王冰，劉濤

(北京安貞醫(yī)院，北京 100029)

頸椎單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是脊柱外科最常見術(shù)式，廣泛用于多節(jié)段頸椎間盤突出、頸椎椎管狹窄以及頸椎后縱韌帶骨化癥等，但術(shù)后多見軸性疼痛癥狀，發(fā)生率為6%～60%[1]。本研究納入2016年2月～2018年6月行單開門椎板成形鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的135例患者，探討術(shù)后發(fā)生軸性疼痛的危險(xiǎn)因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為多節(jié)段頸椎椎管狹窄、多節(jié)段脊髓型頸椎病等；(2)均采用單開門椎板成形鋼板內(nèi)固定術(shù)治療；(3)術(shù)前無軸性疼痛癥狀；(4)隨訪6個(gè)月以上，資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并頸椎腫瘤、結(jié)核；(2)既往有頸椎骨折史、手術(shù)史；(3)合并頸肩部其他疾病引起的疼痛癥狀。本研究納入的135例患者，均采用單開門椎板成形鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，鋼板為美敦力公司centerpiece TM微型鋼板，根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)軸性疼痛，分別設(shè)為觀察組與對(duì)照組。

1.2 方法

術(shù)后隨訪1年以上，平均(1.31±0.40)年，軸性疼痛為手術(shù)完成3個(gè)月后新發(fā)持續(xù)的頸肩背部疼痛，可伴酸脹、無力及僵硬，體格檢查有明顯的壓痛點(diǎn)與肌肉痙攣，持續(xù)時(shí)間超過1個(gè)月[2]。查閱相關(guān)文獻(xiàn)[3]，結(jié)合本院具體情況確定調(diào)查項(xiàng)目：頸椎活動(dòng)度變化：>15°，≤15°；術(shù)前頸椎曲度：<12°，12～15°，>15°；術(shù)中關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞：是，否；C7棘突肌肉止點(diǎn)破壞：是，否；手術(shù)節(jié)段數(shù)：2，3，4；手術(shù)時(shí)間：≤140 min，>140 min；出血量：≤400 mL，>400 mL；性別：男，女；病程：≤1年，>1年；年齡≤60歲，>60歲；疾病類型：多節(jié)段脊髓型頸椎病，發(fā)育性頸椎管狹窄，后縱韌帶骨化癥，多節(jié)段頸椎間盤突出癥，多節(jié)段神經(jīng)型頸椎病。上述調(diào)查項(xiàng)目經(jīng)單因素分析以及Logistic回歸分析，得出術(shù)后軸性疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

135例患者術(shù)后發(fā)生軸性疼痛40例，發(fā)生率為29.63%；兩組頸椎活動(dòng)度變化、術(shù)前頸椎曲度、術(shù)中關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞、C7棘突肌肉止點(diǎn)破壞、手術(shù)節(jié)段數(shù)、手術(shù)時(shí)間、出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組性別、病程、年齡、疾病類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。Logistic回歸分析顯示，頸椎活動(dòng)度變化>15°(OR=2.711)、術(shù)前頸椎曲度<12°(OR=3.368)、術(shù)中關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞(OR=2.266)、C7棘突肌肉止點(diǎn)破壞(OR=2021)是單開門椎板成形鋼板內(nèi)固定術(shù)后軸性疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 單開門椎板成形鋼板內(nèi)固定術(shù)后軸性疼痛的單因素分析[n(%)]

表2 單開門椎板成形鋼板內(nèi)固定術(shù)后軸性疼痛的多因素分析

3 討論

軸性疼痛主要臨床表現(xiàn)為頸肩部疼痛、腫脹、僵硬、活動(dòng)障礙等，是頸椎單開門手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，輕者降低患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生一定影響[4]。Aydin等[5]報(bào)道軸性疼痛發(fā)生率為34.23%，劉曉偉等[6]報(bào)道為32.01%，本研究135例患者術(shù)后發(fā)生軸性疼痛40例，發(fā)生率29.63%，與既往報(bào)道結(jié)果一致。

本研究顯示,頸椎活動(dòng)度變化>15°是出現(xiàn)軸性疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，頸椎活動(dòng)度丟失原因包括術(shù)中破壞后方骨性結(jié)構(gòu)、項(xiàng)韌帶以及后方韌帶復(fù)合體，尤其是對(duì)椎旁肌群的破壞，并因此引起軸性疼痛。同時(shí)，術(shù)后功能訓(xùn)練不足以及自發(fā)性椎板間融合等均可能造成頸椎活動(dòng)度丟失，進(jìn)而增加軸性疼痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。但近年有觀點(diǎn)認(rèn)為，軸性疼痛與頸椎活動(dòng)度降低可能互為因果關(guān)系，認(rèn)為軸性疼痛可能進(jìn)一步降低頸椎活動(dòng)度。本研究的獨(dú)立危險(xiǎn)因素中，術(shù)前頸椎曲度<12°(OR=3.368)與鞏騰等[8]報(bào)道結(jié)果一致。術(shù)前代償性生理前凸丟失可引起脊柱變直，頸椎矢狀面靜態(tài)平衡被破壞，喪失部分運(yùn)動(dòng)功能。而正常頸椎生理曲度的維持與相關(guān)肌肉韌帶密切相關(guān)，因此長(zhǎng)期代償可導(dǎo)致頸肌群退化、萎縮，不利于頸椎曲度的穩(wěn)定，造成頸椎生理曲度降低，術(shù)后易出現(xiàn)疼痛、麻木等軸性癥狀。

在單開門椎板成形術(shù)中，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊完整性的維持是脊柱外科領(lǐng)域的重要注意事項(xiàng)，但筆者發(fā)現(xiàn)，微型鋼板側(cè)塊固定時(shí)仍有螺釘頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面穿透的情況。既往報(bào)道稱，頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞與紊亂被認(rèn)為是慢性頸痛發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。而本研究顯示，術(shù)中關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞是術(shù)后軸性疼痛出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素之一，其原因在于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面遭螺釘穿透或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)附近軟組織壞死、剝離以及瘢痕化引起軸性疼痛。本研究的危險(xiǎn)因素中，C7棘突肌肉止點(diǎn)破壞在既往報(bào)道中較少被提及[10]。解剖學(xué)上，C7棘突是小菱形肌、斜方肌起點(diǎn)，也是項(xiàng)韌帶的止點(diǎn)，其高度有助于增加伸肌復(fù)合體力臂，是頸后肌肉-韌帶復(fù)合體組成的重要部分，C7棘突肌肉止點(diǎn)破壞可能降低影響頸后肌群肌力而出現(xiàn)軸性疼痛[11]。但也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，C7棘突肌肉止點(diǎn)是否破壞對(duì)軸心疼痛發(fā)生率無明顯影響。但目前多數(shù)學(xué)者仍建議在不影響減壓范圍的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能保持C7棘突的完整性[12]。