李劍峰，唐福宇

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱二科，廣西 柳州 545001)

眩暈或頭暈不適是患者前來骨科就診的常見癥狀，常診斷為“椎動(dòng)脈型頸椎病”、“交感神經(jīng)型頸椎病”或“頸性眩暈”等。究其原因，其多樣的發(fā)病機(jī)制占有很大的比重，對(duì)疾病的精準(zhǔn)診斷是一種挑戰(zhàn)。為了提高臨床醫(yī)師診治效率，本文現(xiàn)綜述近年來頸椎病相關(guān)眩暈的發(fā)病機(jī)制最新進(jìn)展，以期對(duì)眩暈的診療產(chǎn)生積極作用。

1 頸性眩暈的概念

頸性眩暈(cervical vertigo)的概念最早由國外學(xué)者Ryan和Cope[1]于1955年提出，此后學(xué)術(shù)界對(duì)其認(rèn)識(shí)逐漸加深。但由于研究側(cè)重點(diǎn)不同，導(dǎo)致對(duì)其機(jī)制的認(rèn)識(shí)存在差異：國外學(xué)者基于Ryan的研究基礎(chǔ)，側(cè)重于深感覺(本體感覺)紊亂的研究方向；而國內(nèi)的研究重點(diǎn)為椎動(dòng)脈血流異?；蚪桓猩窠?jīng)紊亂方面。此外，還有頸椎創(chuàng)傷性、周圍肌肉源性或退變性等多種原因。因此，單純應(yīng)用“頸性眩暈”的診斷名稱尚不全面，而且臨床常發(fā)現(xiàn)，部分頸椎病伴眩暈患者在手術(shù)治療后，伴隨的眩暈癥狀也隨之消失。例如，Sun等[2]對(duì)比頸椎間盤置換術(shù)、頸前路椎間融合術(shù)及椎管成形術(shù)治療頸椎病，其非典型癥狀包括眩暈、耳鳴等均能得到明顯減輕。因此，筆者同意王善金的“頸椎病性眩暈”(cervical spondylosis with vertigo，CSV)的診斷名稱[3]，既考慮了眩暈的國際通用性，又考慮了頸椎病的發(fā)病特點(diǎn)。

2 發(fā)病機(jī)制

頸椎病相關(guān)眩暈的發(fā)病機(jī)制暫無統(tǒng)一說法， 2017年《眩暈診治多學(xué)科專家共識(shí)》將頸椎病性眩暈的病因列入商榷問題[4]，這可能與頸椎病性眩暈為排他性診斷有關(guān)，其病理機(jī)制非一元論，其可能機(jī)制包括以下幾種：

2.1 頸本體覺相關(guān)性眩暈

頸項(xiàng)部的軟組織具有豐富的本體感受器，頸部深感覺感受器、關(guān)節(jié)感覺器經(jīng)頸后根與前庭核發(fā)生聯(lián)系，影響眼-手協(xié)調(diào)、平衡協(xié)調(diào)和姿勢(shì)調(diào)整[5]。Mousavi-Khatir等[6]研究表明，健康成年人頸部在10 min靜態(tài)屈曲后，可導(dǎo)致頸本體感覺和反饋控制的改變，是頸痛眩暈等癥狀的危險(xiǎn)因素。Yang等[7]對(duì)人頸椎間盤標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)頸椎病伴眩暈患者椎間盤的魯菲尼小體密度最高，與正常對(duì)照有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，認(rèn)為頸椎病產(chǎn)生眩暈可能是由于一種稱之為魯菲尼小體的本體感受器長入病變的頸椎間盤內(nèi)所引起。Treleaven等[8]研究認(rèn)為，揮鞭傷患者存在頸痛、神經(jīng)肌肉控制紊亂和心理疾患等問題，這些可導(dǎo)致本體傳入神經(jīng)的異常，從而引起眩暈及感覺控制改變，而通過頸椎功能鍛煉可改善這些問題。但頸椎在發(fā)生揮鞭傷的同時(shí)，前庭或血管的直接損傷也可導(dǎo)致眩暈的發(fā)生，這也增加了這種機(jī)制的復(fù)雜性。Moustafa等[9]對(duì)72名頸性眩暈患者的研究發(fā)現(xiàn)，通過牽引或手法改善頸椎前凸和糾正頭部前傾的姿勢(shì)，可改變異常的生物力學(xué)和神經(jīng)生理功能障礙，緩解痙攣的頸部肌肉，減少異常本體感覺輸入，在緩解頸部疼痛同時(shí)眩暈癥狀可得到改善。頸椎本體感覺紊亂的研究方向從周圍神經(jīng)切入，存在一定合理性，但目前仍缺乏直接證據(jù)。

2.2 交感神經(jīng)刺激機(jī)制

Barré-Liéou綜合征包括眩暈、耳鳴、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，該學(xué)說認(rèn)為與交感神經(jīng)刺激有關(guān)[1]。后來多位學(xué)者對(duì)此機(jī)制進(jìn)行了解剖學(xué)研究，陳迪[10]通過對(duì)120只大白兔進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，認(rèn)為上頸椎脊神經(jīng)節(jié)與同側(cè)頸上交感神經(jīng)節(jié)存在神經(jīng)纖維聯(lián)系，且第2頸椎脊神經(jīng)節(jié)聯(lián)系最明顯，頸項(xiàng)部各種刺激的信號(hào)不經(jīng)過頸部脊髓的低級(jí)中樞，而是由頸部脊神經(jīng)節(jié)將這些刺激的傳入信號(hào)直接送達(dá)至頸部交感神經(jīng)節(jié)，由頸部交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞對(duì)各種信號(hào)進(jìn)行整合，傳出的信號(hào)經(jīng)過神經(jīng)節(jié)后纖維作用于椎-基底動(dòng)脈等一切可能引起眩暈的效應(yīng)器，從而產(chǎn)生眩暈表現(xiàn)。這種設(shè)想為頸痛與眩暈可能存在的內(nèi)在發(fā)病機(jī)制奠定了形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。但臨床上可見頸椎關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重且頸痛明顯者，患者不一定具有眩暈癥狀，這也是該學(xué)說不能解釋的一點(diǎn)。近來有學(xué)者對(duì)后縱韌帶的交感神經(jīng)刺激學(xué)說做了深入研究，通過對(duì)比格犬頸椎后縱韌帶的觀察，證實(shí)頸椎后縱韌帶存在較為豐富的交感神經(jīng)節(jié)后纖維末梢，且呈節(jié)段性分布，他們推斷認(rèn)為，存在頸椎退變、后縱韌帶壓迫的患者中，頸椎后縱韌帶交感神經(jīng)纖維長期受到退變因素刺激后，由一定的傳導(dǎo)通路將刺激信號(hào)傳導(dǎo)至交感神經(jīng)節(jié)或中樞，并在低級(jí)或高級(jí)中樞將信號(hào)整合處理后發(fā)出傳出信號(hào)，進(jìn)而影響交感節(jié)后神經(jīng)元支配的外周效應(yīng)器官，引起相應(yīng)癥狀，認(rèn)為可以通過選擇性阻斷責(zé)任頸神經(jīng)節(jié)進(jìn)行治療[11]。羅益濱[12]對(duì)新西蘭大白兔行實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果顯示后縱韌帶上交感神經(jīng)的來源與頸部交感神經(jīng)節(jié)同源，他認(rèn)為頸椎病變刺激后縱韌帶上不同節(jié)段的交感神經(jīng)纖維,可以引起對(duì)應(yīng)的不同癥狀，其中,C4-5節(jié)段病變對(duì)應(yīng)呼吸頻率變化,C5-6節(jié)段病變對(duì)應(yīng)血壓變化，證實(shí)了后縱韌帶上交感神經(jīng)纖維致病機(jī)制的合理性。基于該種學(xué)說，已有臨床手術(shù)治療頸椎病性眩暈的研究，通過切除病變椎間盤及后縱韌帶緩解交感神經(jīng)癥狀，且臨床療效滿意[13]。但是近期研究中顯示[14]，在對(duì)脊髓型或神經(jīng)根性頸椎病行椎板成形術(shù)后，患者的頭痛也得到一定程度的緩解，而頭痛、眩暈、心悸等是頸椎病的非典型癥狀，這種癥狀的緩解未涉及后縱韌帶、椎間盤的處理。故而Aikeremu等[15]認(rèn)為，硬脊膜受刺激是其可能的致病機(jī)理。交感神經(jīng)紊亂亦是著重于周圍神經(jīng)，目前多從尸體解剖或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得到臨床證據(jù)，且交感神經(jīng)引起的癥狀眾多，不同眩暈患者的臨床表現(xiàn)存在差異，這均是該機(jī)制難以解釋的疑點(diǎn)。

2.3 椎動(dòng)脈壓迫機(jī)制

既往對(duì)頸椎病性眩暈的研究機(jī)制重點(diǎn)放在椎動(dòng)脈的毗鄰關(guān)系上，椎動(dòng)脈第二段(V2段，從第6橫突孔至寰椎橫突孔出口處)走行區(qū)壓迫導(dǎo)致椎動(dòng)脈血流異常，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)頸時(shí)椎動(dòng)脈受壓，特別是寰樞椎節(jié)段，導(dǎo)致后循環(huán)一過性缺血、出現(xiàn)臨床癥狀，而在頭部轉(zhuǎn)回中立位時(shí)，臨床癥狀消失[16]。張法堯等[17]通過CT血管成像技術(shù)觀察體位與椎動(dòng)脈的關(guān)系，認(rèn)為在失神經(jīng)體液調(diào)節(jié)下，頸椎極限旋轉(zhuǎn)及極限后伸旋轉(zhuǎn)體位能引起同側(cè)椎動(dòng)脈狹窄，狹窄部位主要集中在寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)外側(cè)。有研究認(rèn)為，眩暈患者同側(cè)椎動(dòng)脈血流在頸椎向同側(cè)過度伸展時(shí)較標(biāo)準(zhǔn)仰臥位時(shí)減少，主要為V2段血流，而對(duì)側(cè)血流量未見減少[18]，這有別于“頸椎向一側(cè)旋轉(zhuǎn)可導(dǎo)致對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈血流減少”的觀點(diǎn)，而非眩暈患者則無這種現(xiàn)象。歐陽林等[19]認(rèn)為椎動(dòng)脈V2段頸椎不穩(wěn)和椎動(dòng)脈迂曲患者的椎動(dòng)脈血流阻力增加，在頸椎旋轉(zhuǎn)時(shí)可引起血流速度落差增大，降低小腦灌注動(dòng)力。Yenigun等[20]發(fā)現(xiàn)，78.3%(29/37)的頸椎病性眩暈患者在椎動(dòng)脈走行近端形成環(huán)形，左側(cè)高于右側(cè)，且有環(huán)形成的患者100%伴有姿勢(shì)性眩暈癥狀。但有學(xué)者研究結(jié)果則與之相反，李鑫等[21]發(fā)現(xiàn)只有27.6%(32/116)的椎動(dòng)脈型頸椎病存在V2 段狹窄，故可認(rèn)為椎動(dòng)脈V2段狹窄不一定是致病原因。廖立青等[22]通過觀察120例寰椎解剖形態(tài)，證實(shí)椎動(dòng)脈溝的高度和寬度均能適應(yīng)椎動(dòng)脈的大小，且骨橋、溝環(huán)并不一定會(huì)壓迫或激惹椎動(dòng)脈、引起相應(yīng)的臨床癥狀。隨著近年來的深入研究，椎動(dòng)脈受壓機(jī)制逐漸被淘汰，椎動(dòng)脈受壓、狹窄和迂曲等只是眩暈的致病危險(xiǎn)因素，在眩暈發(fā)作的同時(shí)需伴有其他病因。

2.4 偏頭痛性頸椎病性眩暈

Yacovino和Hain[23]在2013年首次提出與偏頭痛相關(guān)的“頸源性眩暈假說”，他們認(rèn)為偏頭痛可能是頸痛與眩暈之間的一種聯(lián)系，偏頭痛相關(guān)眩暈及偏頭痛相關(guān)的頸痛或僵硬與頸椎眩暈的定義有很大的重疊。頸椎的三叉神經(jīng)前庭路徑是二者之間的雙向聯(lián)系路徑，前庭核和尾狀三叉神經(jīng)核之間的相互聯(lián)系為這一機(jī)制提供了結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，在偏頭痛發(fā)作期間，異常的前庭信號(hào)可影響三叉神經(jīng)的血管通路，同時(shí)來自頸椎三叉神經(jīng)路徑的異常信號(hào)能夠引起偏頭痛，然后造成眩暈。Lamp 等[24]通過對(duì)487例患者的問卷調(diào)查得出：146例(30%)患者在偏頭痛發(fā)作期間有發(fā)作性眩暈；79例(16%)在眩暈發(fā)作時(shí)開始頭痛，51例(10%)在頭痛前2 h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)作性眩暈，16例(3%)在頭痛2-48 h出現(xiàn)發(fā)作性眩暈。其中130例(26.7%)可診斷為前庭或可能的前庭偏頭痛，支持偏頭痛和眩暈的臨床聯(lián)系，他們認(rèn)為偏頭痛中的眩暈應(yīng)被認(rèn)為是偏頭痛的整體表現(xiàn)，而不是前驅(qū)癥狀或先兆癥狀。鞏麗娜等[25]總結(jié)認(rèn)為，前庭性偏頭痛是常見可導(dǎo)致眩暈的疾病之一，發(fā)病率甚至高于梅尼埃病，其可能機(jī)制包括：三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)、皮層傳播抑制、缺血、神經(jīng)遞質(zhì)、多感覺整合障礙等多種。但偏頭痛在發(fā)作時(shí)，通常與精神因素關(guān)聯(lián)密切，且眩暈為主觀癥狀，這均會(huì)影響癥狀正確性的判斷，故此種機(jī)制仍需更多、更深入的研究。

2.5 神經(jīng)體液因子

神經(jīng)體液因子在頸椎病性眩暈中的作用一直被關(guān)注，馬凱[26]運(yùn)用恢刺針法治療椎動(dòng)脈型頸椎病，觀察前后血清血栓素(TXA2)和血漿內(nèi)皮素(ET)濃度變化，認(rèn)為TXA2和ET參與并加重了椎動(dòng)脈血管收縮及痙攣,從而引起腦部供血不足；同時(shí)在患者癥狀緩解時(shí),血清中TXA2和血漿ET的濃度有明顯降低。王艷富等[27]觀察了針灸治療頸椎病性眩暈患者血漿神經(jīng)肽 Y(NPY)、尾加壓素Ⅱ(UⅡ)的濃度變化情況，認(rèn)為針刺可使NPY、UⅡ濃度明顯下降，進(jìn)而減輕血管的過度收縮而改善血流，減輕癥狀。針對(duì)頸椎病性眩暈患者，不論是刃針還是中藥湯劑治療，隨著眩暈癥狀的緩解，均可出現(xiàn)ET下降、CGRP含量上升，其與癥狀之間具有相關(guān)性[28、29]。ET和CGRP是一對(duì)內(nèi)源性縮舒血管因子，共同維持后循環(huán)血管的舒縮平衡，保持血流量的穩(wěn)定[30]，當(dāng)這種動(dòng)態(tài)平衡被打破后，血管舒縮功能發(fā)生異常，引起椎-基底動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致眩暈。對(duì)于此種神經(jīng)體液因子機(jī)制，由于全身動(dòng)靜脈血管系統(tǒng)的復(fù)雜性，如可獲得作用于椎動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈特有受體的體液因子，則此種機(jī)制可能更有說服力。

2.6 其他少見的機(jī)制

有學(xué)者通過對(duì)116例行頸前路椎間盤摘除融合術(shù)患者進(jìn)行MRI影像的觀察，通過頸椎MRI冠狀位測(cè)量數(shù)據(jù)分析眩暈的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示頸長肌內(nèi)間距和橫截面積(CSA)與頸椎病性眩暈密切相關(guān)，頸長肌較短的內(nèi)間距和較小的橫截面積可能是眩暈的危險(xiǎn)因素[31]。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，上述多種機(jī)制之間部分存在重疊，但又不能相互替代，頸部退行性病變是最常見、最基礎(chǔ)的致病原因，因退變導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)、椎間盤突出，骨贅壓迫血管或刺激交感神經(jīng)、異常本體感覺器長入等，體液因子作用于椎動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，最終通過影響平衡系統(tǒng)的血供或神經(jīng)引起臨床癥狀。應(yīng)注意區(qū)分每種機(jī)制的特點(diǎn)，找到各種機(jī)制的特性，在臨床上尤為重要。眩暈作為一種主觀癥狀，難以用客觀標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量化，且通常眩暈患者合并不同程度的心理問題，故在基礎(chǔ)研究方面難以找到客觀、合適的動(dòng)物模型，這也是目前基礎(chǔ)研究的局限。頸椎病性眩暈的產(chǎn)生需通過血供或神經(jīng)兩條途徑最終刺激大腦皮層產(chǎn)生癥狀，故如能減少甚至阻斷大腦皮層傷害性刺激的傳入，可能為治療眩暈提供新的思路。