浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院 杭州 310005

腰椎間盤突出癥 (lumbar disc herniation，LDH)是指腰椎間盤發(fā)生退行性變化引起的一系列臨床癥狀[1-2]。祖國醫(yī)學將LDH納入到“腰痛”“痹癥”范疇中，八綱辨證包含寒濕型、血瘀型、肝腎虧虛型、濕熱型[3]，其中以寒濕型較為多見，約占總數(shù)的30%～40%[4]。LDH多發(fā)于青壯年和勞動者，隨年齡增加患病率增高，并有低齡化趨勢[5-6]。目前LDH的治療方法以非手術治療為主，約占90%[1]，各種治療方法都有其適應癥以及優(yōu)缺點，尚無十分理想的治療方法，因而探索一種療效佳、創(chuàng)傷小、復發(fā)率低、經濟實惠的治療方法，已成為該病臨床研究的重要課題。筆者開展了加味烏頭散火龍灸治療寒濕型LDH的臨床治療護理研究，取得了一定的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料病例均來源于2016年1月至12月期間入住本院椎間盤診療中心住院治療的寒濕型LDH患者，符合納入標準者，同意后簽署知情同意書。按隨機法對96位患者進行分組，分別為治療組（48位）和常規(guī)組（48位）。具體方法如下：準備96個隨機卡及不透明信封，并完成編號。根據(jù)隨機數(shù)字表，按照數(shù)字出現(xiàn)的先后順序，以01、02…96排列，常規(guī)組為01、03等奇數(shù)，治療組為02、04等偶數(shù)及零，若兩組中的病例數(shù)不相等，繼續(xù)檢查隨機數(shù)，得到一個數(shù)字后除以例數(shù)最多的一組，將相除的余數(shù)歸入例數(shù)少的一組。重復上述操作直到兩組例數(shù)相同。然后填寫隨機卡片，并注明卡號、組別、處理方法等，將卡片放入對應數(shù)字的不透明信封，由特殊人員保管。符合條件的患者納入研究后，打開對應的不透明信封并接受治療方法。兩組患者基本資料無差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線值比較

1.2診斷標準本研究LDH診斷標準以《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[7]為參照。

1.3納入及排除標準 納入標準：①符合LDH的中醫(yī)診斷標準，中醫(yī)辨證為寒濕型者。②接受本研究的治療方案并完成療程者。③影像檢驗和臨床表現(xiàn)及體征相一致。④知情同意，自愿配合。

排除標準：①排除合并其他腰椎病變，如骶髂、脊椎等部位關節(jié)結核或腫瘤等疾病。②對藥物、酒精等過敏，腰背部皮膚病者。③心血管疾病、妊娠及哺乳期婦女。④有馬尾神經壓迫癥狀者。⑤近一月內進行過其他方法治療者。⑥對火龍灸與艾灸不耐受的患者。

中止與脫落：①治療期間無故退出或使用其他治療方法者。②治療期間不配合者。③依從性差或觀察期間失訪、自然脫離者。

1.4治療方法 常規(guī)組：主穴取腰陽關、委中、脊中、大腸俞、腎俞以及阿是穴，配穴取命門、腰陽關、腰俞溫補腎陽，針刺得氣后留針20分鐘拔針，每日治療1次，并輔以臥硬板床、床上腰背肌鍛煉、紅外線理療照射腰椎局部等[8]護理措施。

治療組：采取常規(guī)組所選的主穴與配穴，拔針后加用烏頭散火龍灸治療，并輔以臥硬板床、床上腰背肌鍛煉、紅外線理療照射腰椎局部等[8]護理措施，每日1次。具體方法：①：加味烏頭散藥方為川烏15g、草烏 15g、片姜黃 15g、天花粉 15g、威靈仙 15g、麻黃15g、桂枝 15g、赤藥 15g、甘草 10g，將上述中草藥研磨成粉，并佐以蜂蜜和水調制成膏狀，制成藥餅；②將藥餅放在患者兩側腰背部的治療位置。③將擰干的濕毛巾蓋于藥餅之上，毛巾邊緣比藥餅的邊緣長約一厘米。④噴灑95%酒精于濕毛巾上并點燃，直到敷藥部位發(fā)燙、發(fā)熱，直至不能忍受為止，且局部溫度監(jiān)測在50℃以上時，操作者迅速用熱毛巾覆蓋滅火，加蓋一次性被單保暖。當患者感覺藥物覆蓋部位變冷時，繼續(xù)噴灑酒精并點燃，上述方法循環(huán)3次為1個療程。加熱過程中注意防止燙傷。

兩組患者每天治療1次，一周治療5次，1周為1個療程，共治療3個療程。治療及觀察期間除使用規(guī)定藥物外，不得使用其他藥物或采用其他治療方法。觀察7天、14天、28天（隨訪）3個階段。

1.5療效觀察指標

1.5.1中醫(yī)臨床療效評定標準根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]規(guī)定的診斷方法。痊愈：患者腰腿部疼痛消失，脊椎活動恢復正常，直腿抬高范圍≥70°；好轉：患者腰腿部疼痛較前明顯減輕，但彎腰或自覺勞累時仍感疼痛；未愈：患者腰痛未減輕，活動無改善。

1.5.2視覺模擬評分根據(jù)患者感到的疼痛程度標注于圖卡上。視覺模擬評分（Visual and Analogue Scale，VAS）采用 10分制[9]，評分為 0分表示無疼痛；1～3分表示輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分表示中度疼痛，影響睡眠；7～10分表示重度疼痛，且對睡眠的影響明顯。

1.5.3日本骨科學會評分表日本骨科學會評分表（Japanese Orthopaedic Associationscores，JOA）[10]主要包括3個部分：臨床體征、主觀癥狀和日?；顒樱梅址秶鸀?～29分，得分與功能障礙程度成反比。對于有膀胱功能障礙者，JOA還專設一項對膀胱功能進行評分[8]。

1.5.4安全性指標 ①一般監(jiān)測項目：體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率。②不良反應及不良反應程度監(jiān)測：有無暈針、燙傷、過敏等，并做記錄。

1.6統(tǒng)計學分析 采用雙人核對法將結果輸入EXCEL軟件，并使用SPSS15.0軟件處理。計量資料使用t檢驗，統(tǒng)計結果用均數(shù)±標準差表示，組間比較通過成組t檢驗進行，使用配對t檢驗進行組內比較，通過卡方檢驗分析計數(shù)資料，秩和檢驗分析等級資料，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1中醫(yī)臨床療效評定結果 中醫(yī)臨床療效評定結果顯示，治療組的臨床總有效率為85.5%，常規(guī)組的臨床總有效率為62.5%，兩組在總有效率上有差異（P＜0.05）。見表 2。

2.2治療組和常規(guī)組在治療前后及不同觀察期的VAS比較 兩組治療前后VAS結果提示，治療前兩組VAS無差異，具有一致性。治療后兩組VAS得分均低于治療前（P＜0.05）。組間比較提示，治療7天時，治療組VAS低于常規(guī)組（P=0.03）；而治療14天及28天隨訪時兩組間比較無差異（P=0.67和P=0.90）。見表3。

表2 兩組中醫(yī)臨床療效比較

由上表可知，加味烏頭散火龍灸及常規(guī)治療護理對于改善患者腰腿痛均療效顯著，且火龍灸組在7天內改善疼痛方面效果較佳。

表3 治療組和常規(guī)組在治療前后及不同觀察期的VAS比較（±s）

組別 治療前 治療7天 治療14天 隨訪28天治療組 6.23±1.26 3.52±0.67 3.12±1.11 0.29±0.02常規(guī)組 5.96±0.95 5.58±1.24 3.57±1.63 0.75±0.03 P 0.65 0.03 0.67 0.90

2.3治療組和常規(guī)組治療前后的JOA積分比較 治療前后兩組的JOA評分顯示，治療前兩組的JOA評分無差異。組內結果顯示，治療后JOA總分高于治療前（P=0.04和P=0.038）。治療組臨床體征、日常活動分和JOA總分均高于常規(guī)組 （P=0.04、P=0.03和P=0.001）。見表 4。

表4 治療組和常規(guī)組治療前后的JOA積分比較（±s）

表4 治療組和常規(guī)組治療前后的JOA積分比較（±s）

注：與同組治療前比較，▲P＜0.05；與常規(guī)組治療后比較，#P＜0.05，##P＜0.01

常規(guī)組治療前 治療后（14天） 治療前 治療后（14天）主觀癥狀 5.44±1.30 7.28±0.21#▲ 5.61±1.45 7.38±0.36▲臨床體征 3.27±1.23 4.77±0.43#▲ 3.29±1.52 3.62±0.41▲日?；顒?3.44±1.79 10.17±0.46#▲ 3.48±1.48 8.17±0.47▲膀胱功能總分治療組分項0 0 0 0 12.15±2.4522.22±1.42##▲12.29±2.1519.17±1.48▲

由此可知，加味烏頭散火龍灸和常規(guī)治療護理在臨床改善下腰痛等癥狀體征方面有顯著的療效，且治療組明顯優(yōu)于常規(guī)組，尤其在臨床體征和日常活動的改善。

2.4治療組和常規(guī)組隨訪時（28天）的JOA得分比較 兩組隨訪28天JOA評分結果提示，治療組臨床體征、日?；顒臃趾蚃OA總分仍高于常規(guī)組（P=0.03、P=0.04和P=0.04）。見表5。

2.5安全性指標觀察 ①一般檢測項目：兩組在治療觀察期間生命體征均未出現(xiàn)異常。②不良反應及不良反應程度監(jiān)測：兩組在治療觀察期間均未出現(xiàn)燙傷、暈針等不良反應。

表5 治療組和常規(guī)組治療前后的JOA積分比較（±s）

表5 治療組和常規(guī)組治療前后的JOA積分比較（±s）

注：與常規(guī)組比較，#P＜0.05

分項 主要癥狀 臨床體征 日常活動 膀胱功能 總分治療組 8.44±0.34# 5.45±0.11# 11.82±0.63# 0 25.71±1.56#常規(guī)組 8.35±0.48 4.67±0.29 9.45±0.51 0 22.42±1.85

3 討論

LDH是由于腰椎間盤退行性改變引起的一系列臨床表現(xiàn)[8]。而火龍灸，在中醫(yī)熱敷療法的基礎上結合生物技術原理產生的一種自然透皮給藥療法，具有滲透和熱傳導的作用，藥物透過皮膚，滲入血液，結合濕熱刺激作用，使皮膚溫度升高，增強新陳代謝，起到溫經活絡、消炎散寒、消腫止痛之功效[11-12]。加味烏頭散組成的藥物結合用于火龍灸，增強療效的同時，又可以克服該方內服的毒性，避免首過效應和胃腸道刺激，安全系數(shù)更高。

LDH治療除西醫(yī)療法外，還可采用中醫(yī)傳統(tǒng)的外治法火龍灸，且該法對寒濕型LDH療效顯著。本研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)中醫(yī)臨床療效評定：常規(guī)組總有效率（62.5%）低于治療組 （85.5%），P=0.015，兩組總有效率差異顯著。VAS：兩組組內治療前后的得分顯示，治療組的短期(7天)VAS低于常規(guī)組，差異有意義（P＜0.05），但 14天及28天隨訪效果相當 （P＞0.05）。JOA評定：治療后兩組JOA總分高于治療前，治療后和隨訪時（28天）常規(guī)組的JOA總分、臨床體征和日常活動分均低于治療組。治療觀察期間，兩組患者均無不適。

烏頭散的原方由芍藥、白蜜、麻黃等組成，主治關節(jié)疼痛等寒濕疾癥。本研究中的桂枝有溫經散寒、止痛之療效，制川烏、制草烏有祛風散寒和除濕止痛之功效，同為君藥；片姜黃通經止痛、舒筋活血和祛風除濕；赤藥和甘草共奉酸甘化陰之效，威靈仙祛風濕、通經絡，三藥合用可達活血通經、散寒止痛、溫經活絡之效?；瘕埦某猩鲜鏊幬镏π?，還有消腫散結的作用，其熱力滲入皮膚，加速體內血液循環(huán)，起到消炎祛腫之目的。鄭康華[13]學者認為，火龍灸還有強身健體、調和臟腑、疏經通絡、平衡陰陽之功效。加味烏頭散配以火龍灸使藥力和熱力同時滲透入經絡和血液中，使其腰椎部位的溫度上升，血管擴張并加速體內微循環(huán)，促進局部炎癥的吸收，起到活血通經、散寒止痛、溫經活絡之功效。

但由于龍灸治療時，需要點燃95%的酒精，點燃的器具經過由初期使用的普通打火機，到目前的電子自動打火機，可以有效地預防護士操作不當所致的自身燒傷。點火治療過程中要注意防止酒精噴灑火苗外濺至周邊的棉質床上用品以及窗簾，注意小心操作外，治療室常規(guī)準備小型滅火器，操作者能熟練使用滅火器，本研究無發(fā)生此類情況。因火龍灸治療時由患者感知灸療局部的溫度，注意防止燙傷，經實踐和外出學習，筆者購置了溫度監(jiān)控器，將監(jiān)控器的探頭放置在患者灸療部位表面皮膚上，設定溫度最初在35°，觀察治療1～2天后找到患者既能忍受又感覺舒適的溫度，該溫度作為以后的治療報警點較好地起到了防止患者局部皮膚燙傷。

綜上所述，采取加味烏頭散火龍灸治療寒濕型LDH，可有效促進患者生活質量的提高，且療程安全，極大發(fā)揮中草藥的使用率，體現(xiàn)了中醫(yī)“辨證施護”的特色與優(yōu)勢，值得臨床應用推廣。