樊秀齊 薛繼平 李慧展 李婷婷 康春松

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillarythyroidmicrocarcinoma，PTMC）是指原發(fā)癌灶最大徑≤10 mm 的甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC），其惡性程度低、預(yù)后好，但其中30%～65%的患者會發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［1-2］。因此，術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測是否有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至關(guān)重要。對于PTMC 患者是否需預(yù)防性行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃仍存在爭議。PTMC 常規(guī)超聲特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系已有較多研究［3-5］報道，關(guān)于剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）預(yù)測PTMC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尚處初步研究階段。本研究探討PTMC 常規(guī)超聲特征及SWE 定量參數(shù)對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值，旨在為臨床手術(shù)方式的精準(zhǔn)選擇提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2018 年2 月至2019 年3 月經(jīng)我院手術(shù)病理證實(shí)的102 例PTMC 患者，術(shù)中均行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)前均行常規(guī)超聲及SWE 檢查，且影像資料保存完整。男36 例，女66 例，年齡24～58 歲，平均（45.0±10.3）歲；單發(fā)灶60 例，多發(fā)灶42 例，共116 個病灶；病灶直徑0.2～1.0 cm，平均（0.634±0.179）cm；其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者36 例（轉(zhuǎn)移組），46 個結(jié)節(jié)；無中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者66例（未轉(zhuǎn)移組），70個結(jié)節(jié)。排除無病理結(jié)果、圖像質(zhì)量差及不能確定是否為PTMC 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的病灶。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用法國聲科Supersonic Imagine Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，SL15-4 線陣探頭，頻率4～15 MHz，配備SWE功能；百勝M(fèi)yLab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，LA435線陣探頭，頻率8～15 MHz。

2.常規(guī)超聲檢查：患者取仰臥位，充分暴露頸部，平靜呼吸，常規(guī)多方位、多角度掃查甲狀腺及頸部淋巴結(jié)，存儲各結(jié)節(jié)縱橫切面二維及彩色多普勒圖像。由兩名高年資超聲醫(yī)師對存儲圖像進(jìn)行分析并記錄：結(jié)節(jié)數(shù)量（是否為多發(fā)灶）、位置、大小、結(jié)節(jié)最大徑、縱橫比（＜1、≥1）、形態(tài)（規(guī)則、不規(guī)則）、邊緣（光整、不光整）、是否侵犯被膜、回聲（低回聲、等高回聲）、鈣化（無鈣化、微鈣化、粗大鈣化）［6］及血流狀態(tài)（Alder 分級［7］0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級）等。意見不一致時請第三名高年資醫(yī)師介入診斷。

3.SWE 檢查：啟用SWE 模式，調(diào)節(jié)取樣框大小，使其覆蓋甲狀腺結(jié)節(jié)及其周圍部分甲狀腺組織，探頭輕放不加壓，囑患者屏氣，待圖像穩(wěn)定后，凍結(jié)圖像，采用Q-BOX測量感興趣區(qū)內(nèi)病灶的楊氏模量值，盡量避免鈣化灶；覆蓋病灶中硬度較高的部分。系統(tǒng)自動顯示病灶的楊氏模量最大值（Emax）、最小值（Emin）及平均值（Emean）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組楊氏模量值比較

兩組Emax、Emean 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P=0.000），Emin 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.053）。見表1和圖1，2。

表1 轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組楊氏模量值比較（±s） kPa

表1 轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組楊氏模量值比較（±s） kPa

Emax、Emin、Emean：楊氏模量最大值、最小值及平均值

組別未轉(zhuǎn)移組轉(zhuǎn)移組t值P值Emax 36.90±12.89 54.00±10.09-7.983 0.000 Emin 22.21±10.31 26.06±10.43-1.959 0.053 Emean 29.91±12.16 40.20±10.90-4.643 0.000

二、ROC 曲線評估楊氏模量值對PTMC 有無中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值

Emax 判斷PTMC 有無中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的曲線下面積為0.851，以43.35 kPa 為截斷值，診斷敏感性、特異性分別為87.0%、72.9%；Emean 的曲線下面積為0.752，以30.15 kPa 為截斷值，診斷敏感性、特異性分別為78.3%、61.4%。見圖3。故單因素分析時，選取曲線下面積大的Emax。

圖1 轉(zhuǎn)移組SWE 圖，甲狀腺左葉下極可見一大小0.9 cm×0.9 cm實(shí)性結(jié)節(jié)，Emax為72.8 kPa

圖2 未轉(zhuǎn)移組SWE 圖，甲狀腺右葉下極可見一大小0.7 cm×0.5 cm 實(shí)性結(jié)節(jié)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，Emax為26.7 kPa

圖3 楊氏模量值預(yù)測PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線圖

三、PTMC超聲特征的單因素分析

轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組是否多發(fā)灶、邊緣、形態(tài)、鈣化類型、是否侵犯被膜，以及Emax＞43.35 kPa 者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組PTMC 位置、回聲、縱橫比、血流信號分級情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2和圖4。

表2 PTMC超聲特征與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析結(jié)果

圖4 轉(zhuǎn)移組二維超聲圖像，甲狀腺左葉可見多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，均邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，下極者侵犯被膜

四、PTMC超聲特征的Logistic回歸分析

對以上六項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的特征進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示多發(fā)灶、侵犯被膜及Emax＞43.35 kPa 是PTMC 患者發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素（均P＜0.05），其中Emax＞43.35 kPa 的OR值最大，為16.684。見表3。

表3 PTMC超聲特征與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Logistic分析結(jié)果

討 論

近年來，隨著超聲影像學(xué)與穿刺細(xì)胞學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，PTMC的檢出率逐年增加。雖然PTMC惡性程度低，但部分PTMC 表現(xiàn)為高侵襲性特征。因此探討PTMC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素對臨床具有重要指導(dǎo)意義。SWE 技術(shù)是一種新型彈性成像技術(shù)，可定量評價組織硬度，被廣泛應(yīng)用于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷及鑒別診斷中。

本研究結(jié)果顯示，PTMC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組楊氏模量值Emax、Emean 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），Emin 組間比較差異不明顯。Park 等［8-9］應(yīng)用SWE 預(yù)測363 例PTC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，結(jié)果顯示Emax、Emean 與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，其結(jié)果與本研究一致。本研究將PTMC 病灶楊氏模量值與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況繪制成ROC 曲線，得出Emax、Emean 曲線下面積分別為0.851、0.752，診斷截斷值分別為43.35 kPa、30.15 kPa，其敏感性、特異性分別為87.0%、72.9%和78.3%、61.4%；表明楊氏模量值預(yù)測PTMC 患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定意義，故Emax 的曲線下面積、敏感性及特異性均較Emean 高，Emax 預(yù)測PTMC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值更大。當(dāng)術(shù)前SWE 檢查提示PTMC 病灶Emax＞43.34 kPa 時，發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性增大。目前，對于甲狀腺癌病灶硬度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間關(guān)系的原理尚未闡明，有研究［10-11］報道細(xì)胞外基質(zhì)交聯(lián)是癌細(xì)胞生物學(xué)的重要組成部分，其與組織纖維化中的組織硬化有關(guān)。組織纖維化通過調(diào)節(jié)誘導(dǎo)炎癥和血管生成并刺激細(xì)胞生長和侵襲的可溶性因子來影響腫瘤進(jìn)展［12］，腫瘤細(xì)胞增殖和組織纖維化可能影響腫瘤硬度和侵襲性，包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

本研究轉(zhuǎn)移組多發(fā)灶PTMC 比例為78.3%，未轉(zhuǎn)移組多發(fā)灶PTMC 比例為28.6%。單因素和多因素分析均顯示多發(fā)灶PTMC 與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)。Baudin 等［13］研究顯示，病灶數(shù)目是PTMC 預(yù)后不良的相關(guān)因素，主要表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Park等［14］研究表明多發(fā)灶是PTMC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素（P=0.020），本研究均與其結(jié)果一致。多灶癌的發(fā)生可能是癌灶在腺體內(nèi)播散導(dǎo)致的，這可能與其更易發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)［15］。

PTMC 惡性程度雖然低，但也可呈侵襲性生長，當(dāng)腫瘤侵犯被膜時，容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究單因素分析和多因素Logistic回歸分析均表明，被膜侵犯是預(yù)測中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素。美國甲狀腺協(xié)會發(fā)布的指南［16］建議，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)侵犯甲狀腺被膜的PTMC 應(yīng)預(yù)防性行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。Chow等［17］研究也發(fā)現(xiàn)甲狀腺被膜侵犯是亞臨床中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素。本研究經(jīng)Logistic 回歸分析結(jié)果表明，多發(fā)灶、侵犯被膜、Emax＞43.35 kPa 為獨(dú)立危險因素，這三個征象在PTMC 中出現(xiàn)越多，越有可能出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其中，診斷價值最高的是Emax，其OR 值高于二維超聲征象，表明SWE 預(yù)測PTMC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中較常規(guī)超聲更為可靠。將常規(guī)超聲與Emax 結(jié)合預(yù)測PTMC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性可提高。

綜上所述，SWE 可預(yù)測PTMC 患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PTMC 多發(fā)灶、侵犯被膜及Emax＞43.43 kPa 時，患者發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險增高，建議臨床預(yù)防性行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。但本研究樣本量較少且缺乏術(shù)后長期隨訪，故最終結(jié)論需擴(kuò)大樣本量及術(shù)后長時間隨訪予以明確。