李寶麗 賴曉英 方 瑩 王 玨 李 艷 張喆慶 李穎嘉

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，自2005 年至今，心血管疾病是世界范圍內(nèi)造成死亡的首要原因，其最早的臨床表現(xiàn)是動脈粥樣硬化，主要特征為血管壁的退行性變和脂質(zhì)及其他血液成分在血管內(nèi)膜上沉積。而研究［1-2］證實，頸動脈內(nèi)-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）及硬化斑塊可作為早期動脈粥樣硬化乃至預(yù)測心腦血管疾病發(fā)生的標(biāo)志物。臨床上常見的評估頸動脈硬化的方法是使用超聲測量IMT，其具有無創(chuàng)、方便、重復(fù)性好的優(yōu)點。然而常規(guī)二維超聲檢查受儀器分辨力、患者自身條件、超聲檢查醫(yī)師經(jīng)驗及人肉眼觀測誤差等因素影響，IMT 測量值誤差較大，限制了臨床對早期頸動脈硬化的觀察與研究。本研究采用更為準(zhǔn)確的超聲射頻信號血管內(nèi)中膜分析（quality intima-media thickness，QIMT）技術(shù)測量IMT，精度可達(dá)微米級，有利于頸動脈硬化的早期診斷，以便于指導(dǎo)科學(xué)的食物攝入。

資料與方法

一、研究對象

選取2018 年2～12 月在我院行頸動脈超聲檢查的志愿者866例，其中男268例，女598例，年齡40～72歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：本省內(nèi)居住2年及2年以上；年齡40～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：罹患心腦血管疾病，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心?。⑿募」Ｋ?、心絞痛、缺血性心臟病、腦中風(fēng)等；患有糖尿病、惡性腫瘤等，以及總能量異常攝入者（男性＜800 kcal/d 或＞4000 kcal/d，女性＜500 kcal/d或＞3500 kcal/d）。根據(jù)頸動脈是否存在硬化將研究對象分為硬化組354 例和非硬化組512 例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.頸動脈超聲檢查：使用百勝M(fèi)yLab Class C 彩色多普勒超聲診斷儀，LA523 血管探頭，頻率4～13 MHz；配備QIMT 技術(shù)。受檢者安靜休息10 min 后，取仰臥位，充分暴露頸前部，于頸動脈分叉處近心端約1 cm處，啟用QIMT 技術(shù)，實時動態(tài)測量IMT，連續(xù)測量6 個心動周期，待IMT 值穩(wěn)定，即標(biāo)準(zhǔn)差（SD）值≤15 μm 后凍結(jié)，獲得IMT數(shù)值。如感興趣區(qū)存在斑塊，則避讓斑塊在其下方測量。根據(jù)歐洲臨床心血管疾病預(yù)防指南2016 版［3］判定斑塊，即IMT≥1.5 mm，或大于周圍正常IMT值至少0.5 mm，或大于周圍正常IMT值50%以上，且凸向管腔的局部結(jié)構(gòu)變化。QIMT檢測均由具有10年以上心血管超聲檢查經(jīng)驗的醫(yī)師完成。記錄雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈的IMT，斑塊數(shù)量、大小、形態(tài)等，有頸動脈狹窄者記錄狹窄率。頸動脈硬化定義為IMT厚度≥0.9 mm和（或）硬化斑塊形成。

2.膳食資料收集：經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的膳食營養(yǎng)調(diào)查員使用統(tǒng)一的食物頻數(shù)表（FFQ）面對面調(diào)查研究對象過去一年的膳食攝入情況。本研究使用的FFQ 結(jié)合了本省的膳食特點，適合評估本省人群的膳食情況，已經(jīng)過信度與效度校驗［4］。FFQ 包括79 項食物條目，一共分為八大食物種類。記錄每種食物的攝入頻率和食用量，利用食物圖片幫助受試者確定攝入食物的種類和分量。

根據(jù)中國居民膳食指南2016 版推薦的各種食物日均攝入量：糧谷類攝入量250～400 g/d 為推薦量，即正常攝入量，＜250 g/d 為偏低，＞400 g/d 為偏高；蔬菜類攝入量300～500 g/d 為推薦量，＜300 g/d 為偏低，＞500 g/d 為偏高；水果類攝入量200～350 g/d 為推薦量，＜200 g/d 為偏低，＞400 g/d 為偏高；奶類及奶制品攝入量＜300 g/d 為偏低，≥300 g/d 為推薦量；禽畜類及水產(chǎn)類攝入量均以40～75 g/d 為推薦量，＜40 g/d 為偏低，＞75 g/d 為偏高。

3.其他混雜因素：調(diào)查研究對象人口學(xué)資料、吸煙、飲酒情況、體力活動情況，以及高血壓、血脂異常等疾病史及用藥史。采用每日體力活動代謝當(dāng)量（MET*h/d），計算方法：每日各項體力活動累計持續(xù)時間（h）×該項體力活動的MET 值［5］，計算該項活動每日代謝當(dāng)量，再將所有體力活動的每日代謝當(dāng)量相加，得出個體每日體力活動代謝當(dāng)量。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、頸動脈硬化組與非硬化組基本資料及膳食構(gòu)成比較

1.硬化組人群年齡偏大，BMI較非硬化組人群大，吸煙史、高血壓及血脂異?；疾÷瘦^高，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

2.兩組間食物攝入量比較見表2。硬化組人群攝入糧谷類、禽畜類較多，攝入蔬菜類、水果類、奶類及奶制品較非硬化組少，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組飲酒史及水產(chǎn)品攝入量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

二、頸動脈硬化組與非硬化組超聲檢查情況及膳食成分日均攝入量與頸動脈硬化的相關(guān)性分析

354 例硬化組中，IMT≥900 μm 且無硬化斑塊形成者為44 例（12.4%）；有頸動脈硬化斑塊者310 例（87.6%），雙側(cè)頸動脈斑塊者115例（37.1%），單側(cè)頸動脈硬化斑塊者195 例（62.9%）。頸動脈硬化斑塊形成伴狹窄者8 例（2.25%），平均狹窄率約72%；非硬化組未見斑塊形成；硬化組IMT 較非硬化組明顯增厚［829 μm（724，981）vs. 591 μm（531，664）］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見圖1，2。校正年齡及性別的影響后，蔬菜、水果、奶類及奶制品攝入量與頸動脈硬化風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)（r=-0.100、-0.198、-0.248，均P＜0.05）；禽畜類攝入量與頸動脈硬化風(fēng)險呈正相關(guān)（r=0.278，P＜0.001）。

三、兩組膳食成分日均攝入量與頸動脈硬化風(fēng)險Logistic分析

頸動脈硬化組與非硬化組膳食成分日均攝入量與頸動脈硬化風(fēng)險的Logistic 分析結(jié)果見表3。依據(jù)中國居民膳食指南推薦量標(biāo)準(zhǔn)以攝入正常者為對照，校正混雜因素后，蔬菜攝入量偏低者頸動脈硬化發(fā)病風(fēng)險是攝入正常者的1.93倍（95%CI：1.37～2.70，P＜0.001）；水果攝入偏低者頸動脈硬化發(fā)病風(fēng)險是攝入正常者的2.03 倍（95%CI：1.41～2.92，P＜0.001）。單因素分析中，禽畜類攝入偏高者頸動脈硬化發(fā)病風(fēng)險是攝入正常者的3.12 倍（95%CI：2.11～4.62，P＜0.001），經(jīng)校正混雜因素后，其發(fā)病風(fēng)險是攝入正常者的3.72 倍（95%CI：2.38～5.82，P＜0.001）。單因素分析中，奶類及奶制品攝入偏低者頸動脈硬化發(fā)病風(fēng)險是攝入正常者的2.42 倍（95%CI：1.25～4.67，P=0.009），但經(jīng)校正混雜因素后，奶類及奶制品與頸動脈硬化的顯著聯(lián)系消失（P=0.055）。糧谷類及水產(chǎn)類的攝入量與頸動脈硬化風(fēng)險無關(guān)。

表1 頸動脈硬化組與非硬化組一般資料比較

表2 頸動脈硬化組與非硬化組膳食成分日均攝入量比較 g/d

圖1 硬化組，女，57歲，IMT=1110 μm

圖2 非硬化組，女，41歲，IMT=436 μm

表3 頸動脈硬化組與非硬化組膳食成分日均攝入量與頸動脈硬化風(fēng)險的條件Logistic分析

討 論

2010年統(tǒng)計中國頸動脈硬化患病率高達(dá)27.22%，2020 年頸動脈硬化人群將達(dá)到2.6 億［6］。高患病率和巨大的患病群體增加了疾病負(fù)擔(dān)。頸動脈硬化晚期可能使血管腔狹窄甚至閉塞，最終引起嚴(yán)重的心血管疾?。ㄈ绻谛牟?、腦卒中等），因此頸動脈硬化早期檢出并積極干預(yù)，對降低心血管疾病終點事件的發(fā)生有重要意義。本研究應(yīng)用QIMT 技術(shù)通過對原始射頻信號分析和主機(jī)精密計算，能提供更高的空間分辨率，可實時跟蹤血管各壁層厚度變化而得到更準(zhǔn)確的IMT數(shù)值。研究［7］證實，IMT 測得的精度優(yōu)于手動測量法，QIMT 的測量值均數(shù)較手動法測量值均數(shù)低65～156 μm，兩種測量方法的結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。多個研究［8-9］證實，QIMT 技術(shù)可敏感反映頸動脈硬化早期血管內(nèi)中膜厚度。本研究中有12.4%的人群IMT≥900 μm 而無硬化斑塊形成，精確到微米級后有利于臨床在斑塊形成前對頸動脈硬化情況做出準(zhǔn)確評估和診斷。因此，QIMT 技術(shù)用于評價頸動脈硬化是可行的。在頸動脈硬化疾病的眾多危險因素中，膳食營養(yǎng)是最容易被人們忽視，也是最重要的影響因素。隨著生活水平的不斷提高，不合理的膳食問題日漸凸顯。本研究通過QTMT 技術(shù)測量血管內(nèi)中膜厚度，評價膳食成分及攝入量對頸動脈硬化風(fēng)險的影響作用，以期通過膳食指導(dǎo)來改善頸動脈硬化風(fēng)險管理。

本研究頸動脈硬化組IMT 為829 μm（724，981），其蔬菜類、水果類、奶類及奶制品的攝入量中位數(shù)分別289.21 g/d、115.43 g/d、38.40 g/d；非硬化組IMT 為591 μm（531，664），其蔬菜類、水果類、奶類及奶制品攝入量中位數(shù)分別為326.20 g/d、173.32 g/d、112.92 g/d。分析顯示蔬菜類、水果類、奶類及奶制品攝入量與頸動脈硬化呈負(fù)相關(guān)（r=-0.100、-0.198、-0.248，均P＜0.05），是保護(hù)性因素。校正混雜因素后，參照新版膳食指南，蔬菜類、水果類攝入低于推薦攝入量，禽畜類攝入高于推薦量者，罹患頸動脈硬化風(fēng)險顯著增高。本研究結(jié)果與國內(nèi)外多項研究［10-13］結(jié)果一致。分析原因為蔬菜和水果含有多種生物活性物質(zhì)，可降低人體內(nèi)炎癥標(biāo)志物，減輕炎癥反應(yīng)，對動脈和心血管健康有保護(hù)作用；紅肉中富含飽和脂肪增加低密度脂蛋白膽固醇水平，血紅素鐵增加機(jī)體氧化應(yīng)激，誘發(fā)促炎物質(zhì)釋放，導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)，增加頸動脈硬化風(fēng)險。

本研究的局限性：①屬于單中心橫斷面研究，難以判斷因果關(guān)聯(lián)；②研究對象僅限廣東地區(qū)居民，限制了研究結(jié)果的外推性。

綜上所述，應(yīng)用QIMT 技術(shù)可以評估頸動脈內(nèi)中膜厚度，對頸動脈硬化的早期檢出和診斷有重要價值。蔬菜類、水果類攝入量不足及禽畜類攝入過多會增加頸動脈硬化風(fēng)險。