3個(gè)骨柱。若取骨時(shí)發(fā)現(xiàn)患者骨質(zhì)疏松、單個(gè)鄰椎取骨量可能大于3個(gè)骨柱，為病例選擇不當(dāng)，放棄取骨，退出觀察組，改為混合植骨，即將自體骨贅混入、椎間植骨融合。觀察組20例患者共31個(gè)融合節(jié)段，共計(jì)在51個(gè)鄰近椎體上取骨，每例患者各取得3～9個(gè)骨柱。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量、住院時(shí)間；(2)比較兩組術(shù)前與術(shù)后3 d、末次隨訪(fǎng)(≥6個(gè)月)的JOA評(píng)分、VAS評(píng)分；(3)比較兩組術(shù)前與術(shù)后3 d、末次隨訪(fǎng)(≥6個(gè)月)頸椎Cobb 角(C2下終板與C7下終板垂線(xiàn)的夾角)、頸椎融合節(jié)段椎體前后緣高度比(即減壓節(jié)段兩端椎體前上緣至前下緣高度與后上緣至后下緣高度的比值，以HAB/HPB表示)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組病例均獲隨訪(fǎng)，觀察組為6～22個(gè)月，平均15個(gè)月。對(duì)照組為6～20個(gè)月，平均14個(gè)月。隨訪(fǎng)期間，兩組均無(wú)神經(jīng)血管損傷、腦脊液漏、取骨椎體塌陷、內(nèi)固定松動(dòng)、感染等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2.1 圍手術(shù)期

觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均大于對(duì)照組，但差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)， 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床資料對(duì)比

2.3 神經(jīng)功能評(píng)價(jià)

兩組術(shù)后3 d VAS評(píng)分、JOA評(píng)分顯著改善，與術(shù)前對(duì)比有顯著性差異(P<0.05)；與術(shù)后3 d相比，上述指標(biāo)在末次隨訪(fǎng)時(shí)獲得進(jìn)一步改善(P<0.05)。兩組間手術(shù)前后JOA評(píng)分、VAS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較分)

2.4 影像學(xué)評(píng)價(jià)

提示所有患者術(shù)后內(nèi)固定位置良好，隨訪(fǎng)6個(gè)月時(shí)觀察組17例植骨融合(85%)，對(duì)照組為15例(65%)，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.43)；術(shù)后12個(gè)月時(shí)，觀察組19例植骨融合，對(duì)照組為18例，余3例隨訪(fǎng)未滿(mǎn)12個(gè)月。

與術(shù)前對(duì)比，兩組患者術(shù)后3 d頸椎Cobb角、HAB/HPB顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組末次隨訪(fǎng)時(shí)Cobb角、HAB/HPB與術(shù)后3 d對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組間手術(shù)前后Cobb角、HAB/HPB比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。典型病例見(jiàn)圖1。

表3 兩組Cobb角、HAB/HPB比較

圖1 患者女性，68歲，三節(jié)段混合型頸椎病，行鄰椎取骨頸椎間植骨融合術(shù)(a-b:術(shù)前過(guò)伸過(guò)屈位片示頸椎退變、骨質(zhì)增生，C3-4、C4-5節(jié)段失穩(wěn)；c:術(shù)后3 d X線(xiàn)片示頸椎生理曲度改善，Zero-P位置良好；d:術(shù)后6個(gè)月X線(xiàn)片，內(nèi)固定在位，椎間植骨融合，頸椎生理曲度無(wú)丟失，融合節(jié)段無(wú)塌陷)

3 討論

3.1 鄰椎取骨移植的可行性

為了減少髂骨取骨并發(fā)癥,2000年，Steffen[6]介紹了一種從腰椎椎間融合節(jié)段附近的椎體取骨移植的新型微創(chuàng)取骨工具，首先提出了鄰椎取骨的設(shè)想；Arlet[7]、姜亮[8]等將鄰近椎體取骨技術(shù)應(yīng)用于腰椎前路植骨融合術(shù)，效果良好，證明相鄰椎體柱狀取骨是安全有效的。

椎體前中柱是椎體承重的基礎(chǔ)，而鄰椎取骨術(shù)主要取自椎體前柱，可能影響椎體強(qiáng)度，為此，Pitzen[9]對(duì)一組老年(平均年齡73.3歲)頸椎標(biāo)本進(jìn)行了體外生物力學(xué)測(cè)試，用外徑6 mm、深度5 mm的環(huán)鋸于頸椎融合單元鄰近椎體上取骨，每個(gè)椎體鉆獲一直徑5 mm、長(zhǎng)5 mm的松質(zhì)骨骨柱植入融合器并置于椎間，經(jīng)分組實(shí)驗(yàn)表明，鄰椎取骨并未導(dǎo)致頸椎供骨椎體力學(xué)強(qiáng)度顯著降低。

本研究采用環(huán)鉆在鄰近椎體直視下取骨，類(lèi)似于脊柱外科醫(yī)生熟悉的置入頸前路鋼板螺釘技術(shù)，容易掌握，且在頸椎前路切口下即可完成，不需要過(guò)多顯露和更高的手術(shù)技術(shù)要求；鉆取的骨質(zhì)為自體松質(zhì)骨，其優(yōu)良的孔隙率利于植骨的爬行替代，且保留了天然的骨形態(tài)發(fā)生蛋白及其他活性物質(zhì)，具有很好的骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)作用[10]。在本研究中，術(shù)后6個(gè)月時(shí)觀察組椎間植骨融合率似乎高于對(duì)照組，但術(shù)后12個(gè)月時(shí)兩組融合率接近。

3.2 鄰椎取骨移植的安全性

2016年P(guān)arthiban[11]報(bào)道了一種用于ACDF的鄰椎取骨移植技術(shù)：用5 mm的骨鑿于鄰近頸椎椎體前方中部各做一長(zhǎng)方形骨槽，并用刮匙刮取椎體內(nèi)的部分松質(zhì)骨，將所獲的皮質(zhì)骨及松質(zhì)骨充填于椎間融合器內(nèi)。Parthiban認(rèn)為這種方法保留了終板下皮質(zhì)骨，不會(huì)發(fā)生前柱塌陷，但其安全性仍有所爭(zhēng)論。

相對(duì)而言，本研究采用的植骨方法有如下優(yōu)勢(shì)：(l) 操作簡(jiǎn)便：在頸前術(shù)野內(nèi)、直視下以外徑3.5 mm的環(huán)鋸輕柔取骨，無(wú)錘擊、搔刮動(dòng)作，基本無(wú)損傷脊髓神經(jīng)之虞；(2) 環(huán)鋸取骨深度可控，一般控制在12～14 mm內(nèi)，保留椎體后部包括后緣骨皮質(zhì)的完整性，避免損傷硬膜囊等風(fēng)險(xiǎn)操作；(3)取骨時(shí)注意避開(kāi)椎動(dòng)脈方向，取骨后立即以骨蠟填塞止血，出血較少，對(duì)生理功能影響較小； (4) 在椎體中部、距離上下終板3 mm選取骨點(diǎn)1～3個(gè)，各點(diǎn)及與椎體撐開(kāi)釘之間盡可能遠(yuǎn)離，保留了骨性終板，有利于防止植入物陷入椎體，可有效維持椎間隙高度；(5)無(wú)需另取切口取骨，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟、節(jié)省了在別處取骨的手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間，減少感染等并發(fā)癥發(fā)生率；(6) 取骨后椎體上的骨洞小，易于愈合；(7)可替代髂骨取骨，避免了髂骨取骨所帶來(lái)的弊端，以及人工骨、同種異體骨、BMP等植骨材料帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥[3,12-14]。

該技術(shù)結(jié)合ACDF用于治療頸椎病，具有創(chuàng)傷小、鄰近椎體解剖結(jié)構(gòu)完整等特點(diǎn)，尤其在與Zero-P配合使用時(shí)效果更佳，因其需植骨量少，每個(gè)供骨椎體取1～3個(gè)骨柱即可滿(mǎn)足植骨需要，對(duì)供骨椎體強(qiáng)度影響小。

本研究中，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量近似(P>0.05)，術(shù)后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、Cobb角及HAB/HPB均優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，但兩組間比較，改善程度相當(dāng)(P>0.05)；兩組末次隨訪(fǎng)時(shí)Cobb角、HAB/HPB與術(shù)后3 d對(duì)比，頸椎曲度、高度維持良好(P>0.05)；且無(wú)神經(jīng)血管損傷、腦脊液漏、供骨椎體塌陷、內(nèi)固定松動(dòng)、感染等相關(guān)并發(fā)癥，因此筆者認(rèn)為鄰椎取骨是安全有效的。

3.3鄰椎取骨的局限性

或許因本研究樣本量小所致，本組未發(fā)生鄰椎取骨相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)供骨椎體塌陷、融合器移位等情況。但在理論上，鄰椎取骨存在一定的局限性：(1)頸椎椎體小，供骨量有限，不適用于其他需骨量大的頸前路手術(shù)；(2)若取骨方式錯(cuò)誤，可能破壞椎體后緣完整性或損傷終板，增加椎體塌陷風(fēng)險(xiǎn)；(3)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者的單位體積骨量少，鄰椎取骨不能滿(mǎn)足植骨量需要時(shí)，可能需與自體骨贅混合植骨或取自體髂骨；(4)有脊髓神經(jīng)損傷、椎動(dòng)脈損傷、硬脊膜損傷等潛在風(fēng)險(xiǎn)；(5)取骨量、取骨方式、環(huán)鋸直徑的最佳選擇及潛在的對(duì)椎體力學(xué)強(qiáng)度的影響等，尚有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，鄰椎取骨與自體骨贅在頸前路減壓椎間植骨融合術(shù)中的臨床療效基本一致，術(shù)后隨訪(fǎng)供骨椎體無(wú)塌陷。筆者認(rèn)為，若適應(yīng)證選擇恰當(dāng)、取骨方式正確，在ACDF中將鄰椎取骨與零切跡椎間融合器配合使用，安全有效，是替代取髂骨移植的新方法，可應(yīng)用于ACDF手術(shù)中，尤其適用于頸椎骨贅少的年輕患者。但由于頸椎供骨量有限，對(duì)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及鄰近椎體存在骨折、感染或其他不宜取骨的患者而言，其臨床應(yīng)用仍受到一定限制。