張麗萍，畢小瑞，侯洪艷

（北京市海淀醫(yī)院/北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū) 呼吸內(nèi)科，北京 100080）

0 引言

近年來(lái)，特發(fā)性肺纖維化（IPF）的患病率、發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，死亡率也較前增加。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）在呼吸內(nèi)科較為常見(jiàn)，主要以“夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、白天嗜睡”為特征的睡眠呼吸疾病，嚴(yán)重影響患者的身體健康及生活質(zhì)量。既往國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，IPF患者中存在睡眠呼吸結(jié)構(gòu)紊亂，且發(fā)病率較高[1]。而國(guó)內(nèi)有關(guān)IPF 合并睡眠呼吸紊亂的研究較少。本研究通過(guò)對(duì)IPF 患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)，試圖探討IPF 患者中睡眠呼吸紊亂的特征和OSAHS 的發(fā)病情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象。樣本來(lái)源：北京市海淀醫(yī)院呼吸科門診就診或住院患者；樣本時(shí)間：2015 年1 月至2019 年1 月；樣本對(duì)象：44 例IPF 患者，診斷依據(jù)為中華結(jié)核和呼吸雜志2011 年發(fā)布的特發(fā)性肺纖維化診治循證指南（摘譯本）[2]。排除繼發(fā)性肺纖維化、排除合并其它慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性阻塞性肺病、肺結(jié)核等；排除合并慢性心、肝、腎功能不全的患者。其中男性31 例，女性13 例，年齡45-80 歲，平均（64.2±9.4）歲?；颊咭话阗Y料見(jiàn)表1。

1.2 方法。①采用意大利科時(shí)脈公司肺功能儀測(cè)量：患者的肺通氣功能及彌散功能。指標(biāo)包括：肺總量占預(yù)計(jì)值百分比（TLC%pred）、用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比（FVC%pred）、第1 s 用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred）、FEV1/FVC、一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值百分比（DLCO%pred）。②以Epworth 嗜睡量表進(jìn)行評(píng)價(jià)患者睡眠質(zhì)量，總分24 分，得分越高說(shuō)明嗜睡現(xiàn)象越嚴(yán)重，評(píng)分大于等于9 分認(rèn)為有白天嗜睡現(xiàn)象。③采用美國(guó)Embla 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行夜間多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè)，時(shí)長(zhǎng)≥8 h，內(nèi)容包括胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)及外周血氧飽和度（SpO2）、腦電圖、心電圖、肌電圖、眼電圖、口鼻氣流等。監(jiān)測(cè)結(jié)果判定為以下兩種情況：a.呼吸暫停。指口鼻氣流較基線水平下降≥90%且時(shí)間持續(xù)≥10 s；b.低通氣。與基線水平相比，口鼻氣流速度下降≥30%，并伴SpO2下降≥4%，且持續(xù)時(shí)間不低于10 s，或口鼻氣流速度下降不低于50%，伴SpO2下降≥3%，持續(xù)時(shí)間≥10 s。睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）主要是指患者平均1 h 內(nèi)上述兩種癥狀出現(xiàn)的次數(shù)；微覺(jué)醒指數(shù)是指睡眠期間平均1 h內(nèi)發(fā)生的微覺(jué)醒次數(shù)；氧減指數(shù)（ODI）指睡眠期間平均1 h內(nèi)發(fā)生血氧下降的次數(shù)。依據(jù)AHI 進(jìn)行OSAHS 疾病嚴(yán)重程度判定，5 次/h ≤AHI＜15 次/h、15 次/h ≤AHI＜30 次/h、AHI ≥30 次/h 分別對(duì)應(yīng)輕度、中度、重度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。44 例IPF 患者調(diào)查數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)包分析。多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)結(jié)果及睡眠評(píng)分用（）表示。P＜0.05 為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 肺功能測(cè)定。IPF 患者的肺功能顯示限制性通氣功能障礙及彌散功能減退（結(jié)果見(jiàn)表1）。

2.2 多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)結(jié)果分析。44 例IPF 患者均存在夜間外周血氧飽和度的下降，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，睡眠效率降低，微覺(jué)醒指數(shù)、睡眠分期I 期和II 期比例增加，III 期、快速動(dòng)眼睡眠期（REM 期）比例減少。參與本次研究的44 例IPF 患者中，有68%（30 例）的患者合并OSAHS，其中14%（6 例）為輕度，54%（24 例）為中重度；而其余的14 例患者AHI 小于5 次/h，未達(dá)到OSAHS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為鼾癥（結(jié)果見(jiàn)表2、表3）。

表1 IPF 患者一般資料

表1 IPF 患者一般資料

例數(shù) 44性別（例，男/女） 31/13年齡（歲） 64.2±9.4 BMI（kg/m2） 26.2±2.2 FVC%pred 70.2±6.8 FEV1%pred 69.7±7.8 FEV1/FVC 82.2±8.7 TLC%pred 67.8±7.1 DLCO%pred 40.8±8.1

表2 44 例IPF 患者多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)結(jié)果及睡眠評(píng)分

表2 44 例IPF 患者多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)結(jié)果及睡眠評(píng)分

睡眠效率（%） 70.3±10.2微覺(jué)醒指數(shù)（次/h） 23.4±10.1 I 期睡眠（%） 14.5±4.3 II 期睡眠（%） 63.6±4.7 III 期睡眠（%） 10.4±3.2 REM 期（%） 11.3±2.2 AHI（次/h）20.4±10.7 ODI（次/h）22.6±9.8 SpO2＜0.90 比例（%） 16.5±8.4臨睡前清醒時(shí)SpO2 92.8±2.0 ESS 評(píng)分 8.1±2.3

表3 AHI ≥5 次/h 的IPF 患者多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果及睡眠評(píng)分

表3 AHI ≥5 次/h 的IPF 患者多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果及睡眠評(píng)分

例數(shù) 30性別（例，男/女） 22/8年齡（歲） 64.4±9.0睡眠效率（%） 67.6±9.4微覺(jué)醒指數(shù)（次/h） 28.3±9.1 I 期睡眠（%） 15.6±3.9 II 期睡眠（%） 63.9±4.2 III 期睡眠（%） 9.2±3.0 REM 期（%） 10.1±2.8 AHI（次/h）29.8±12.4 ODI（次/h）30.5±10.3 SpO2＜0.90 比例（%） 18.7±8.2 ESS 評(píng)分 9.2±3.1

3 討論

特發(fā)性肺纖維化（IPF）是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎中最常見(jiàn)的一種，臨床表現(xiàn)為干咳、漸進(jìn)性呼吸困難或活動(dòng)后氣喘等。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是常見(jiàn)的睡眠呼吸疾病。既往對(duì)OSAHS 的研究多集中在慢性阻塞性肺病患者，而最新的美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）指南已經(jīng)將OSAHS作為IPF 的合并癥之一[3]。Perez-Padilla 等[4]研究顯示，間質(zhì)性肺疾病患者睡眠質(zhì)量惡化、睡眠結(jié)構(gòu)改變，存在睡眠片段化及夜間低氧現(xiàn)象。Mermigkis 等[5]研究發(fā)現(xiàn)IPF 患者睡眠效率及慢波睡眠比例降低，睡眠分期I 期比例及微覺(jué)醒指數(shù)增加，患者的日常功能受到影響。本研究所示IPF 患者存在睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，睡眠效率降低，微覺(jué)醒指數(shù)、睡眠分期I 期和II 期比例增加，III 期、快速動(dòng)眼睡眠期（REM 期）比例減少，與既往研究一致。Mermigkis 等[6]另一項(xiàng)研究顯示18 例IPF 患者合并OSAHS 的比例為61%（11 例）。Lancaster 等[1]研究顯示，IPF 患者合并OSAHS 的概率大大增加，50 例IPF 患者中OSAHS 的發(fā)病率為88%（44 例）。參與本次研究的44 例患者中，有30 例（68%）患者合并OSAHS，其中6 例為輕度，24 例為中重度；進(jìn)一步證實(shí)了IPF 患者中OSAHS 的高發(fā)病率。

當(dāng)前，學(xué)界關(guān)于IPF 并OSAHS 的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，臨床多認(rèn)為與IPF 導(dǎo)致上氣道阻力、容量發(fā)生異常改變所致。特發(fā)性肺纖維化存在明顯換氣功能障礙，隨著疾病進(jìn)展，機(jī)體呈現(xiàn)缺氧狀態(tài)，影響大腦中樞神經(jīng)對(duì)低氧的敏感性，由于上述兩種因素相互作用，增加了患者夜間呼吸事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。雖然最新指南不主張使用激素，但既往臨床中常常用激素來(lái)治療IPF，長(zhǎng)期使用激素可引起肥胖、頸部脂肪堆積，從而使IPF 中OSAHS 的發(fā)病率增加。

目前IPF 缺乏有效的治療藥物，優(yōu)化睡眠及生活質(zhì)量是治療IPF 合并OSAHS 的首要目標(biāo)[7]。持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療合并OSAHS 的IPF 患者，通過(guò)面罩使氣道維持正壓，增加上氣道穩(wěn)定性，防止上氣道塌陷，能在很大程度上緩解患者的嗜睡癥狀，提高注意力。Mermigkis 研究表明，合并OSAHS 的IPF 患者經(jīng)過(guò)CPAP 治療后，其睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量均有所提高[8]。

綜上所述，OSAHS 在IPF 患者中發(fā)病率高，影響患者的日常功能和生活質(zhì)量，故建議對(duì)IPF 患者均進(jìn)行PSG 監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)IPF 患者中睡眠呼吸紊亂問(wèn)題。盡早通過(guò)CPAP 治療，可能會(huì)達(dá)到改善癥狀、提高生活質(zhì)量的目的。