儲(chǔ)朝明，陳鳴，秦入結(jié)，劉藝，呂游

(連云港市第一人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇 連云港 222000)

鑒于明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)[1-3], 下頸椎椎弓根釘被越來(lái)越多的脊柱外科醫(yī)生所使用[4-7]。但頸椎椎弓根的內(nèi)外側(cè)毗鄰重要血管、神經(jīng)，直徑小，誤置率高[8]，置釘不良可損傷硬膜囊、脊髓、神經(jīng)根或椎動(dòng)脈[9]，限制了該項(xiàng)技術(shù)的廣泛開(kāi)展。若依賴(lài)導(dǎo)航技術(shù)，其設(shè)備昂貴、操作復(fù)雜，因而目前置釘仍多采取徒手操作。徒手置釘技術(shù)大致分為傳統(tǒng)的手錐徒手置釘方法和借助磨鉆、刮匙等工具的徒手置釘方法，但這兩種技術(shù)的比較，仍少見(jiàn)諸報(bào)道。筆者回顧了2013年8月～2016年6月采用這兩種技術(shù)治療的24例患者臨床資料，現(xiàn)對(duì)其安全性和有效性進(jìn)行分析和比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2013年8月～2016年6月共納入24例患者，男15例，女9例，年齡21-65歲(平均45.4歲)，下頸椎骨折脫位14例(Frankel分級(jí)A級(jí)4例，B級(jí)2例，C級(jí)4例，D級(jí)3例，E級(jí)1例)，脊髓型頸椎病5例，頸椎畸形3例，頸椎腫瘤2例；共置入125枚下頸椎椎弓根螺釘，C310枚，C432枚，C536枚，C634枚，C713枚。其中采用磨鉆、刮匙輔助下徒手置釘技術(shù)(A組)13例，男9例，女4例，平均44.5歲，下頸椎骨折脫位8例(Frankel分級(jí)A級(jí)3例，C級(jí)1例，D級(jí)2例，E級(jí)2例)，脊髓型頸椎病2例，頸椎畸形2例，頸椎腫瘤1例；共置入78枚螺釘(C36枚，C418枚，C522枚，C624枚，C78枚)；采用手錐徒手置釘技術(shù)(B組)11例，男6例，女5例，平均46.4歲，下頸椎骨折脫位6例(Frankel分級(jí)A級(jí)1例，B級(jí)2例，C級(jí)3例，D級(jí)2例)，脊髓型頸椎病3例，頸椎畸形1例，頸椎腫瘤1例；共置入47枚螺釘(C34枚，C414枚，C514枚，C610枚，C75枚)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前攝頸椎正側(cè)位、頸椎薄層CT平掃、頸椎MRI平掃，了解椎弓根完整性和直徑、進(jìn)針點(diǎn)及角度、椎動(dòng)脈孔大小，評(píng)估椎弓根置釘?shù)目尚行?。椎弓根破壞、直徑小? mm者未納入本研究，評(píng)估神經(jīng)功能。

1.3 手術(shù)方法

均采用氣管內(nèi)插管全麻?；颊呷「┡P位，頸略屈置于頭架。后正中切口，擴(kuò)大顯露目標(biāo)椎板頭尾側(cè)1-2個(gè)節(jié)段，充分顯露側(cè)塊及外側(cè)緣、上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面基底部。

A組：進(jìn)針點(diǎn)C3-6選擇側(cè)塊外緣內(nèi)4 mm、上關(guān)節(jié)突基底部下方2 mm交點(diǎn)，C7選擇側(cè)塊中垂線(xiàn)、上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面基底部下方2 mm交點(diǎn)。進(jìn)針角度根據(jù)CT平掃結(jié)果，水平面C3-7內(nèi)傾角分別大約為43°、44°、45°、44°、 32°，矢狀面C3-4螺釘稍向頭側(cè)傾斜10°、C6-7稍向尾側(cè)傾斜10°、C5呈垂直位。3-5 mm球頭磨鉆去除側(cè)塊皮質(zhì)，深度約3-5 mm，形成3-5 mm直徑骨孔。以3 mm刮匙維持以上角度沿側(cè)塊內(nèi)壁旋轉(zhuǎn)半周的方式刮除松質(zhì)骨，刮匙的開(kāi)口朝向內(nèi)壁，顯露、探測(cè)椎弓根的開(kāi)口及內(nèi)壁。2 mm手鉆或刮匙保持40-45°內(nèi)傾角并平行于上終板前進(jìn)，沿椎弓根內(nèi)側(cè)緩慢旋轉(zhuǎn)前進(jìn)，深度達(dá)1 cm左右。退出手鉆或刮匙，觀察有無(wú)明顯出血，以椎弓根探子探測(cè)四壁，如出血較少、四壁完好，置入1.5 cm長(zhǎng)度定位針頭，一側(cè)椎弓根穿刺、放置定位針完畢后，行X線(xiàn)側(cè)位透視，了解矢狀位進(jìn)針點(diǎn)是否偏上或偏下、是否平行終板。通過(guò)內(nèi)壁探測(cè)和側(cè)位透視基本可以準(zhǔn)確評(píng)估進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針角度是否合適。如有重大偏差，重新開(kāi)口或磨鉆擴(kuò)大開(kāi)口，再次穿刺、置入定位針。如無(wú)明顯偏差，退出定位針，以直或稍彎曲2 mm手鉆沿定位針?lè)较?位置良好)、或根據(jù)探測(cè)和透視結(jié)果適當(dāng)調(diào)整(位置有偏差)繼續(xù)前進(jìn)15 mm，總深度達(dá)25-30 mm。退出手鉆，觀察出血情況，探測(cè)四壁及底部，如出血少，四壁及底部均為骨性組織，再次放置2.5 cm定位針正側(cè)位透視。如位置良好，不攻絲置入3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘，長(zhǎng)度26-30 mm(深度根據(jù)CT測(cè)量結(jié)果)。再次正側(cè)位透視，了解螺釘置入位置、角度、長(zhǎng)度是否合適。如螺釘滿(mǎn)意，以對(duì)側(cè)為參照選擇進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度、螺釘深度，同樣先放置定位針，再置入螺釘，最后正側(cè)位透視。置釘結(jié)束后，后路去皮質(zhì)，自體骨植骨，放置引流、閉合切口。

B組：進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針角度選擇和A組相同。進(jìn)針點(diǎn)以開(kāi)口器開(kāi)口，以2 mm手鉆根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和CT測(cè)量結(jié)果緩慢前進(jìn)，水平面內(nèi)傾角C3-6約40-50°、C730-40°，矢狀面C3-4螺釘稍向頭側(cè)傾斜10°、C6-7稍向尾側(cè)傾斜10°、C5中立位。進(jìn)針2 cm左右后，探測(cè)椎弓根四壁、放置定位針、正側(cè)位透視，位置合適后置入3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘，其長(zhǎng)度根據(jù)探查和透視結(jié)果。置釘結(jié)束后，植骨、放置引流、閉合切口。

1.4 評(píng)價(jià)方法

比較兩組置釘時(shí)間、透視次數(shù)、置釘失敗率、螺釘位置優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率。置釘時(shí)間為從開(kāi)口到螺釘置入完成單個(gè)螺釘耗時(shí)，透視次數(shù)為單個(gè)螺釘平均透視次數(shù)，置釘失敗率為術(shù)中放棄置釘、更改為側(cè)塊螺釘?shù)陌俜致?。按照Lee等[10]的方法，將螺釘在椎弓根內(nèi)的位置分為4級(jí)：0級(jí)，螺釘完全在椎弓根內(nèi)；1級(jí)，螺釘部分穿破但小于螺釘直徑的25%；2級(jí)，螺釘穿破部分為螺釘直徑的25%～50%；3級(jí)，穿破部分大于螺釘直徑的50%。螺釘優(yōu)良率為0級(jí)、1級(jí)螺釘?shù)谋壤?，并發(fā)癥發(fā)生率為腦脊液漏、神經(jīng)、血管損傷和3級(jí)螺釘?shù)陌l(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組置釘時(shí)間、透視次數(shù)、置釘失敗率、螺釘優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率的比較見(jiàn)表1。A組中無(wú)置釘失敗放棄和更改為側(cè)塊螺釘者(見(jiàn)圖1-4)；B組中有5例置釘失敗(10.6%)，其中C32例，C4、C6、C7各1例，1例C3明顯出血放棄置釘，另1例C3因反復(fù)穿刺致椎弓根破壞、置釘松動(dòng)而放棄，1例C4反復(fù)穿刺不理想放棄，1例C6穿刺出現(xiàn)腦脊液漏改側(cè)塊螺釘，1例C7穿刺失敗改側(cè)塊螺釘，失敗率高達(dá)10.6%。A組中0級(jí)螺釘71枚，1級(jí)5枚，2級(jí)2枚，3級(jí)0枚，優(yōu)良率97.4%；B組0級(jí)螺釘23枚，1級(jí)12枚，2級(jí)9枚，3級(jí)3枚，優(yōu)良率74.5%。A組中螺釘穿破外壁4例，下壁1例，上壁1例，內(nèi)壁1例；B組穿透外壁12例，下壁5例，上壁4例，內(nèi)壁3例。A組術(shù)中、術(shù)后無(wú)腦脊液漏、血管神經(jīng)損傷病例；B組術(shù)中椎弓根穿刺出現(xiàn)腦脊液漏3例，1例C7神經(jīng)根損傷，考慮為穿刺傷，3例螺釘3級(jí)，椎動(dòng)脈孔占位超過(guò)50%，雖無(wú)嚴(yán)重出血、明顯腦梗塞表現(xiàn)，但被認(rèn)定為血管損傷病例，總并發(fā)癥發(fā)生率14.9%。

圖1 術(shù)后頸椎正位片 圖2-3 術(shù)后頸椎CT橫斷面 圖4 術(shù)后頸椎CT三維重建

表1 磨鉆、刮匙輔助下徒手置釘技術(shù)和手錐徒手置釘技術(shù)的療效比較

注：*兩組置釘時(shí)間、透視次數(shù)比較，P>0.05；**兩組螺釘優(yōu)良率、置釘失敗率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，P<0.05

3 討論

下頸椎椎弓根置釘技術(shù)可分為徒手置釘和“導(dǎo)航”技術(shù)引導(dǎo)置釘法。后者由于導(dǎo)航設(shè)備昂貴，多數(shù)醫(yī)院無(wú)法滿(mǎn)足，且操作復(fù)雜，難以普及[13]。因此，臨床上廣泛應(yīng)用的是徒手置釘方法，包括經(jīng)典的徒手置釘、Abumi法、改良Abumi法。筆者將后2種方法統(tǒng)稱(chēng)為椎弓根探查法，本文的磨鉆、刮匙輔助下徒手椎弓根置釘技術(shù)即這些方法的綜合，綜合運(yùn)用磨鉆、刮匙、手鉆和不同的椎弓根探查法。

各種方法的進(jìn)針點(diǎn)基本都集中于側(cè)塊的外上象限[9-12]，也正是椎弓根軸線(xiàn)和側(cè)塊的交點(diǎn)。由于椎弓根被側(cè)塊遮擋不易直視或探及，直徑較細(xì)，以及個(gè)體差異大，依靠解剖定位和手椎的徒手置釘更多地依賴(lài)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，準(zhǔn)確性難以保證，螺釘誤置、血管神經(jīng)硬膜囊損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究中B組47枚螺釘2級(jí)以上螺釘12枚，比例高達(dá)25.5%，腦脊液漏3例， C7神經(jīng)根損傷1例，置釘失敗率10.6%，均說(shuō)明了這一點(diǎn)。

鑒于徒手置釘?shù)囊陨喜蛔?，更多的學(xué)者采用Abumi法、管道疏通法、漏斗法。這些方法的共同點(diǎn)是進(jìn)針點(diǎn)不是具體的一個(gè)點(diǎn)，而是選擇側(cè)塊外上象限，用磨鉆等工具去皮質(zhì)，產(chǎn)生一直徑5 mm大小的入口，再以磨鉆或刮匙沿側(cè)塊內(nèi)壁刮除椎弓根開(kāi)口淺部的松質(zhì)骨，探查或顯露椎弓根入口。選擇范圍較大的區(qū)域比選擇某個(gè)點(diǎn)更容易，誤差也更小，即使選擇的區(qū)域仍有誤差，還可以根據(jù)探查和透視結(jié)果定向擴(kuò)大入口進(jìn)行彌補(bǔ)。筆者早期A組早期病例開(kāi)口較大，并且在探查和透視后磨鉆調(diào)整開(kāi)口，通常是開(kāi)口偏內(nèi)、偏下，后期開(kāi)口多在3 mm，較少調(diào)整。

確定椎弓根的入口后，按照合適的角度可順利進(jìn)入椎體，這是關(guān)鍵的步驟。雖然術(shù)前的CT和X線(xiàn)資料可以提供準(zhǔn)確的內(nèi)傾角和頭尾傾角，但每個(gè)椎弓根的角度不相同，準(zhǔn)確把握細(xì)微的角度很難。管道疏通法、漏斗法等采用刮匙沿椎弓根內(nèi)壁刮匙椎弓根內(nèi)的松質(zhì)骨，深度3-4 mm，可以幫助找到椎弓根的軸線(xiàn)。由于頭尾傾角常常很難把握而穿透上下壁，筆者為了減少矢狀位的誤差，在此深度放置定位針，側(cè)位透視，根據(jù)側(cè)位像結(jié)果調(diào)整最佳的進(jìn)針點(diǎn)和頭尾傾角。根據(jù)透視和椎弓根探查的結(jié)果以2 mm手椎或刮匙沿椎弓根內(nèi)壁和軸線(xiàn)繼續(xù)緩慢前進(jìn)，進(jìn)入椎體。再次放置定位針透視正側(cè)位片判斷內(nèi)傾角、頭尾傾角和深度，將螺釘誤置風(fēng)險(xiǎn)降到了最低。

無(wú)論是刮匙還是手椎均應(yīng)確保內(nèi)傾角和緊貼內(nèi)壁，因?yàn)轭i椎椎弓根外展角度較大，而頸后路切口組織厚、張力大，常限制工具外展，而且椎弓根的外壁較內(nèi)壁薄，易導(dǎo)致外壁穿透。本研究A、B組中外壁穿透率分別為57.1%、50.0%，和文獻(xiàn)[8]結(jié)果一致。

術(shù)中透視和探查對(duì)開(kāi)口位置和穿刺角度的判斷非常重要。術(shù)中側(cè)位判斷進(jìn)針點(diǎn)、頭尾傾角和深度，一般認(rèn)為螺釘應(yīng)位于椎體上1/3、和終板平行，在正位片上，螺釘尖部接近中線(xiàn)—約中線(xiàn)到外側(cè)緣距離的內(nèi)側(cè)1/4分界線(xiàn)處[7]。透視會(huì)增加射線(xiàn)暴露和置釘時(shí)間，但可以減少誤置風(fēng)險(xiǎn)和反復(fù)調(diào)整時(shí)間，本研究A、B組間透視次數(shù)、置釘時(shí)間比較無(wú)顯著性差異也說(shuō)明了這一點(diǎn)。探測(cè)前方是堅(jiān)硬的皮質(zhì)骨，但深度小于25 mm則可能是穿透椎弓根外側(cè)壁、進(jìn)入椎動(dòng)脈孔；如深度在20-25 mm之間、前方探及軟質(zhì)，則可能由于內(nèi)傾角過(guò)小而直接進(jìn)入椎動(dòng)脈孔;如深度在20 mm以?xún)?nèi)，內(nèi)側(cè)空虛或出現(xiàn)腦脊液漏，則提示內(nèi)壁和硬膜囊損傷。拔除刮匙或手椎后有大量的血涌出，則表明椎弓根壁破裂、椎管內(nèi)靜脈叢或椎動(dòng)脈孔靜脈叢損傷可能，穿刺位置合適者通常只有少量滲血或無(wú)出血。