吳成如，汪念，孫軍戰(zhàn)，顧慶陟，蔣傳海，孫國榮

(1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第901醫(yī)院骨二科，安徽合肥 230031;2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第902醫(yī)院藥械科，安徽蚌埠 233000)

近年來，隨著MRI檢查的普及，輕微脊髓損傷檢出率顯著提升[1-3]。研究表明，每年10萬人中約75人發(fā)生脊髓損傷，而1/3的人群由頸椎外傷致病。此類人群中，30%～50%的患者因“輕微”外傷而引起相對較重的頸脊髓損傷癥狀，且傷后影像學表現(xiàn)無明顯頸椎骨折、脫位，學術界稱之為“無骨折脫位型頸髓損傷(cervical spinal cord injury without fracture and dislocation，CSCIWFD)”[4]。多數(shù)CSCIWFD患者接受治療可獲得滿意預后，但亦有少數(shù)患者預后較差，其主要特征為：相對年輕、就診時神經(jīng)功能差、MRI示脊髓損傷明顯、頸部前縱韌帶斷裂等，手術對其幫助相對有限，筆者將此類患者定義為“前縱韌帶斷裂型頸脊髓損傷”，并據(jù)此提出了CSCIWFD的分類方式。本研究中，筆者系統(tǒng)分析了中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第901醫(yī)院自2011年1月～2017年4月行手術治療的124例CSCIWFD患者臨床資料，并結合國內(nèi)外相關文獻，提出CSCIWFD的分類依據(jù)，同時探討不同類型CSCIWFD患者的臨床特征、手術預后情況?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

共收集124例CSCIWFD患者的臨床資料，均符合以下納入標準：①存在脊髓、神經(jīng)損傷表現(xiàn)，X線、CT未見明顯骨折、脫位，MRI見異常信號；②內(nèi)固定器械由同一廠家提供；③隨訪時間在12個月以上。排除標準：①X線片、CT存在骨折或脫位表現(xiàn)；②既往陳舊性脊髓損傷患者；③頸椎腫瘤、結核等疾病患者；④隨訪不足12個月。

1.2 特征分析

①性別：男75例，女49例。②年齡：23-87歲，平均(56±4.5)歲，其中0～29歲13例，30～39歲16例，40～49歲40例，50～59歲39例，60～69歲11例，70～89歲5例；年齡集中于40～59歲(63.7%)，其中40歲以上患者占比76.6%。③損傷節(jié)段：C2-314例，C3-415例，C4-539例，C5-642例，C6-714例；主要集中于C4-5、C5-6節(jié)段(65.3%)。④影像學表現(xiàn)：所有患者均有完整的影像學資料，其中單節(jié)段椎間盤突出22例，多節(jié)段椎管狹窄及椎間盤突出19例，黃韌帶肥厚或骨化25例，后縱韌帶骨化12例，發(fā)育性頸椎管狹窄13例，椎體后緣骨贅形成10例，無頸椎退變性改變者23例。⑤外傷類型：45例為車禍、重物砸傷、高空墜落和運動傷等較重外力，79例有平地跌倒、頭不慎碰壁等輕外力致傷；按受力機制劃分：頸部過伸性傷70例，屈曲性傷29例，不詳25例。

1.3 臨床分類及手術方案

分析上述患者的影像學特征、外傷類型及病理基礎，筆者將CSCIWFD分為三種類型，具體分型方法及對應的手術方式見表1：

表1 CSCIWFD患者的臨床分型及手術方案

其中，III型患者情況特殊，既往無或僅有輕微頸椎基礎疾病，頸椎管儲備空間充足，脊髓無壓迫。其損傷原因常為較大暴力所致，頭部在承受暴力后，受力近端椎體瞬間向受力方向移動，椎管容積瞬間減少，當外力消失后，借助前、后縱韌帶及黃韌帶的彈性，椎體序列恢復如初，稱“揮鞭樣”損傷，作者認為此類患者在受傷過程中出現(xiàn)一過性的頸椎脫位-復位。雖頸椎序列無改變，但此時損傷卻已存在，MRI檢查可見脊髓信號明顯改變，并有嚴重的脊髓、神經(jīng)損傷癥狀，多為完全或重度不完全脊髓損傷，遺留功能少，常有合并傷、多發(fā)傷，手術治療后恢復有限。此類患者雖無明顯椎體骨折、脫位，但在MRI檢查中可發(fā)現(xiàn)相應節(jié)段的前縱韌帶損傷或斷裂，并伴有前方椎間盤破裂，血腫。

此外，多節(jié)段椎管狹窄及椎間盤突出患者受傷后，可見多節(jié)段脊髓信號改變，術中需行多節(jié)段減壓(見圖4)。

圖1 頸椎間盤突出的MRI表現(xiàn)

圖2 頸椎管狹窄的MRI表現(xiàn)

圖3 頸椎前縱韌帶損傷的MRI表現(xiàn)

圖4 患者，女，65歲，頸脊髓損傷伴四肢不全癱(ASIA:C級)，采用經(jīng)前路C3-4椎間盤切、椎間融合+C5椎體次全切除椎管減壓+鈦籠置入內(nèi)固定術。術前行MRI檢查示多節(jié)段頸脊髓損傷，術后X線片示內(nèi)固定良好

1.4 療效評價

采用日本骨科學會JOA脊髓功能評分系統(tǒng)，對患者術前及術后12個月的神經(jīng)功能進行評分，并計算術后改善率。術后改善率=(術后評分-術前)/(17-術前)×100%。統(tǒng)計分析比較三組患者組內(nèi)術前、術后JOA評分，組間比較術后改善率。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 CSCIWFD患者手術前后JOA評分比較

I～III型患者行手術后的JOA評分均較術前有顯著改善，手術前后差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表2)。

表2 I～III型CSCIWFD患者手術前后JOA評分

2.2 I～III型CSCIWFD患者術后JOA改善率比較

組間比較，I型與II型患者的JOA改善率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，I型與III型、II型與III型比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表3)。

表3 I～III型CSCIWFD患者術后JOA改善率比較

3 討論

3.1 CSCIWFD致傷機制

CSCIWFD在臨床中屬特殊且常見的頸髓損傷，僅通過X線、CT等常無法準確診斷，易漏診。原發(fā)頸椎病變是引起此類損傷的病理學基礎[5-7]，包括急性頸椎間盤突出、頸椎管狹窄、后縱韌帶骨化、椎體滑脫等[8]。此類患者椎管的儲備空間直接或間接減少，脊髓在椎管內(nèi)的活動空間明顯受限，其在遭受外力情況下的退讓空間減小[9]。在外力作用下，頸椎前方過伸，椎間關節(jié)輕度移位，頸椎后方軟組織(如增生的黃韌帶)發(fā)生皺褶，使無退讓空間的脊髓瞬間受壓，進而發(fā)生損傷。當外作用力消失后，借助周圍韌帶及軟組織的彈性，可將移位椎體序列恢復如初，故在傷后進行X線片及CT檢查時無法發(fā)現(xiàn)骨折或脫位，但此時損傷已存在[10-11]。

在日常生活中原本對人體無明顯傷害的輕微外力，卻是造成此類患者頸髓損傷的常見原因，此時，處于臨界狀態(tài)下的頸脊髓都將受到挫傷、壓迫、沖擊，引起損傷。尹飛等[12]認為，當頸椎過度屈伸時，椎間盤及后方軟組織會形成類似的“嵌夾”效應，進而引起相應損傷。有學者研究發(fā)現(xiàn)，頸椎病患者受外力后，頸脊髓損傷的風險是正常人群的124.5倍。這也進一步表明，各種致使頸椎管儲備空間減少的頸椎病是CSCIWFD發(fā)生的病理基礎[13]。

3.2 CSCIWOFD的臨床特征

統(tǒng)計分析CSCIWFD患者的臨床資料，具有以下特點：①以過伸傷為主；②C4-5、C5-6為損傷高發(fā)節(jié)段，分析其原因為頸椎活動集中在C4-5、C5-6、C6-7，且C5-6的屈伸活動范圍最大。C5-6的半屈-中立-半伸活動度明顯優(yōu)于其他節(jié)段，相關分析表明，C5-6節(jié)段在生活中使用最多，故其更易發(fā)生椎體退變。本組資料的損傷節(jié)段集中于C4-5、C5-6節(jié)段，反向驗證了此觀點。③年齡多集中于40-59歲(占63.7%)，而40歲以上患者比例更高達76.6%。分析原因，隨著年齡的增長，椎間盤的營養(yǎng)隨之進行性降低。因椎間盤內(nèi)的血管硬化以及終板鈣化等原因，致使椎間盤的退變加重，進步減少椎間盤的營養(yǎng)供應，使營養(yǎng)物質(zhì)彌散性下降，阻止營養(yǎng)從血中向椎間盤運輸，加快退變。且隨著患者年齡的增長，受到輕微外力損傷的比例也逐漸增加[14]。因能量小，老年人損傷后，為完全性損傷的可能較小，治療后神經(jīng)功能恢復較滿意。

3.3 CSCIWOFD的分型及手術預后

上文筆者已提出，I型致傷多源于外力作用下的頸椎間盤急性損傷后突出或脫出，受壓因素明確，致脊髓持續(xù)壓迫性損傷。在臨床中，前路頸椎間盤切除術可以最直接地解除壓迫因素。分析Ⅱ型損傷，患者均伴有基礎頸椎病引起緩沖空間消失的病理性基礎，故在外力下易造成頸脊髓損傷。該類損傷脊髓受壓的方向來自于脊髓腹背側，故采用前路椎體次全切除術治療，往往可取得滿意效果。本組研究中，I、II型患者在術后均可取得較好效果，JOA評分均得以明顯提高。

分析其病理因素，椎管室是由骨性及纖維性組織構成的密閉性結構?；加谢A性頸椎疾病的患者在遭受瞬間外力時，臨危狀態(tài)下的脊髓受到撞擊損傷后，脊髓繼而出現(xiàn)反應性髓內(nèi)充血、脊髓血管痙攣，致使髓內(nèi)缺血及細胞水腫等原因，導致脊髓內(nèi)壓力增高，進而引起血管通透性增高、滲出增加，進一步增加髓內(nèi)壓力。損傷后的脊髓處于受壓的窘迫狀態(tài)，且由于脊髓存在于椎管的密閉空間內(nèi)，如不及時采取外科手術干預，則會出現(xiàn)“缺血-水腫-缺血”這一類似于“骨筋膜間隔綜合征”的惡性循環(huán)，進而使頸脊髓發(fā)生變性、壞死。故應盡早解除壓迫，終止其病理改變，為神經(jīng)功能的恢復創(chuàng)造有利環(huán)境[15]。因此，I、II型患者在損傷后早期接受手術治療，可獲得良好的預后。本研究也證明了這類觀點。

反觀III型患者，其術后JOA評分無大幅度提升，神經(jīng)功能與I、II型患者相比較不甚理想，少數(shù)患者甚至進一步惡化。III型患者屬于CSCIWFD中的特殊類型，筆者將其定義為：前縱韌帶破裂型CSCIWFD。此類患者多數(shù)不伴有頸椎基礎疾病，且年齡較輕，故其頸椎穩(wěn)定性差，損傷后大部分患者出現(xiàn)急性頸椎間盤破裂，且相應節(jié)段的前縱韌帶破裂，并伴有前方血腫，說明患者所受外力為較大的致傷力，例如交通事故、高處墜落傷等高能量損傷，此類患者的損傷機制并不完全符合CSCIWFD 的“輕微外力-較重脊髓損傷”概念，就診時已伴有較差的神經(jīng)功能，雖影像學上頸椎無明顯退變或骨折脫位，但MRI檢查可見頸脊髓信號明顯改變，損傷嚴重，臨床觀察到III型患者脊髓損傷更重，多為完全或重度不完全的脊髓損傷，遺留神經(jīng)功能少，手術對神經(jīng)功能恢復的幫助不大。因此，此類患者不能按常見的CSCIWFD對待。

綜上所述，手術治療I、II型CSCIWFD患者的效果較好，術后脊髓功能恢復效果明顯。而III型CSCIWFD患者的損傷機制、程度及手術預后均與I～II型患者迥異，臨床上應予以高度關注，對其病情的判斷、手術方案的制訂以及與患者及其家屬的溝通，特別是對神經(jīng)功能預后的評估等方面均應慎重，不能完全按照常見CSCIWFD的模式處理。筆者主張III型患者傷后應積極接受手術治療，對后期神經(jīng)功能恢復具有重要意義。