范天田 王恒蒼 馬鳳岐 白 鈺 楊益萍 陳永燦

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江省立同德醫(yī)院

慢性糜爛性胃炎（chronic erosive gastritis，CEG）又稱慢性胃炎伴糜爛，是慢性胃炎的常見類型，常伴隨慢性淺表性胃炎或慢性萎縮性胃炎發(fā)生，后者易誘發(fā)腸化或異型增生等癌前病變[1]。CEG可歸屬中醫(yī)“胃痛”“痞滿”等范疇。陳永燦主任中醫(yī)師系全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)、全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，長期從事中醫(yī)臨床，尤其擅長慢性胃炎如CEG、慢性萎縮性胃炎等常見病的診治，經(jīng)驗(yàn)頗為豐富。

本研究收集了陳師治療CEG的醫(yī)案，基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)，采用apriori算法、熵層次聚類法等分析陳師的用藥規(guī)律，為名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料和方法

1.1病例來源和納入標(biāo)準(zhǔn) 選擇2017年7月至2018年7月就診于浙江省立同德醫(yī)院中醫(yī)消化科陳永燦主任中醫(yī)師門診的初診CEG患者的病案228則，共納入處方228首。所選病案中女113例、男115例，年齡 19～81 歲，平均（50.2±15.3）歲，胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2017年《中國慢性胃炎共識(shí)意見》[2]，病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》[3]。

1.2方法

1.2.1病案錄入及審核 采集符合診斷與納入標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案，建立“陳永燦CEG治療Excel數(shù)據(jù)庫”，并由兩名名老中醫(yī)專家傳承工作室人員配合輸入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）的臨床采集模塊，由雙人進(jìn)行校對(duì)以確保資料準(zhǔn)確度。

1.2.2中藥標(biāo)準(zhǔn)化 中藥名的規(guī)范參照《中華人民共和國藥典》2015版；藥典未收錄者，依據(jù)《中藥大辭典》統(tǒng)一命名。

1.2.3數(shù)據(jù)分析 使用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)的“統(tǒng)計(jì)報(bào)表”和“數(shù)據(jù)分析”模塊的“方劑分析”功能，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行四氣、五味、歸經(jīng)等屬性統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行頻次分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則及聚類分析，得出可視化圖表。

2 結(jié)果

2.1中藥屬性 228首處方中共納入中藥197味。藥性頻次最多為溫、寒、平，藥味頻次最多為苦、甘、辛，歸經(jīng)以脾、胃、肺、肝經(jīng)為主。見表1。

2.2用藥頻次 197味藥中出現(xiàn)頻次≥50的共20味，其中甘草、大棗、半夏、陳皮、黃連、枳殼、吳茱萸和蒲公英的用藥頻次＞100次。見圖1。

表1 中藥屬性頻次

圖1 用藥頻次

2.3關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 支持度為藥對(duì)在所選醫(yī)案處方中出現(xiàn)的頻次，依據(jù)中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）中的最優(yōu)匹配，支持度設(shè)為20%（即該數(shù)據(jù)出現(xiàn)頻次至少占總醫(yī)案數(shù)的20%），最小置信度設(shè)為0.6，得到頻次≥80與置信度≥0.98的多聯(lián)組合及復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)。其中“甘草、大棗”“半夏、甘草”等組合頻次較高，“砂仁→陳皮”“吳茱萸→黃連”等藥對(duì)關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)。見表2、3和圖2。

表2 藥物組合頻次

2.4聚類分析 基于互信息法與熵聚類法，相關(guān)度為藥物之間關(guān)聯(lián)規(guī)則的定量描述，懲罰度為減少負(fù)面數(shù)據(jù)而設(shè)。據(jù)系統(tǒng)自動(dòng)化處理，設(shè)相關(guān)度和懲罰度為5和2，演化出核心組合4個(gè)，新處方2個(gè)。常見核心組合有“無花果、羊乳、枳殼”“黃芩、蒲公英、太子參”等。見表4。2個(gè)新處方網(wǎng)絡(luò)圖見圖3。

2.5常用藥物組合 陳師臨證治療CEG常用藥物有甘草、大棗、半夏、黃連、吳茱萸、陳皮、枳殼、白芍、竹茹、砂仁、白術(shù)和蒲公英，辛開苦降、寒溫并用、氣津兼顧、保護(hù)中州。見圖4。

表3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

圖2 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)

表4 核心組合

圖3 新處方網(wǎng)絡(luò)

3 討論

大數(shù)據(jù)時(shí)代來臨，數(shù)據(jù)挖掘成為繼承名醫(yī)核心臨證經(jīng)驗(yàn)的有效途徑。通過對(duì)證候特征、辨證要素、證型分布、治則治法等辨證經(jīng)驗(yàn)及遣方用藥、處方模式等用藥經(jīng)驗(yàn)的挖掘，以發(fā)掘名醫(yī)之旨[4]。本研究采用頻數(shù)、聚類及關(guān)聯(lián)規(guī)則，探析陳師治療CEG的常用藥物、常見藥對(duì)及核心用藥特色。陳師臨證以仲景學(xué)說為指導(dǎo)，以氣液代謝為物質(zhì)基礎(chǔ)，主張調(diào)和通達(dá)，強(qiáng)調(diào)護(hù)胃舒胃。

圖4 常用藥物組合

從中藥性味來看，以溫寒平、苦甘辛為主。陳師嘗謂：“用藥就像天枰，要以甘平為軸心，以溫?zé)幔ㄐ粒?、寒涼（苦）為秤盤。靈活掌握四氣五味程度上的差異，精準(zhǔn)用藥?！标悗熤委烠EG，一方面辛開苦降甘調(diào)，辛能散能行，偏走上部；苦能清能通，偏走下部；甘能補(bǔ)能緩，偏走中部。從縱向立體層次達(dá)成以“通達(dá)胃氣”為主的脾升胃降、中州調(diào)暢之態(tài)。另一方面寒溫并施平調(diào)，寒可清胃熱、養(yǎng)胃陰，溫能益脾氣、助脾陽，平可調(diào)脾胃。從橫向整體角度形成以“健脾養(yǎng)胃”為主的寒溫同調(diào)、陰陽和諧之態(tài)。中藥歸經(jīng)則以脾胃肺肝經(jīng)為主，本病病位在胃，兼脾之濕代謝、肺之水代謝與肝之氣代謝障礙。陳師治療CEG，非常注重氣液代謝，常用理氣藥與化痰祛濕藥，本研究的常用藥物頻次、組合等都反映了這一特點(diǎn)。

從用藥頻次來看，197味中藥中頻次50次以上的共20味，如甘草、大棗、半夏、陳皮、黃連、枳殼、吳茱萸、蒲公英等。陳師用藥常以仲景“保胃氣”為旨，強(qiáng)調(diào)護(hù)胃舒胃，擅長運(yùn)用甘平之甘草、大棗。陳師臨證多用草棗，有其深刻的立意依據(jù)。首先，甘草補(bǔ)脾益氣、祛痰利咽、緩急止痛、調(diào)和諸藥，《本草備要》云：“甘草有補(bǔ)有瀉，能表能里，可升可降……入和劑則補(bǔ)益，入汗劑則解肌，解退肌表者熱。”[5]甘草實(shí)為可陰、可陽、可補(bǔ)、可瀉之藥，寒熱虛實(shí)隨配伍不同而奏功，才可使國老之稱實(shí)至名歸。大棗補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血安神，能夠緩和毒劣之性、保護(hù)胃氣?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載：“大棗，安中養(yǎng)脾……平胃氣?！盵6]其次，陳師治療CEG，始終尊崇仲景“保胃氣”之旨而善用草棗，有時(shí)亦加太子參?！秱摗?13方中71方用到甘草，40方用到大棗，20方用到人參[7]。從處方用藥到方后禁忌、從飲食調(diào)攝到煎服方法，皆體現(xiàn)仲景顧護(hù)胃氣的學(xué)術(shù)思想，如桂枝湯加草棗調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)和陰陽，其方后注啜熱稀粥以助藥力，皆為借助水谷之氣以資助胃氣，所謂“有胃氣則生，無胃氣則死”。再次，陳師治病以人為本，注重藥物真實(shí)滋味對(duì)患者服藥的影響。一方面草棗口感甘甜，易于接受；另一方面CEG纏綿難愈，服藥時(shí)間久，二藥有助于增加患者治療依從性。最后，仲景治療痰飲病時(shí)，多在祛除邪氣的同時(shí)合用大棗，以緩和他藥峻烈之性，陳師認(rèn)為合用大棗可防止利水祛濕傷及營陰。現(xiàn)代研究表明，甘草素可抑制胃癌細(xì)胞增殖[8]。因陳師深諳仲景平調(diào)寒熱升降之意，仿半夏瀉心湯（縱軸）與小柴胡湯（橫軸）運(yùn)用參草棗之理，以甘平之太子參易甘溫之人參，補(bǔ)氣健脾生津，避免過燥助熱之弊。

陳師用藥以“平陰陽”為要，主張調(diào)和通達(dá)、健清行溫化滋。除草棗健脾護(hù)胃為主外，其余高頻藥物為清熱藥、化痰藥、化濕藥、行氣藥、溫里藥和養(yǎng)陰藥。清熱藥黃連、蒲公英、白花蛇舌草，清熱燥濕、解毒抗炎；化痰藥竹茹、瓜蔞皮、浙貝母，清熱化痰、寬脘理氣；化濕藥選用芳香化濕之砂仁、運(yùn)脾祛濕之白術(shù)、健脾滲濕之茯苓和降逆燥濕之半夏；行氣藥陳皮、枳殼、紫蘇梗，行氣醒胃；溫里藥吳茱萸散寒降逆，干姜溫陽健脾，上述藥物多具溫燥之性，故佐以養(yǎng)陰藥白芍滋陰液。現(xiàn)代藥理研究表明，陳皮、枳實(shí)和枳殼具有抗炎、保護(hù)胃黏膜、抗腫瘤、增強(qiáng)免疫力等作用[9]。

從關(guān)聯(lián)規(guī)則來看，陳師治療CEG多采用甘草與大棗配，砂仁與陳皮配，半夏與甘草配，黃連與吳茱萸配，陳皮與甘草配等，這些藥物組合基本反映陳師的處方特色，包含了二陳湯（化痰濕、理脾氣）和左金丸（清肝熱、降逆氣）的治法涵義[10-11]。從復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)展示來看，多是頻次靠前的藥物，如甘草、大棗等。而所謂的常用藥物組合，多由陳師治療本病的常用藥物組成，即對(duì)甘草、大棗、半夏、黃連、吳茱萸、陳皮、枳殼、白芍、竹茹、砂仁、白術(shù)和蒲公英共12味藥物進(jìn)行組合。以甘之草棗健胃氣為軸心，以辛溫之砂仁、苦溫之陳皮、辛苦之枳殼行氣；以辛溫之砂仁、苦溫之白術(shù)、苦微寒之竹茹化濕，達(dá)到氣津同調(diào)至目的。以蒲公英、竹茹清胃熱而平胃逆，發(fā)揮二陳湯、左金丸、芍藥甘草湯理氣和胃、平肝降逆、緩急止痛的作用，恢復(fù)脾升胃降的斡旋功能[10-12]。藥性溫和而取效明顯，為陳師所習(xí)用，其治法吻合CEG患者氣滯濕阻胃熱、脾運(yùn)不健、胃失和降的基本病機(jī)變化，也充分體現(xiàn)陳師以顧護(hù)胃氣為立意根本，以調(diào)和通達(dá)為基本治法，以氣液代謝為物質(zhì)基礎(chǔ)的治療CEG的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

從核心組合和新處方組成來看，新處方一由無花果、羊乳、枳殼、杏仁、枳實(shí)組成，無花果養(yǎng)胃生津潤腸，羊乳清胃養(yǎng)陰降逆，杏仁宣肺化濕開郁（上焦），枳殼除脹行氣化痰（中焦），枳實(shí)消積導(dǎo)滯通下（下焦），形成了以無花果、羊乳清潤，結(jié)合上中下三焦通達(dá)為一體的縱向治法結(jié)構(gòu)，適合胃熱陰虧、氣滯腸結(jié)證患者。陳師擅長應(yīng)用“無花果、羊乳”藥對(duì)，現(xiàn)代研究亦證實(shí)其具有抗炎抗癌等作用[13-14]。新處方二包括黃芩、蒲公英、太子參、竹茹、金沸草、白術(shù)，黃芩清熱燥濕，蒲公英清熱解毒，太子參健脾益氣，竹茹化痰降逆，金沸草降氣化痰，白術(shù)運(yùn)脾利濕，形成了以黃芩、蒲公英清胃熱，竹茹、金沸草降痰逆，太子參、白術(shù)健脾運(yùn)為主線的橫向治法結(jié)構(gòu)，適合本病脾虛失運(yùn)、胃熱痰逆證患者。

此外，陳師認(rèn)為CEG與情志、飲食等內(nèi)傷因素有關(guān)，因此臨證注重患者情緒管理和飲食養(yǎng)生，強(qiáng)調(diào)心身一體、藥食同源。陳師還認(rèn)為炒制品較生品可減輕刺激性、緩和燥性，所以重視炮制品的運(yùn)用，臨證多用姜竹茹、炒黃連、炒枳實(shí)、姜半夏等，充分貫徹仲景顧護(hù)脾胃之旨，這一點(diǎn)同樣值得借鑒。

本研究采用數(shù)據(jù)挖掘手段，結(jié)合陳師自身臨床診療特點(diǎn)，對(duì)其治療CEG用藥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納探究，為深入學(xué)習(xí)和傳承陳師學(xué)術(shù)觀點(diǎn)提供數(shù)據(jù)支持，為認(rèn)識(shí)和治療本病提供參考。