曹 妍 應(yīng) 穎 陳清娟

浙江省臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))恩澤醫(yī)院(318050)

腹式子宮切除術(shù)是子宮部分切除或全部切除的創(chuàng)傷療法[1]。該手術(shù)切口較大，組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)劇烈的術(shù)區(qū)疼痛而引起患者一系列病理生理反應(yīng)，故臨床常使用鎮(zhèn)痛藥緩解患者疼痛[2-3]；而理想的止痛可以減少手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)以及術(shù)后并發(fā)癥[4]。鹽酸羥考酮具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，給藥后起效時(shí)間短，且鎮(zhèn)痛時(shí)間較長(zhǎng)。本研究探討鹽酸羥考酮超前鎮(zhèn)痛對(duì)腹式全子宮切除術(shù)患者炎性因子、NRS評(píng)分、皮質(zhì)醇水平和免疫功能的影響，為腹式全子宮切除術(shù)的臨床鎮(zhèn)痛提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2019年12月本院行腹式全子宮切除術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)指征明確；②無(wú)手術(shù)禁忌證；③美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)；④患者或其家屬自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期；②心、肝、腎等重要臟器功能障礙；③患惡性腫瘤；④患有精神系統(tǒng)類(lèi)疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法

麻醉誘導(dǎo)前15min，對(duì)照組患者靜脈推注0.9%氯化鈉注射液10 ml，觀察組患者靜脈推注0.1 mg/kg的鹽酸羥考酮注射液。兩組均靜脈注射給予依托咪酯注射液(0.2 mg/kg)+枸櫞酸芬太尼注射液(4.0 μg/kg)+丙泊酚乳狀注射液1.5 mg/kg+順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，待患者自主呼吸消失且下頜松弛后插入氣管插管，術(shù)中給予注射用鹽酸瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg/min+丙泊酚4～8 mg/kg/h+順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg/h維持麻醉。手術(shù)結(jié)束后兩組患者均連接鎮(zhèn)痛泵0.20 mg/kg地佐辛+2.00 μg/kg舒芬太尼+0.50 mg托烷司瓊鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量；②兩組患者麻醉誘導(dǎo)前15min、術(shù)后12h及24h時(shí)炎性因子水平、疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)分、皮質(zhì)醇水平以及免疫功能。炎性因子包括白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、P物質(zhì)；免疫功能指標(biāo)包括T細(xì)胞CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+。兩組患者均于麻醉誘導(dǎo)前15min、術(shù)后12h及24h時(shí)采集外周血取血清用于炎性因子、皮質(zhì)醇、免疫功能指標(biāo)的檢測(cè)，其中IL-6、TNF-α和P物質(zhì)的檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，皮質(zhì)醇水平采用放射免疫分析法檢測(cè)，CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)；NRS評(píng)分總分為10分，得分越高疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入76例。對(duì)照組年齡(45.3±10.7)歲(31～63歲)；子宮肌瘤19例，功能性子宮出血10例，宮頸原位癌9例。觀察組年齡(44.7±11.2)歲(32～61歲)；子宮肌瘤18例，功能性子宮出血11例，宮頸原位癌9例。兩組比較無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較

對(duì)照組手術(shù)時(shí)間(67.5±9.4 min)和術(shù)中出血量(105.6±14.1ml)與觀察組比較(64.8±7.3 min、108.5±16.4ml)比較無(wú)差異(t=1.398、0.827，P=0.166、0.411)。

2.3 兩組炎性因子水平比較

兩組患者麻醉誘導(dǎo)前15min時(shí)炎性因子水平比較無(wú)差異(P>0.05)；術(shù)后12h和24h，兩組炎性因子水平均顯著升高，但觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間炎性因子水平比較

2.4 兩組皮質(zhì)醇水平比較

兩組患者麻醉誘導(dǎo)前15min時(shí)皮質(zhì)醇水平比較無(wú)差異(P>0.05)；術(shù)后12h和24h，兩組皮質(zhì)醇水平均顯著升高，但觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.5 兩組患者NRS評(píng)分比較

兩組患者麻醉誘導(dǎo)前15min時(shí)NRS評(píng)分無(wú)差異(P>0.05)；術(shù)后12h和24h，NRS評(píng)分均顯著升高，但觀察組評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間皮質(zhì)醇水平及NRS評(píng)分比較

2.6 兩組患者免疫功能比較

兩組患者麻醉誘導(dǎo)前15min時(shí)免疫功能指標(biāo)比較無(wú)差異(P>0.05)；術(shù)后12h和24h，兩組免疫功能指標(biāo)均降低，但觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間免疫功能指標(biāo)比較

*與本組麻醉誘導(dǎo)前15min時(shí)比較 P<0.05

3 討論

子宮切除術(shù)對(duì)多種疾病均有較好的治療效果，但由于腹式全子宮切除術(shù)的創(chuàng)傷較大，往往造成術(shù)后強(qiáng)烈疼痛[5]。而手術(shù)、創(chuàng)傷、疼痛等有可能刺激機(jī)體的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致炎性因子、應(yīng)激激素、疼痛介質(zhì)等水平升高[6]。術(shù)后疼痛不僅會(huì)影響到患者預(yù)后，還可能延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、引起心腦血管事件的發(fā)生[7]。由于術(shù)后的疼痛往往是由于多種因素導(dǎo)致，因此也需要不同的方法來(lái)緩解疼痛。

以往研究認(rèn)為[8-9]，超前鎮(zhèn)痛能夠通過(guò)抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活化，減少炎性因子的合成與釋放，進(jìn)而減輕手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的疼痛。鹽酸羥考酮屬阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，具有抑制內(nèi)臟性疼痛向中樞傳導(dǎo)的作用，主要用于緩解圍手術(shù)期中重度疼痛[10]。炎性因子介導(dǎo)了外周致敏和中樞致敏，是患者圍手術(shù)期疼痛的重要原因之一[11]。本研究中，兩組患者12h和24h的炎性因子水平升高，說(shuō)明手術(shù)創(chuàng)傷在一定程度上激發(fā)了機(jī)體的炎癥反應(yīng)。而麻醉誘導(dǎo)前15min給予鹽酸羥考酮組患者炎性因子水平上升程度更低；另外，術(shù)后12h和術(shù)后24h的NRS評(píng)分低于對(duì)照組，說(shuō)明鹽酸羥考酮能夠顯著緩解患者圍手術(shù)期疼痛，同時(shí)也一定程度說(shuō)明了炎性因子與疼痛的可能關(guān)系。

手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、炎癥反應(yīng)均會(huì)刺激中樞神經(jīng)，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)分泌大量的皮質(zhì)醇等應(yīng)激激素[12]。在本次研究中，兩組患者術(shù)后12h和24h的皮質(zhì)醇水平均升高，但研究組水平更低。這一結(jié)果與鹽酸羥考酮的鎮(zhèn)痛作用相吻合，說(shuō)明鹽酸羥考酮能夠通過(guò)緩解患者的疼痛來(lái)減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。

阿片類(lèi)藥物對(duì)機(jī)體免疫功能的抑制作用較復(fù)雜。而不同的阿片類(lèi)藥物抑制免疫功能的程度不同[13-15]。手術(shù)創(chuàng)傷往往會(huì)導(dǎo)致免疫功能的異常，T淋巴細(xì)胞是免疫系統(tǒng)的重要組成部分。在本次研究中，兩組患者術(shù)后CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞均減少，CD4+/CD8+降低，但研究組患者各指標(biāo)水平高于對(duì)照組。說(shuō)明手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致腹式全子宮切除術(shù)患者的免疫功能降低，鹽酸羥考酮超前鎮(zhèn)痛對(duì)免疫系統(tǒng)的抑制作用較弱，有利于患者術(shù)后免疫功能的恢復(fù)。在本次研究中，兩組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較未見(jiàn)差異，說(shuō)明鹽酸羥考酮超前鎮(zhèn)痛不會(huì)對(duì)手術(shù)操作造成影響。

綜上所述，鹽酸羥考酮超前鎮(zhèn)痛，可顯著降低腹式全子宮切除術(shù)患者的炎性因子和皮質(zhì)醇水平，緩解術(shù)后疼痛，有利于患者術(shù)后免疫功能恢復(fù)。