邵為，仲海燕，林濤，孟怡辰，姜橫，書倫，尹佳，王策，周許輝*

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院脊柱外科，上海 200003；2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院鎮(zhèn)江醫(yī)療區(qū)創(chuàng)傷外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

退變性腰椎側(cè)凸(Degenerative lumbar scoliosis，DLS)是由于退變因素不斷累積而導(dǎo)致腰椎冠狀面Cobb角>10°的脊柱三維結(jié)構(gòu)畸形[1]。文獻(xiàn)報道其發(fā)病率在1.5%-29.4%之間[1-2]。隨著對疾病認(rèn)識的不斷深入，脊柱矢狀面參數(shù)與肢體功能以及生活質(zhì)量間的內(nèi)在聯(lián)系是目前研究熱點(diǎn)之一，而脊柱矯形術(shù)后鄰近節(jié)段出現(xiàn)的代償性動態(tài)改變也引起了更多的關(guān)注，這些改變提示脊柱有自身的適應(yīng)性調(diào)節(jié)機(jī)制，以維持機(jī)體矢狀面平衡及保持水平凝視的能力。然而，針對DLS患者矯形術(shù)后頸胸椎矢狀面參數(shù)的代償性改變及其內(nèi)在聯(lián)系、以及上述改變對生活質(zhì)量的影響，尚缺乏相關(guān)研究。為此，本研究對此進(jìn)行了測量和觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月-2016年1月本院收治的103例DLS患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡：50-75歲；(2)術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后2年的影像學(xué)及NDI評分資料完整；(3)隨訪時間≥2年；(4)后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定且融合范圍為T10-11～L5-S1。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有先天性/特發(fā)性/神經(jīng)肌源性脊柱側(cè)彎等其它脊柱畸形的患者；(2)合并多發(fā)性骨髓瘤等骨質(zhì)破壞的并存病；(3)既往脊柱手術(shù)史；(4)術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定斷裂，交界性后凸等并發(fā)癥。收集患者的年齡，性別，體重指數(shù)，術(shù)前/術(shù)后冠狀面Cobb角大小，截骨類型及數(shù)量等一般資料。

1.2 影像學(xué)資料測量

患者術(shù)前及術(shù)后脊柱站立位全長正側(cè)位X線片資料，用Surgimap軟件(美國Nemaris公司)測量患者術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后2年脊柱全長站立位側(cè)位片上矢狀面相關(guān)參數(shù)：C1-2頸椎前凸(Upper Cervical Lordosis，UCL)、C3-7頸椎前凸(lower cervical lordosis，LCL)、頜眉角(Chin-brow to vertical angle，CVBA)、C2-7矢狀垂直軸(Sagittal vertical axis，SVA)、T1傾斜角(T1slope，T1S)、胸廓入口角(thoracic inlet angel，TIA)、胸椎后凸角(Thoracic kyphosis，TK)、T1-5胸椎后凸(proximal thoracic kyphosis，PTK); T5-12胸椎后凸(Lower thoracic kyphosis，LTK)，腰椎前凸(Lumbar lordosis，LL)，骶骨傾斜角(Sacral slope，SS)，骨盆傾斜角(Pelvic tilt，PT)和骨盆入射角(Pelvic incidence，PI)，測量方法參見李亮等[3]。

1.3 臨床功能評估

術(shù)前及術(shù)后2年隨訪時采用NDI調(diào)查問卷從疼痛強(qiáng)度、個人護(hù)理、提起重物、閱讀等10個方面評估頸痛對患者生活質(zhì)量的影響，每個項(xiàng)目最低分為0分，最高5分，分值越高表示功能障礙程度越重。NDI=[(總分)/(受試對象完成項(xiàng)目數(shù)×5)]×100%；0～20%表示輕度、21～40%表示中度、41～60%表示重度、61～80%表示極重度功能障礙；81～100%表示完全功能障礙或應(yīng)詳細(xì)檢查受試對象有無夸大癥狀[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件(美國IBM公司)分析數(shù)據(jù)，所有數(shù)值均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計量資料通過Student'st-Test、等級資料通過Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)進(jìn)行分析。腰椎前凸LL與頸胸椎矢狀面參數(shù)及脊柱-骨盆參數(shù)間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)(r)0.0～0.2為極弱相關(guān)或無相關(guān)，0.2～0.4為弱相關(guān)，0.4～0.6為中等程度相關(guān)，0.6～0.8為較強(qiáng)相關(guān)，0.8～1.0為極強(qiáng)相關(guān)。P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及臨床數(shù)據(jù)分析

共有103例DLS患者納入本研究(男22例，女81例)，年齡50～75(61.2±9.3)歲，體重指數(shù)(Body mass index，BMI)為19.0～31.2(23.3±4.0) kg/m2，隨訪時間24～36(29.4±3.2)個月。術(shù)前冠狀面腰椎Cobb角為16～70(35.2±14.9)°，術(shù)后3個月為0～32(16.6±6.4)°，術(shù)后2年為0～35(17.8±5.8)°。

84例患者術(shù)中進(jìn)行了Ponty截骨術(shù)(Ponte osteotomy，PO)，19例采用了經(jīng)椎弓根截骨術(shù)(Pedicle subtraction osteotomy，PSO)。所有患者術(shù)前、術(shù)后3個月以及術(shù)后2年的NDI分別為(28.51±11.32)%、(17.59±11.16)%和(14.67±10.22)%。

2.2 影像學(xué)資料及數(shù)據(jù)分析

術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后2年脊柱矢狀面相關(guān)參數(shù)見表2。與術(shù)前相比，術(shù)后3個月、術(shù)后2年時患者頸椎矢狀面參數(shù)UCL、LCL、CL、CBVA、C2-7SVA、T1S、NT和TIA，胸椎矢狀面參數(shù)TK、PTK和LTK，以及腰椎的矢狀面參數(shù)LL均較術(shù)前發(fā)生改變，各組數(shù)據(jù)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而PI、SS和PT三組參數(shù)在術(shù)后3個月與2年時的改變較術(shù)前并無統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。

2.3 Pearson相關(guān)性分析

腰椎前凸LL與下頸椎前凸LCL、頸椎前凸CL及C2-7SVA、胸廓入口角TIA及C7-S1SVA密切相關(guān) (P<0.0001,r≥0.5)(表2)。

注：P1：術(shù)后3個月vs 術(shù)前，P2：術(shù)后2年vs 術(shù)前

表2 Pearson相關(guān)性分析:腰椎前凸LL vs頸胸椎矢狀面參數(shù)

2.4 生活質(zhì)量相關(guān)因素分析

下頸椎前凸LCL、頸椎前凸CL與NDI評分改變呈負(fù)相關(guān)；C2-7SVA、C7-S1SVA與NDI評分改變呈正相關(guān) (P<0.05)(表3)。

表3 Pearson相關(guān)性分析(NDI vs頸椎矢狀面參數(shù))

3 討論

對于保守治療無效的DLS患者，外科手術(shù)治療的主要目標(biāo)是恢復(fù)矢狀面平衡，其次是糾正冠狀面平衡及旋轉(zhuǎn)畸形以提高外形美觀度和患者的滿意度。Yoshihara等[5]認(rèn)為矢狀面上頭顱-脊柱-骨盆-下肢四者間相互平衡，合理的脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)使軀干在消耗最小能量的同時保持最佳的平衡狀態(tài)。而參數(shù)的失衡將導(dǎo)致患者易疲勞并增加其疼痛評分[6]，且失衡程度與患者生活質(zhì)量的惡化程度正相關(guān)。因此對于DLS患者，矢狀面參數(shù)的分析在臨床評估及手術(shù)策略的選擇上具有重要作用。

除軀干整體的矢狀面平衡外，脊柱矢狀面參數(shù)也是影響生活質(zhì)量的重要因素。Tang等[7]在一組113例患者的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，頸椎矢狀面失衡與肢體的功能情況密切相關(guān)；Huang等[8]發(fā)現(xiàn)頸椎矢狀面平衡改善后能顯著提高多節(jié)段脊髓型頸椎病患者術(shù)后的生活質(zhì)量；此外，Ogura等[9]認(rèn)為腰椎前凸(LL)也是影響成人脊柱畸形患者生活質(zhì)量最重要的脊柱矢狀面參數(shù)之一。同時，脊柱各節(jié)段矢狀面參數(shù)間的相互聯(lián)系也引起了學(xué)者的關(guān)注：Thompson等[10]在一組59例接受腰椎PSO截骨矯形的患者中觀察到頸椎前凸及胸椎后凸在術(shù)后發(fā)生明顯代償性改變，且這些改變與LL的改變相關(guān)(頸椎/胸椎r=0.265 /0.288)。Charles等[11]同樣發(fā)現(xiàn)頸椎前凸(CL)、胸椎后凸(TK)與LL間密切相關(guān)；然而也有學(xué)者持不同意見：Boissière等[12]在一組由T8固定至髂骨的病例中，并未觀察到LL與CL與TK存在相關(guān)性，但是該組病例手術(shù)固定范圍較長，因此留待發(fā)生代償性改變的節(jié)段相對有限。因此本研究在納入患者時，選擇融合范圍為T10-11～L5-S1的患者，以盡可能減小融合范圍過大帶來的影響；本組患者術(shù)后LL發(fā)生變化后，CL與TK發(fā)生的代償性改變較術(shù)前有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且LL改變與CL、TK改變密切相關(guān)(r=0.826/-0.280)。據(jù)此筆者認(rèn)為，DLS患者矯形術(shù)后脊柱矢狀面參數(shù)將發(fā)生代償性改變，而合理選擇融合節(jié)段是DLS術(shù)后實(shí)現(xiàn)脊柱矢狀面自我平衡的重要前提之一。

頸椎的代償性改變機(jī)制較為復(fù)雜，需要客觀而有效的測量方法對其進(jìn)行評估。近來NT, T1傾斜角(T1S)和胸廓入口角(TIA)概念的提出引起了學(xué)者們的重視。Paholpak等[13]發(fā)現(xiàn)TIA可影響頸椎矢狀面參數(shù)，在脊柱的矢狀面平衡、維持身體姿勢和水平凝視中具有重要意義；而SVA的變化與C2-7前凸改變密切相關(guān)。本研究對患者術(shù)后TIA、NT和T1S的變化情況進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)三者在矯形術(shù)后的改變均有統(tǒng)計學(xué)意義。為了進(jìn)一步探討矯形術(shù)后LL的改變與頸胸椎矢狀面參數(shù)之間的內(nèi)在聯(lián)系，筆者同時進(jìn)行了Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果提示：LCL，CL，C2-7SVA，TIA和SVA與LL高度相關(guān)(r≥0.5)。

本研究還對NDI評分改變與脊柱矢狀面參數(shù)間的關(guān)系進(jìn)行了相關(guān)性分析，結(jié)果提示：LCL、CL與NDI評分改變負(fù)相關(guān)；C2-7SVA、C7-S1SVA與NDI評分改變正相關(guān)。之前有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，頸椎融合術(shù)后C2-7SVA與NDI評分正相關(guān)(r= 0.554)，且通過回歸模型進(jìn)一步預(yù)測C2-7SVA值40.8 mm和70.6 mm分別與NDI評分的中、重度功能障礙相關(guān)[14]。結(jié)合本組病例的統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果，筆者認(rèn)為，在DLS患者腰椎的矯形手術(shù)加上頸胸椎的代償性改變后，脊柱矢狀面參數(shù)越接近正常范圍，患者遠(yuǎn)期從矯形手術(shù)中獲益的可能性越大。

綜上，DLS患者后路矯形術(shù)后頸胸椎矢狀面參數(shù)將發(fā)生顯著的代償性改變，LL的改變與LCL、CL、 C2-7SVA、TIA及C7-S1SVA等多個矢狀面參數(shù)的代償性改變相關(guān)；且LCL、CL與NDI評分改變呈負(fù)相關(guān)；C2-7SVA、C7-S1SVA與NDI評分改變呈正相關(guān)?；颊叱C形術(shù)后矢狀面參數(shù)的代償改變越接近正常范圍，其生活質(zhì)量評分越優(yōu)。