鄭小紅

研究指出,炎癥反應(yīng)、免疫功能異常在膿毒血癥患者疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用,抗炎、擴(kuò)容、抗感染為臨床中重要治療方法［1,2］。近年來(lái)研究證實(shí)糖皮質(zhì)激素在重癥膿毒血癥繼發(fā)休克治療中具有顯著效果,其中以氫化可的松琥珀酸鈉為主,能夠發(fā)揮免疫抑制、抗炎、抗休克等作用,已成為該病的主要方式［3,4］。氫化可的松琥珀酸鈉在發(fā)揮抗炎、改善免疫功能及抗休克作用同時(shí),能影響機(jī)體正常生理功能及相關(guān)藥物不良反應(yīng),如代謝障礙、血流動(dòng)力學(xué)異常、水鈉潴留、消化道出血等,影響患者療效及預(yù)后,增加相關(guān)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。氫化可的松琥珀酸鈉主要經(jīng)靜脈給藥,給采用靜脈注射、靜脈滴注、靜脈泵入等多種方式給藥,目前對(duì)于氫化可的松琥珀酸鈉的給藥方式尚存在爭(zhēng)議［5］。氫化可的松琥珀酸鈉在重癥膿毒血癥患者中不同途徑給藥對(duì)患者血糖、血流動(dòng)力學(xué)影響情況及對(duì)患者療效、治療安全性影響情況臨床中尚無(wú)系統(tǒng)性報(bào)道。為探索氫化可的松琥珀酸鈉在重癥膿毒血癥患者中靜脈滴注或靜脈泵入的最佳給藥治療方式,本研究選取2016 年1 月～2018 年12 月期間本院收治的70 例重癥膿毒血癥繼發(fā)休克患者隨機(jī)分組,分別采用靜脈滴注與靜脈泵入給藥進(jìn)行對(duì)照分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2018 年12 月本院診治的70 例重癥膿毒血癥繼發(fā)休克患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體征,結(jié)合體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)等,診斷均符合《國(guó)際嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒性休克診治指南》［6］,確診為重癥膿毒血癥繼發(fā)休克；②年齡18～80 歲；③患者經(jīng)積極補(bǔ)液擴(kuò)容治療后,SBP＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或MAP＜65 mm Hg,經(jīng)評(píng)估后患者需持續(xù)靜脈滴注去甲腎上腺素；④伴組織低灌注；⑤均有氫化可的松琥珀酸鈉用藥指征,且均可經(jīng)靜脈滴注、靜脈泵入治療；⑥向患者家屬講解此次治療及研究方法,獲得患者家屬同意,并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫系統(tǒng)疾??；②近1 個(gè)月服用糖皮質(zhì)激素；③合并惡性腫瘤；④合并糖尿病；⑤對(duì)本研究藥物過(guò)敏；⑥合并消化性潰瘍出血患者；⑦合并血液系統(tǒng)疾病患者；⑧妊娠期、哺乳期女性。用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組,各35 例。觀察組男19 例,女16 例；年齡31～67 歲,平均年齡(54.26±8.44)歲；急性生理與慢性健康評(píng)分表(APACHEⅡ)評(píng)分(21.47±3.16)分；基礎(chǔ)疾?。汉粑到y(tǒng)感染17 例,消化系統(tǒng)感染8 例,泌尿系統(tǒng)感染10 例。對(duì)照組男20 例,女15 例；年齡30～66 歲,平均年齡(55.03±8.35)歲；APACHEⅡ評(píng)分(21.39±3.21)分；基礎(chǔ)疾?。汉粑到y(tǒng)感染15 例,消化系統(tǒng)感染10 例,泌尿系統(tǒng)感染10 例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者在入院后積極給予基礎(chǔ)治療,建立靜脈通道,根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)水平、水電解質(zhì)及酸堿度水平,給予患者快速補(bǔ)液治療,維持患者血壓、心率水平穩(wěn)定,維持患者水電解質(zhì)及酸堿平衡,改善心腦腎等重要組織血液灌注,首先經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗生素抗感染治療,后根據(jù)患者感染分泌物致病菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果,選用敏感抗生素抗感染治療,抗生素用藥劑量、用藥療程應(yīng)該足夠。根據(jù)患者血糖水平變化情況、進(jìn)食情況,給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持,維持患者所需正常能量所需,同時(shí)選用胰島素配合調(diào)控患者餐前、餐后2 h 血糖水平穩(wěn)定。兩組患者在基礎(chǔ)治療的同時(shí),給予注射用氫化可的松琥珀酸鈉(天津生物化學(xué)制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H12020493)改善患者免疫及抗炎。對(duì)照組患者通過(guò)靜脈滴注給藥,50～100 mg/次,1～2 次/d,靜脈滴注,要求在2 h 內(nèi)滴注完成；觀察組患者通過(guò)持續(xù)微量靜脈泵入給藥,給予8.33 mg/h。兩組均持續(xù)用藥5 d。治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征,積極預(yù)防并觀察患者相關(guān)藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①血糖波動(dòng)情況：治療期間采用動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)儀檢測(cè)觀察兩組患者動(dòng)態(tài)血糖指標(biāo),包括GV、LAGE 及MBG,取治療第3 天24 h 內(nèi)平均值進(jìn)行比較。②血壓水平：治療期間采用有創(chuàng)心電監(jiān)護(hù)儀,行深靜脈穿刺,連接監(jiān)護(hù)儀,持續(xù)對(duì)患者SBP、DBP、MAP 水平進(jìn)行監(jiān)測(cè),取治療第3 天24 h內(nèi)SBP、DBP、MAP 平均水平。③乳酸水平：治療前、治療12 h、治療24 h 及治療48 h,抽取患者空腹靜脈血,送檢驗(yàn)科檢測(cè)并比較兩組患者乳酸水平。④療效評(píng)定：對(duì)兩組患者休克時(shí)間、ICU 住院時(shí)間和總住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較。⑤不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者治療期間,水鈉潴留、應(yīng)激性出血、精神異常、蕁麻疹等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組動(dòng)態(tài)血糖指標(biāo)對(duì)比 觀察組GV、LAGE、MBG分別為(2.49±0.71)、(17.08±5.47)、(8.59±1.96)mmol/L,均低于對(duì)照組的(3.25±1.03)、(22.63±7.15)、(10.12±3.28)mmol/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組動(dòng)態(tài)血糖指標(biāo)對(duì)比(,mmol/L)

表1 兩組動(dòng)態(tài)血糖指標(biāo)對(duì)比(,mmol/L)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

2.2 兩組血壓水平對(duì)比 兩組患者的SBP、DBP、MAP 水平對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組乳酸水平對(duì)比 兩組患者治療前、治療12 h、治療24 h、治療48 h 的乳酸水平對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組預(yù)后指標(biāo)對(duì)比 兩組休克時(shí)間、住ICU 時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 觀察組水鈉潴留、應(yīng)激性出血、精神異常、蕁麻疹發(fā)生率分別為11.43%、0、2.86%、2.86%,與對(duì)照組的17.14%、0、0、5.71%對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表5。

表2 兩組患者血壓水平對(duì)比(,mm Hg)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＞0.05

表3 兩組乳酸水平對(duì)比(,mmol/L)

表3 兩組乳酸水平對(duì)比(,mmol/L)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＞0.05

表4 兩組預(yù)后指標(biāo)對(duì)比(,d)

表4 兩組預(yù)后指標(biāo)對(duì)比(,d)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＞0.05

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比［n(%)］

3 討論

重癥膿毒血癥為ICU 常見(jiàn)危重癥,為多種原因引起全身性嚴(yán)重感染性疾病,休克為重度膿毒癥患者常見(jiàn)并發(fā)癥,與全身嚴(yán)重感染引起血管通透性增加、組織滲出及炎癥反應(yīng)等均有相關(guān)性,對(duì)患者生命造成嚴(yán)重威脅［7］。臨床研究指出,膿毒血癥繼發(fā)休克不僅與感染有相關(guān)性,還與免疫功能異常存在緊密聯(lián)系［8］。糖皮質(zhì)激素具有較強(qiáng)抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能作用,氫化可的松琥珀酸鈉為臨床中常用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物,其用于重癥膿毒血癥繼發(fā)休克的治療不僅能夠通過(guò)細(xì)胞因子、白細(xì)胞及一氧化氮的產(chǎn)生來(lái)促使免疫功能改善,還能夠發(fā)揮抗過(guò)敏、抗休克等多種藥理作用,因此在重癥膿毒血癥繼發(fā)休克的治療中得到廣泛推廣［9,10］。臨床研究指出,膿毒血癥合休克患者,給以補(bǔ)液液體、升壓等復(fù)蘇治療后,如患者病情仍不能穩(wěn)定,給予小劑量糖皮質(zhì)激素治療對(duì)患者癥狀改善、預(yù)后改善均有重要價(jià)值［11］。

氫化可的松琥珀酸鈉主要通過(guò)靜脈給藥,靜脈滴注、靜脈泵入為臨床中兩種靜脈給藥方式,通常靜脈持續(xù)泵入藥物為患者持續(xù)性需要該藥物,且該藥物不易大劑量、快速給藥。氫化可的松琥珀酸鈉用藥安全性較高,均可通過(guò)靜脈滴注和靜脈泵入并給藥,但氫化可的松琥珀酸鈉可引起相關(guān)藥物不良反應(yīng),同時(shí)對(duì)患者代謝水平可造成影響。有學(xué)者研究認(rèn)為,氫化可的松琥珀酸鈉經(jīng)靜脈小劑量持續(xù)性泵入給藥方式,能降低對(duì)機(jī)體代謝干擾影響［12］。重癥膿毒血癥患者如血糖水平波動(dòng)較大,能繼發(fā)性引起炎癥反應(yīng)加重,一定程度上加重疾病發(fā)生、發(fā)展。

本研究結(jié)果得出,觀察組GV、LAGE、MBG 分別為(2.49±0.71)、(17.08±5.47)、(8.59±1.96)mmol/L,均低于對(duì)照組的(3.25±1.03)、(22.63±7.15)、(10.12±3.28)mmol/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)靜脈微量泵給予氫化可的松琥珀酸鈉治療重癥膿毒血癥繼發(fā)休克,相對(duì)靜脈滴注給藥能降低患者血糖水平波動(dòng)［13］。氫化可的松琥珀酸鈉為外源性糖皮質(zhì)激素,大劑量進(jìn)入機(jī)體后,能影響下丘腦-垂體-腎上腺素軸調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)作用,經(jīng)微量泵持續(xù)小劑量泵入氫化可的松琥珀酸鈉對(duì)患者生理反映影響較小,進(jìn)而更為有效維持血糖水平穩(wěn)定。研究指出［14］,糖皮質(zhì)激素能影響機(jī)體正常代謝功能,大劑量糖皮質(zhì)激素進(jìn)入機(jī)體后,能抑制神經(jīng)-體液調(diào)節(jié),進(jìn)而引起患者血糖水平波動(dòng)。本研究結(jié)果得出,兩組患者的SBP、DBP、MAP 水平對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者治療前、治療12 h、治療24 h、治療48 h 的乳酸水平對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組休克時(shí)間、住ICU 時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組水鈉潴留、應(yīng)激性出血、精神異常、蕁麻疹發(fā)生率分別為11.43%、0、2.86%、2.86%,與對(duì)照組的17.14%、0、0、5.71%對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。氫化可的松琥珀酸鈉在抗炎、改善循環(huán)、逆轉(zhuǎn)休克、調(diào)節(jié)免疫等方面具有顯著功效,通過(guò)靜脈泵入能夠使外源性補(bǔ)充的皮質(zhì)醇濃度更為穩(wěn)定,有效抑制過(guò)度炎性反應(yīng),進(jìn)而提高血壓、乳酸水平穩(wěn)定性,使器官、機(jī)體細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的維持穩(wěn)定。研究指出［15］,膿毒血癥繼發(fā)休克與機(jī)體炎癥反應(yīng)有密切相關(guān)性,炎癥反應(yīng)能增加血管通透性,影響微循環(huán),進(jìn)而引起血壓水平降低。氫化可的松琥珀酸鈉具有較強(qiáng)抗炎作用,對(duì)維持血壓水平穩(wěn)定有重要價(jià)值,同時(shí)也證實(shí),不論通過(guò)何種給藥方式均能發(fā)揮較強(qiáng)抗炎作用。乳酸指標(biāo)為反映機(jī)體缺血、缺氧及代謝重要指標(biāo),兩組患者乳酸水平在治療過(guò)程中持續(xù)下降,證實(shí)氫化可的松琥珀酸鈉能有效改善機(jī)體缺血、缺氧狀態(tài),降低乳酸水平,同時(shí)證實(shí)不論靜脈滴注或靜脈泵入氫化可的松琥珀酸鈉治療膿毒血癥繼發(fā)休克,均能獲得顯著治療效果。

綜上所述,氫化可的松琥珀酸鈉通過(guò)靜脈滴注和靜脈泵入治療重癥膿毒血癥繼發(fā)休克患者均能獲得顯著臨床療效,但并靜脈泵入治療對(duì)患者血糖水平波動(dòng)影響相對(duì)更小。