陳淑淑 蔡玉潔 黃越超

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院手術(shù)室，325000 浙江 溫州

壓力性損傷是患者在行腹腔鏡胃腸道手術(shù)中皮膚或者骨隆突處與手術(shù)操作過程中的醫(yī)療設(shè)備出現(xiàn)硬性接觸，導(dǎo)致胃腸道病變患者的皮膚及皮下軟組織出現(xiàn)醫(yī)源性、局限性的損傷[1]。術(shù)中的壓力性損傷是目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的醫(yī)源性創(chuàng)傷之一，其損傷界定范圍與腹腔鏡胃腸道手術(shù)執(zhí)行過程以及醫(yī)護(hù)人員的操作水平密切相關(guān)[2]；而據(jù)權(quán)威統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，壓力性損傷通常發(fā)生于腹腔鏡胃腸道手術(shù)術(shù)中，會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)治療效果，進(jìn)而阻礙患者預(yù)后康復(fù)進(jìn)程；與此同時(shí)，腹腔鏡胃腸道手術(shù)中壓力性損傷會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，增加患者生理和心理負(fù)擔(dān)，大量消耗醫(yī)療資源，促使患者家屬出現(xiàn)不良情緒，進(jìn)一步影響預(yù)后[3-4]。研究結(jié)果顯示，腹腔鏡胃腸道手術(shù)壓力性損傷形成的因素眾多，例如手術(shù)時(shí)間、患者血流動(dòng)力學(xué)變化、體溫變化等危險(xiǎn)因素復(fù)雜多變，無(wú)法在術(shù)前進(jìn)行有效評(píng)估[5]；加之醫(yī)護(hù)人員不了解腹腔鏡胃腸道術(shù)中壓力性損傷危險(xiǎn)因素，缺少標(biāo)準(zhǔn)化的交接流程，給評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)一定難度，故對(duì)腹腔鏡胃腸道術(shù)中壓力性損傷的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析具有重要意義[6]?；诖?，本研究對(duì)腹腔鏡胃腸道手術(shù)中壓力性損傷發(fā)生情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月至2019年5月于本院行腹腔鏡胃腸道手術(shù)治療的214例患者作為觀察對(duì)象，其中男126例，女88例，年齡是24～81歲，平均年齡是(56.74±6.25)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：入選患者通過臨床檢查判定均是胃腸道疾?。痪邮芨骨荤R胃腸道手術(shù)治療；臨床資料登記完整；經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批；患者均知情并簽署同意書。排出標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能減退、傳染性疾病及惡性腫瘤者；伴藥物過敏史及藥物成癮史、易過敏體質(zhì)者。

1.2 方法

回顧性收集患者臨床資料，如患者性別、年齡、BMI指數(shù)(體質(zhì)量指數(shù))、術(shù)中是否出現(xiàn)體位移動(dòng)、吸煙史、是否實(shí)施受壓部位皮膚狀況、有無(wú)應(yīng)用類固醇藥物、手術(shù)時(shí)間等情況。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率，分析壓力性損傷發(fā)生危險(xiǎn)因素。

1.3 診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)2016年NPUAP(美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì))提出的壓力性損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[7]，即壓力性損傷為處于骨隆突部位及醫(yī)療器械、其他器械下軟組織、皮膚局部損傷，伴完整皮膚、開放性潰瘍表現(xiàn)，可能產(chǎn)生疼痛感；而損傷為強(qiáng)烈或是長(zhǎng)時(shí)間處于壓力、壓力與剪切力聯(lián)合作用引起，軟組織對(duì)剪切力、壓力產(chǎn)生的耐受性可受灌注、微環(huán)境、合并癥、營(yíng)養(yǎng)、軟組織狀況影響。1期指壓完整皮膚未變白紅斑；2期指部分皮膚皮層缺失且真皮層顯露；3期指患者全層皮膚缺失；4期指患者全層皮膚、組織均缺失；不可分期指全層皮膚、組織均顯示缺失，且損傷程度被掩蓋；深部組織損傷指持續(xù)指壓未變白，顏色呈深紅色或是紫色、褐紅色。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 壓力性損傷發(fā)生率

214例行腹腔鏡胃腸道手術(shù)治療患者術(shù)中并發(fā)壓力性損傷26例，發(fā)生率是12.15%，包括1期壓力性損傷19例、2期壓力性損傷2例、深部組織損傷5例。

2.2 單因素分析結(jié)果

單因素分析發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡胃腸道手術(shù)中壓力性損傷發(fā)生和患者術(shù)中體位移動(dòng)、呼吸方式、受壓部位皮膚狀況、手術(shù)時(shí)間存在相關(guān)性(P<0.05)；腹腔鏡胃腸道手術(shù)中壓力性損傷發(fā)生和患者性別、年齡、BMI指數(shù)、吸煙史、應(yīng)用類固醇藥物無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。見表1。

2.3 多因素logistic分析

多因素logistic回歸分析顯示，患者術(shù)中體位移動(dòng)(OR=1.594)、呼吸方式(OR=2.765)、受壓部位皮膚異常(OR=3.452)、手術(shù)時(shí)間≥1 h(OR=1.234)為腹腔鏡胃腸道手術(shù)中壓力性損傷發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

3 討論

腹腔鏡胃腸道手術(shù)是治療胃癌、結(jié)腸癌等胃腸道疾病最為常用手術(shù)方法，可有效根除胃腸道病灶部位，改善患者病情，具有創(chuàng)傷性小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，已經(jīng)在臨床中得到非常廣泛的應(yīng)用[8-9]；與此同時(shí)，腹腔鏡胃腸道手術(shù)術(shù)中仍易產(chǎn)生二氧化碳?xì)怏w積聚、壓力性損傷等多種并發(fā)癥，需臨床給予有針對(duì)性的預(yù)防干預(yù)措施[10]。另外，研究數(shù)據(jù)顯示，腹腔鏡胃腸道手術(shù)中實(shí)施的氣管插管治療可保證吸入高濃度氧氣，維持肺部有效通氣量充足。但由于胃腸道疾病病情較為復(fù)雜、特殊，復(fù)蘇治療亦伴一定復(fù)雜性，醫(yī)護(hù)人員實(shí)施氣管插管過程中具有較高難度，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的操作經(jīng)驗(yàn)及技能存在較高要求[11-12]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，于腹腔鏡胃腸道手術(shù)中，若操作不當(dāng)，可誘發(fā)壓力性損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響手術(shù)質(zhì)量[13]。本研究結(jié)果顯示，214例行腹腔鏡胃腸道手術(shù)治療患者術(shù)中并發(fā)壓力性損傷26例，發(fā)生率是12.15%；提示胃腸道疾病患者接受腹腔鏡胃腸道手術(shù)中存在一定壓力性損傷發(fā)生危險(xiǎn)性，臨床為確保手術(shù)質(zhì)量和效果，需明確壓力性損傷發(fā)生危險(xiǎn)因素，并制定合理的、有針對(duì)性的干預(yù)措施，早期防治壓力性損傷，確?；颊甙踩?。

表1 腹腔鏡胃腸道手術(shù)中壓力性損傷發(fā)生危險(xiǎn)因素單因素分析n(%)

表2 腹腔鏡胃腸道手術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的多因素分析

本研究通過多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)中體位移動(dòng)(OR=1.594)、呼吸方式(OR=2.765)、受壓部位皮膚異常(OR=3.452)、手術(shù)時(shí)間≥1 h(OR=1.234)為腹腔鏡胃腸道手術(shù)中壓力性損傷發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素；分析原因主要是由于手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者局部皮膚、組織受壓時(shí)間延長(zhǎng)，可引起受壓組織低灌注及缺血，故于術(shù)前正確評(píng)估患者病情，及時(shí)實(shí)施有效防治措施，合理控制手術(shù)時(shí)間，即盡量縮短手術(shù)操作時(shí)間，能減少壓力性損傷發(fā)生[14]。針對(duì)上述腹腔鏡胃腸道手術(shù)中壓力性損傷的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)采取如下預(yù)防干預(yù)措施：①于患者接受腹腔鏡胃腸道手術(shù)治療過程中多實(shí)施機(jī)械通氣，正壓通氣使氣道及肺泡擴(kuò)張，肺血容量減少，可導(dǎo)致身體組織血供不足、減少，降低機(jī)體基礎(chǔ)代謝率，造成受壓部位持續(xù)性缺氧和缺血，進(jìn)而進(jìn)一步誘發(fā)壓力性損傷[15]；故需適當(dāng)減少治療時(shí)間，要求護(hù)理人員熟悉手術(shù)步驟及醫(yī)師習(xí)慣，可快速及準(zhǔn)確的配合醫(yī)師實(shí)施器械傳遞及操作[16]。②術(shù)中因患者難以自主移動(dòng)身體，身體無(wú)法感知長(zhǎng)期處于同一體位產(chǎn)生的疼痛、不適，導(dǎo)致身體區(qū)域皮膚處于并發(fā)壓力性損傷高危狀態(tài)[17]；但強(qiáng)調(diào)安全擺放患者手術(shù)體位，并對(duì)患者體位進(jìn)行安全固定，避免由于體位擺放過程中，多種作用力引起肌肉、軟組織及股這個(gè)損傷，并預(yù)防術(shù)中體位出現(xiàn)意外滑動(dòng)、移位，能減少壓力性損傷并發(fā)[18-19]。③相關(guān)研究指出，術(shù)中出血量、血壓計(jì)體溫等相關(guān)因素均能倒是壓力性損傷發(fā)生危險(xiǎn)性增加，而開展降溫、復(fù)溫治療，可導(dǎo)致血管收縮，減緩血流，使受壓部位血供減少，誘發(fā)壓力性損傷，且體溫升高亦可導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生率增加。受壓部位皮膚異常能促使患者皮膚形態(tài)、顏色發(fā)生改變，故術(shù)中注重保護(hù)患者受壓部位皮膚，能進(jìn)一步降低術(shù)中壓力性損傷并發(fā)危險(xiǎn)性[20]。