白姍姍 邊風(fēng)華 何 翔 王 靜

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 上海 200021 2.揚州友好醫(yī)院

20世紀(jì)80年代以來，國內(nèi)學(xué)者逐漸開始發(fā)現(xiàn)并報道了激素依賴性皮炎患者停藥時獨特的“反跳”現(xiàn)象，提出了“反跳性皮炎”“面部膚輕松皮炎”“酒渣樣皮炎”“激素皮炎”等概念[1]。1993年，激素依賴性皮炎的病名被首次提出[1]，臨床病例報道也越來越多，但始終未能有統(tǒng)一的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)。直至2009年中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科分會美容專業(yè)組制定“激素依賴性皮炎診治指南”，才將其定義為：由于長期外用含糖皮質(zhì)激素制劑，一旦停藥導(dǎo)致原有皮膚病復(fù)發(fā)、加重，迫使患者使用糖皮質(zhì)激素，并稱為激素依賴性皮炎[2]。

近年來，激素依賴性皮炎發(fā)病率逐年上升?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療上仍主要以糖皮質(zhì)激素遞減、替代及抗炎、抗過敏為主，短期內(nèi)改善癥狀療效較明顯，但部分患者容易出現(xiàn)反復(fù)[3]。上海曙光醫(yī)院運用自制花參合劑聯(lián)合生理鹽水濕敷對激素依賴性皮炎進行治療，取得滿意的療效?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例來自2017年7月至2018年7月上海曙光醫(yī)院皮膚科門診確診的血熱證激素依賴性皮炎患者64例，其中男9例，女55例，年齡19～53歲，平均年齡（35.59±9.02）歲，病程 2 月～2 年，平均病程（12.20±6.16）月。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合《激素依賴性皮炎診治指南》[2]中激素依賴性皮炎的診斷依據(jù)；②面部有明確使用皮質(zhì)類固醇激素軟膏或含皮質(zhì)類固醇激素的化妝品達1月以上；③停用該藥或化妝品2～7天后面部出現(xiàn)皮膚灼熱、瘙癢、疼痛、干燥、緊繃等不適，皮損表現(xiàn)為紅斑、脫屑、丘疹、膿皰、色素沉著、毛細(xì)血管擴張及皮膚萎縮；④繼續(xù)使用皮質(zhì)類固醇激素軟膏或含有皮質(zhì)類固醇激素的化妝品上述癥狀迅速緩解[4]；⑤符合“身熱夜甚，或潮熱，煩躁不寧，口干舌燥，大便干或秘結(jié)，小便黃”中2項以上者，且舌鮮紅或絳紅，苔薄，色白或黃，脈數(shù)[5]。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①有因其它疾病長期口服皮質(zhì)類固醇激素或免疫抑制劑者；②有凝血障礙或長期口服阿司匹林、華法林等藥物者；③嚴(yán)重肝腎功能障礙者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤惡性腫瘤病人。按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組32例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 一般資料對比（±s）

表1 一般資料對比（±s）

病例（例）年齡（歲） 病程（月）總例數(shù) 男 女治療組 32 6 26 36.66±9.07 12.97±6.05對照組 32 3 29 34.53±8.99 11.44±6.28 P組別χ2=0.517，P=0.472 t=0.941，P=0.350 t=0.994，P=0.324

1.2治療方法 對照組：給予口服咪唑斯汀緩釋片（商品名：皿治林，法國賽諾菲WINTHROP公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20080070），每晚1次，每次1片（10mg）。生理鹽水[華裕（無錫）制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10983089]濕敷，每日2次，每次15～20分鐘。治療組：給予上海曙光醫(yī)院口服自制制劑花參合劑（批準(zhǔn)文號：滬藥制字Z05100666）。方藥組成：生槐花 10g，金銀花 10g，丹參 12g，玄參 12g，黃芩 10g，紫草 9g，丹皮 10g，茯苓皮 15g，制大黃 9g。由上海曙光醫(yī)院制劑室煎制濃縮，每日3次，每次20mL，分別于早中晚飯后30分鐘溫服。生理鹽水（廠家、批準(zhǔn)文號同前）濕敷，每日 2次，每次15～20分鐘。共治療4周，分別在治療結(jié)束時（即第4周）和治療結(jié)束2周后（即第6周）觀察兩組患者療效。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1癥狀積分 主觀指標(biāo)：灼熱、瘙癢、疼痛、干燥、緊繃感，分別按無、輕、中及重計為0～3分?？陀^指標(biāo)：紅斑、脫屑、色素沉著、毛細(xì)血管擴張、皮膚萎縮分別按無、輕、中、重計為0～3分；丘疹、膿皰按無、＜10、11～20、＞21 個計為 0～3 分。療效指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。

1.3.2療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參考 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》濕瘡的療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]，擬定如下：①臨床痊愈：皮損全部消退，癥狀消失，治療指數(shù)減少≥95%。②顯效：皮損大部分消退，癥狀明顯減輕，95%＞治療指數(shù)減少≥70%。③有效：皮損部分消退，癥狀有所改善，70%＞治療指數(shù)減少≥50%。④無效：皮損消退不明顯，癥狀未見減輕或反見惡化，治療指數(shù)減少不足50%。

總有效率=（臨床痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗。單向有序分類資料采用秩和檢驗比較[7]。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 治療組總有效率為87.5%，對照組總有效率為81.3%。在進行兩組患者臨床療效對比時，數(shù)據(jù)資料符合單向有序分類資料，采用秩和檢驗[7]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.015，P=0.044，P＜0.05）。見表2。

治療組患者臨床療效確切，皮疹面積、程度均顯著改善，患者自覺癥狀亦有明顯改善。見圖1。

表2 兩組臨床療效比較

圖1 治療組患者甲、乙治療前后療效對比圖

2.2主、客觀指標(biāo)總積分比較 治療結(jié)束時，兩組主、客觀指標(biāo)總積分均較治療前有所下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（治療組 t=13.117，P＜0.01；對照組 t=13.781，P＜0.01。兩組均符合 P＜0.05）。治療前兩組總積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （t=0.021，P=0.983，P＞0.05），但治療后治療組總積分較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （t=-2.038，P＜0.046，P＜0.05）。治療結(jié)束 2 周后（即第6周）與治療后相比，治療組主、客觀指標(biāo)總積分略有升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.634，P＜0.531，P＞0.05）；對照組主、客觀指標(biāo)總積分有明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-4.303，P＜0.01）；治療組主、客觀指標(biāo)總積分比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.733，P＜0.01）。見表 3。

2.3不良反應(yīng) 治療組患者出現(xiàn)輕度胃腸道不適2例，停藥后即自行緩解；對照組患者出現(xiàn)輕度嗜睡3例，停藥后該癥狀亦消失。兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表3 兩組主、客觀指標(biāo)總積分比較（±s）

表3 兩組主、客觀指標(biāo)總積分比較（±s）

注：與同組治療前比較，▲▲P＜0.01；與同組治療后比較，△△P＜0.01；與同時間對照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01

組別 總例數(shù) 治療前（分） 治療后（分） 治療結(jié)束2周（分）治療組 32 16.66±5.84 3.19±4.48▲▲# 3.34±5.31##對照組 32 16.63±6.16 5.63±5.07▲▲ 8.19±7.39△△t 0.021 -2.038 3.733 P 0.983 0.046 0.01

3 討論

激素依賴性皮炎是近年來新出現(xiàn)的皮膚科疾病，其發(fā)病機制尚不完全清楚，可能的機制為患者表皮內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體α (glucocorticoid receptor-α，GR-α)與糖皮質(zhì)激素的親和力下降、類固醇使血管收縮而導(dǎo)致局部代謝產(chǎn)物如一氧化氮 (nitric oxide，NO)等堆積，一旦停藥后，激素的血管收縮作用解除，便出現(xiàn)毛細(xì)血管異常擴張、長期大量的外用強效或超強效糖皮質(zhì)激素制劑導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素對下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制、糖皮質(zhì)激素外用使皮膚屏障功能受損并活化各種炎性細(xì)胞因子以及微生物感染等[8]。

從現(xiàn)代藥理學(xué)來分析，花參合劑組方中的生槐花，其含有的主要成分蘆丁可以改善毛細(xì)血管表現(xiàn)出的異常通透性及脆性，蘆丁及其苷元槲皮素有抗炎作用，而蘆丁在炭品中含量下降[9]，這可能解釋了花參合劑中選擇使用生槐花療效更佳的原因。金銀花亦有顯著的抗炎作用，金銀花提取物外敷對大白鼠蛋清性足跖腫脹的抑制作用與皮炎平外涂相當(dāng)[10]，金銀花水提物對卵清蛋白致敏的小鼠I型變態(tài)反應(yīng)具有一定治療作用[11]，而透明質(zhì)酸酶體外抑制試驗中，金銀花水提物具有較好的抗過敏效果[12]。丹皮所含丹皮酚通過調(diào)節(jié)組胺和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）而達到抗過敏的作用[13]。黃芩含有黃芩苷元，可以作用于歐洲室塵螨所致異位性皮炎NC/Nga小鼠的分子介質(zhì)和免疫細(xì)胞，降低血清中白介素-6（interleukin 6，IL-6）、TNF-α 水平，在治療過敏性皮炎方面可能發(fā)揮重要作用[14]。

激素依賴性皮炎是由于糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于臨床后才出現(xiàn)的新病種，故歷代中醫(yī)古籍中并無相關(guān)記載?，F(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家多將之歸為“中藥毒”范疇，陳達燦教授[15]認(rèn)為其總的病因病機為風(fēng)、熱、毒阻于面部肌膚，浸淫血脈所致。陳達燦教授[15]和楊雪源教授[16]均認(rèn)為，激素類藥物性甘溫、偏辛燥，濫用或誤用日久，藥毒之邪滯留肌膚助陽化熱，毛細(xì)血管擴張、紅斑、丘疹是激素依賴性皮炎病程中的典型癥狀，而這些癥狀均與中醫(yī)理論中的血熱妄行有關(guān)。筆者在臨床實踐中，采用清熱涼血養(yǎng)陰法結(jié)合患者個人體質(zhì)、癥狀辨證施治治療激素依賴性皮炎，往往能收到較為滿意的效果?；▍⒑蟿┲?，金銀花清熱解毒，涼血疏風(fēng)，為輕清之品，可引諸藥直達肺經(jīng)；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，善清泄肺熱，專瀉上焦之火；制大黃性寒，瀉火解毒通便，使火從下瀉。三藥合之，相輔相成，共奏疏風(fēng)清熱瀉火之功。玄參清熱涼血，滋陰解毒。生槐花涼血止血，清肝瀉火。茯苓皮利水消腫。丹皮辛寒，善入血分，清熱涼血，活血去瘀；紫草甘寒，入走血分，清熱涼血，解毒透疹。丹皮與紫草二藥伍用，清熱涼血、活血透疹之力益彰[17]242。而丹參與丹皮伍用，涼血活血、祛瘀生新、清透邪熱之力增強[17]262。全方合用，共奏散風(fēng)清熱、涼血養(yǎng)陰之功。將其制成成藥合劑，患者服藥更加便捷，從而大大增強患者的依從性，進一步保證臨床療效。

本研究中，花參合劑聯(lián)合生理鹽水濕敷治療激素依賴性皮炎療效優(yōu)于咪唑斯汀緩釋片聯(lián)合生理鹽水濕敷，且其所取得的療效在停藥后亦能穩(wěn)定保持，復(fù)發(fā)率更低，值得臨床推廣。