唐雯靜，黃姣，白遠(yuǎn)亮，高婷婷，劉倍伶

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院/口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 401120；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院/重慶市高校市級(jí)口腔生物醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 401120；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，重慶 401120；4.重慶醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，重慶 401120）

0 引言

慢性牙周炎（CP）是一種以細(xì)菌為使動(dòng)因子的牙周組織炎癥性疾病，可以激活炎癥免疫反應(yīng)[1]。隨著疾病的進(jìn)展可以表現(xiàn)為牙周附著喪失、牙槽骨破壞，最終導(dǎo)致牙齒脫落[2]。常規(guī)的牙周炎治療是通過(guò)齦下刮治和根面平整（SRP）來(lái)清除牙齒表面的微生物及其產(chǎn)生的毒素，從而促進(jìn)牙周組織的恢復(fù)[3]。然而，在某些深牙周袋和器械難以到達(dá)的根分叉區(qū)域，單純的SRP 治療效果并不理想[4]。因此，一些牙周炎的非手術(shù)輔助療法被提出，如輔助使用抗生素和光動(dòng)力治療等[5]。益生菌是一類有益的活性微生物，可以預(yù)防病原菌粘附，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)黏膜免疫系統(tǒng)或細(xì)胞增殖的作用，同時(shí)促進(jìn)口腔新的生物膜的形成[6-8]。

1 材料和方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以益生菌為實(shí)驗(yàn)組，安慰劑為對(duì)照組來(lái)治療慢性牙周炎的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；②報(bào)道了牙周探診深度的降低、臨床附著水平的增加和探診后出血百分?jǐn)?shù)的結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除體外研究、動(dòng)物試驗(yàn)、病例報(bào)告、摘要和綜述、社論、重復(fù)發(fā)表的研究以及無(wú)法獲得全文的研究未發(fā)表的文章。

1.2 文獻(xiàn)檢索。計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane library、中國(guó)知網(wǎng)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中刊數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞：牙周炎、益生菌、隨機(jī)對(duì)照研究；英文檢索詞:periodontitis，periodontal therapy，probiotics，randomized controlled trial。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2019 年1月1 日。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取。2 位研究者分別單獨(dú)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取。提取的資料包括：文獻(xiàn)題目、關(guān)鍵詞、摘要、發(fā)表時(shí)間、研究例數(shù)、治療方案及療程、結(jié)局指標(biāo)結(jié)果等。如遇分歧討論不能解決時(shí)，由第三人決定。原文數(shù)據(jù)等如未能敘述詳盡，盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充，完善數(shù)據(jù)后才予以納入。

1.4 納入研究的質(zhì)量和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。Jadad 評(píng)分[9]的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)序列產(chǎn)生（0-2 分）、分配隱藏（0-2 分）、盲法實(shí)施（0-2 分）和隨訪完整性（0-1 分）。評(píng)分為0-3 分的視為低質(zhì)量研究，4-7 分的視為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用RevMan 5.3 進(jìn)行Meta 分析。各研究之間若不存在異質(zhì)性（P＞0.10，I2 ≤50%）則采用固定效應(yīng)模型分析，反之（P＜0.10，I2 ≥50%）則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。計(jì)量變量采用均數(shù)差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD）作為療效效應(yīng)量，以95%可信區(qū)間（95%CI）表示，顯著性界限定位P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 納入研究基本特征。關(guān)鍵詞初步檢索相關(guān)文獻(xiàn)187 篇，瀏覽題目排除不相關(guān)文獻(xiàn)157 篇，閱讀摘要后排除動(dòng)物試驗(yàn)等18 篇。經(jīng)全文閱讀剩下文獻(xiàn)后排除非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和重復(fù)文獻(xiàn)等5 篇，最終納入7 項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[10-16]?？倶颖玖繛?46 例，其中益生菌聯(lián)合SRP 治療組（S+P）123 例，單純SRP 治療組（P）123 例。實(shí)驗(yàn)組采用的益生菌種類為乳桿菌，而對(duì)照組均為安慰劑。研究的觀察時(shí)間為1.5-12 個(gè)月。按照J(rèn)adad 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，本研究納入的文獻(xiàn)評(píng)分都高于4 分，提示文章質(zhì)量高，見(jiàn)表1。

表1 納入研究基本特征

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 PD 下降值Meta 分析：共納入7 個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究[10-16]（246 例），采用隨機(jī)效應(yīng)模型（I2=85%）分析，益生菌組PD 下降值明顯高于安慰劑組[MD=0.26，95%CI=（0.06，0.46），P=0.01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（圖1（A））其中5 個(gè)研究[11-16]（188 例）收集了PD 分別在中等深度和深牙周袋中的變化，分別采用固定效應(yīng)模型（I2=46%）和隨機(jī)效應(yīng)模型（I2=62%）進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示益生菌組中等深度袋和深袋PD 下降值顯著高于安慰劑組[MD=0.22，95%CI=（0.09，0.34），P＜0.01]和[MD=0.54，95%CI=（0.25，0.85），P＜0.01]。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖1（B，C）。

圖1 （A）3 個(gè)月時(shí)PD 下降值的Meta 分析；（B）中等深度袋的PD 下降Meta 分析；（C）深袋PD 下降Meta 分析

2.2.2 CAL獲得和BOP下降值的Meta分析：7個(gè)研究[10-16]（246例）報(bào)道了3 個(gè)月時(shí)受試者CAL 的變化。采用隨機(jī)效應(yīng)模型（I2=79%）進(jìn)行分析，結(jié)果示CAL 獲得在益生菌組更為顯著[MD=0.21，95%CI=（0.03,0.39），P=002]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖2。BOP 分析的4 個(gè)研究[11-16]（139 例），采用固定效應(yīng)模型（I2=0%）分析，結(jié)果同樣顯示益生菌組BOP 下降更加明顯[MD=5.39，95%CI=（4.44，6.34），P＜0.001]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳情見(jiàn)圖3。

圖2 3 個(gè)月時(shí)CAL 獲得的Meta 分析

圖3 BOP 下降值的Meta 分析

3 結(jié)論

益生菌輔助治療慢性牙周炎能在短期內(nèi)有效改善臨床檢查指標(biāo)，可以作為一種治療慢性牙周炎有效的SRP 輔助方法。

4 討論

目前益生菌輔助治療慢性牙周炎引起了越來(lái)越多的重視[17]。單純使用SRP 治療CP 患者有一定的局限性，本研究討論在非手術(shù)治療的方法中，輔助使用益生菌可與病原菌競(jìng)爭(zhēng)上皮細(xì)胞的結(jié)合，形成抗菌化合物[18]，使治療效果優(yōu)于單純SRP。另外我們也應(yīng)該考慮益生菌的給藥劑量，途徑和頻率可能對(duì)治療效果的影響。應(yīng)當(dāng)找到益生菌使用的最佳方法，以求使用標(biāo)準(zhǔn)化。同時(shí)，未來(lái)的研究可以關(guān)注微生物和生化指標(biāo)的變化，使牙周炎治療效果的結(jié)論更加完善。由于本研究只包括了中英文文獻(xiàn)，可能忽視了其它語(yǔ)言的相關(guān)研究。從之前的研究結(jié)果來(lái)看，對(duì)于輔助使用益生菌產(chǎn)生的PD,CAL 等的改善仍有爭(zhēng)議，需要更多設(shè)計(jì)更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)來(lái)驗(yàn)證。鑒于納入研究的指標(biāo)得到的是短期結(jié)果，仍需參考更多高質(zhì)量的，觀察時(shí)間更長(zhǎng)，樣本量更大的隨機(jī)臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)本結(jié)論。