曾盈 曹丹儀 王格格

摘要：文章梳理了近20年來關于建構臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生評價指標體系的研究文獻，討論評價指標體系結構和側重點的發(fā)展變化。在“醫(yī)教協同”提出之前，評價指標體系的建構更側重對臨床能力的考核，之后轉變?yōu)橐月殬I(yè)勝任力為導向的整體能力評價，是一種更為全面、科學的評價體系。旨在為今后建構更為科學和系統(tǒng)的臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生評價指標體系提供一定的借鑒和反思。

關鍵詞：臨床醫(yī)學;專業(yè)學位;指標體系

中圖分類號：G643 ? ? 文獻標志碼：A ? ? 文章編號：1674-9324（2020）11-0001-05

一、研究背景與意義

醫(yī)學類院校的畢業(yè)生作為醫(yī)學從業(yè)人員，其培養(yǎng)質量直接關乎病人的生命安全和健康水平，需要其擁有良好的醫(yī)學素養(yǎng)和能力，在日新月異的醫(yī)學進步環(huán)境中保持其醫(yī)學業(yè)務水平的持續(xù)更新，從事安全有效的醫(yī)療實踐。

臨床醫(yī)學專業(yè)學位與臨床醫(yī)學科學學位不同，后者側重培養(yǎng)學術理論水平和實驗研究能力，以培養(yǎng)從事基礎理論或應用基礎理論研究人員為目標，前者則側重于從事某一特定職業(yè)、實際工作的能力，以培養(yǎng)高級臨床醫(yī)師、口腔醫(yī)師、衛(wèi)生防疫和新藥研制與開發(fā)的應用型人才為目標[1]，是一種實踐取向明顯的職業(yè)性學位。

當前，臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生招生和住院醫(yī)師招錄相結合，培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相結合，學位授予標準與臨床醫(yī)師準入標準有機銜接，碩士研究生畢業(yè)證書、碩士專業(yè)學位證書授予與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書頒發(fā)有機結合[2]。招生、培養(yǎng)和學位授予的“三結合”基于住院醫(yī)師的職業(yè)標準、職業(yè)準入，教學和醫(yī)療實踐合二為一，醫(yī)教同構對提升培養(yǎng)質量具有關鍵作用和重大意義，體現了專業(yè)學位研究生教育強調培養(yǎng)實踐技能的根本導向[3]。構建臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生考核指標體系，對于規(guī)范臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)具有重要意義，科學、系統(tǒng)、規(guī)范的考核指標體系對于反饋培養(yǎng)過程和培養(yǎng)結果具有關鍵作用，有助于提升整體培養(yǎng)質量。

本文梳理了近20年來臨床醫(yī)學專業(yè)學位的發(fā)展過程以及建構臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生評價指標體系的研究文獻，討論評價指標體系結構和側重點的發(fā)展變化，為今后建構更為科學和系統(tǒng)的臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生評價指標體系提供一定的借鑒和反思。

二、文獻綜述

（一）臨床醫(yī)學專業(yè)學位的發(fā)展流變

1997年4月，國務院學位委員會舉行第十五次會議，《國務院學位委員會關于印發(fā)〈關于調整醫(yī)學學位類型和設置醫(yī)學專業(yè)學位的幾點意見〉》（學位[1998]5號）被審議通過，該文件將醫(yī)學學位做了兩種類型的區(qū)分，即科學學位和專業(yè)學位?？茖W學位以培養(yǎng)學術理論水平和實驗研究能力為目標，培養(yǎng)的是從事基礎理論的研究性人才，專業(yè)學位則以培養(yǎng)從事醫(yī)生這一特定職業(yè)的實際工作能力為目標，培養(yǎng)的是高層次、應用型的臨床醫(yī)師[4]。1998年2月，又下發(fā)《臨床醫(yī)學專業(yè)學位試行辦法》（學位[1998]6號），規(guī)定了臨床醫(yī)學專業(yè)學位的授予級別、名稱、對象和標準，以及試點工作的組織和管理[5]。7月，《關于開展臨床醫(yī)學專業(yè)學位試點工作的通知》（學位[1998]59號）下發(fā)，全國23所院校試行臨床醫(yī)學博士、碩士專業(yè)學位制度，20所院校試行臨床醫(yī)學專業(yè)碩士專業(yè)學位制度[6]。

教育部為更好地適應國家經濟建設和社會發(fā)展對高層次應用型人才的迫切需求，決定從2009年起擴大招收全日制碩士專業(yè)學位范圍。3月，《教育部關于做好全日制碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)工作的若干意見》（教研[2009]1號）指出要重視開展全日制碩士專業(yè)學位研究生教育的重要性，專業(yè)學位人才培養(yǎng)和學術性學位人才培養(yǎng)具有同等重要的地位和作用，意見還明確提出要加大應用型人才培養(yǎng)的力度，逐步將研究生教育從以培養(yǎng)學術性人才為主轉向以培養(yǎng)應用型人才為主[7]。8月，《教育部關于做好2010年招收攻讀碩士學位研究生工作的通知》（教學[2009]12號）下發(fā)，通知要求2010年各招生單位要在2009年招生規(guī)模的基礎上，減少5%—10%的學術型研究生招生名額，用于增加專業(yè)學位研究生的招生[8]。在國家教育方針政策的指導下，臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生招生不斷增加。

2012年，教育部、衛(wèi)生部共同發(fā)布《教育部衛(wèi)生部關于實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃的意見》（教高（2012）7號），決定組織實施臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式的改革試點，提出與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓有效銜接，探索建立“5+3”（五年醫(yī)學院校本科教育加三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓）臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式[9]。

2014年6月，教育部等六部委聯合印發(fā)《關于醫(yī)教協同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》，意見以“服務需求，提高質量”為主線，以“醫(yī)教協同”為重要舉措，確立加快構建具有中國特色的醫(yī)學人才培養(yǎng)體系等目標，要求構建以“5+3”為主體的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系。全國范圍內的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在2015年啟動，并要求到2020年，所有新招收的本科及以上學歷臨床醫(yī)師均須接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。自2015年起，“七年制”臨床醫(yī)學教育模式便被取消，統(tǒng)一調整為“5+3”一體化人才模式[10]。

2017年7月，國務院辦公廳推動醫(yī)學教育改革發(fā)展，印發(fā)《關于深化醫(yī)教協同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》，文件指出醫(yī)教協同推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展，加強醫(yī)學人才培養(yǎng)，是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的基礎工程，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務，是推進健康中國建設的重要保障;要始終堅持把醫(yī)學教育和人才培養(yǎng)擺在衛(wèi)生與健康事業(yè)優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位[11]。

（二）指標體系建立的步驟

考核指標的確立一般采用如下流程和方法：（1）文獻法，翻閱相關文件和論文，基于臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的目標及要求，收集和整理指標，建立指標庫;（2）問卷法和訪談法，向研究生、導師、教學管理等相關人員收集考核指標的意見和建議，初步確立考核指標，完善指標體系;（3）謝爾菲專家咨詢法，將指標體系交給專家打分，進行一至兩輪;（4）對數據進行統(tǒng)計分析，如層次分析、因子分析等，確定各級指標及權重;（5）對指標體系進行信度、效度檢驗，部分研究還會再進行實測研究。

謝爾菲專家咨詢法的對象一般為：（1）醫(yī)院或醫(yī)學院校長期從事臨床工作且有豐富臨床帶教經驗的碩博研究生導師;（2）醫(yī)院長期從事教學管理、人力資源工作的行政領導;（3）高校長期從事醫(yī)學教育研究、醫(yī)學教育管理相關工作的領導、專家、學者。

（三）臨床能力考核指標體系

20世紀末、21世紀初，臨床能力的考核大多基于衛(wèi)生部制定的臨床能力考核指標體系，以知識測試為主，對臨床能力的考核和評價上，尚未形成設計科學、結構合理、內容精確的指標體系，尤其缺少臨床能力評價的量化指標。21世紀以來，不同學者基于各類文件、培養(yǎng)計劃、社會需求，參考借鑒國外醫(yī)學教育標準及考核要求，對臨床能力考核指標體系做出了思考和研究，建構了相對完整和科學的體系。這些體系主要考查的是臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生醫(yī)學理論和臨床實踐的實際掌握情況，是由多級量化指標組成的結構化體系，運用于出科考核、畢業(yè)考核等考試場景。

吳佳佳[12]根據《臨床醫(yī)學專業(yè)學位臨床能力考核內容和要求》（衛(wèi)科教學發(fā)[1999]第119號）和《臨床醫(yī)學專業(yè)學位臨床能力考核辦法》，提出病歷質量、病史采集、體格檢查、臨床診療技術（手術）操作、實驗室檢查和輔助檢查、臨床診斷、治療能力、病例答辯等8項一級指標，再細化分解形成34項二級考核指標。時文馨[13]提出了病例評估、病例考核、臨床基本操作技能考核、病例答辯四項一級指標。劉英[14]、羅強[15]、桑秋菊[16]、王悅[17]、向志鋼[18]等構建的臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生臨床能力考核評價指標體系均采用出科考核、階段考核、畢業(yè)考核等作為一級指標。出科考核涵蓋輪轉出勤、臨床實踐、出科考試、業(yè)務學習、醫(yī)德醫(yī)風等二級指標;階段考核涵蓋技能操作考試、專業(yè)理論知識、臨床綜合能力、相關人文知識、科研能力、政治思想品德等二級指標;畢業(yè)考核涵蓋規(guī)培結業(yè)考核、政治思想品德素質考核、畢業(yè)筆試考核、畢業(yè)操作考試、病歷評估、畢業(yè)論文答辯、科研成果等二級指標。二級指標下再設三級指標，三級指標均為有一定可操作性的、量化的指標，例如出科考試筆試成績、診斷情況等具體考核內容。其中向志鋼在其研究中還提出一項新的一級指標——基層醫(yī)療實踐和社區(qū)衛(wèi)生服務。董靖竹[19]總結了其所在的大學所建立的系統(tǒng)化的全程專業(yè)學位研究生能力考核評價體系，在出科考核中應用由美國內科醫(yī)學會開發(fā)的迷你臨床演練評估（Mini-CEX），考核評估病史采集、體格檢查、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)患交流、臨床診斷、治療方案、整體評價等7種能力，畢業(yè)考核應用OSCE考核模式，包含臨床思維能力和臨床實踐能力考核。劉文慧[20]采用文獻法對國內16家A+級、A級、B+級、B級醫(yī)學院校臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位臨床能力考核情況進行對比調查，提出建立臨床能力考評體系應以目標性、科學性、規(guī)范性、客觀性、可操作性、全面性、導向性為原則。

秦永杰[21]則強調以社會需求為出發(fā)點，所構建的體系與如上考核體系不同，有所拓展。其研究參考世界醫(yī)學教育聯合會（WFME）發(fā)布的研究生（畢業(yè)后）醫(yī)學教育高級標準、美國醫(yī)學會（IOM）和美國畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會（ACGME）提出的住院醫(yī)師核心能力要求，構建臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生應該具備的能力指標體系，涵蓋臨床實踐能力、醫(yī)學專業(yè)素養(yǎng)、人際關系和溝通能力、批判性思維能力、臨床科研能力、專業(yè)發(fā)展能力、教育能力、病人照護能力等8個一級指標、32個二級指標、104個三級指標。

以上研究均發(fā)表于2004年至2013年間，鑒于臨床醫(yī)學專業(yè)學位培養(yǎng)的是從事醫(yī)生這一特定職業(yè)人員的實際工作能力，這一階段對臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的評價側重于對臨床能力的考核，鮮有研究嘗試將評價拓展為更全面的能力考評。

（四）以職業(yè)勝任力為導向的能力評價指標體系

全球醫(yī)學教育歷經三代改革，第一代改革發(fā)生于1900年至1960年，開啟了以科學為基礎，按學科進行課程設置;第二代改革從1960年到2000年，以學生為中心、以問題為基礎開展系統(tǒng)的醫(yī)學教育;21世紀進入第三代改革，以患者和人群為中心，形成以培養(yǎng)學生職業(yè)勝任力為核心的教育模式。勝任力一詞最早由美國心理學家McClelland在1970年代提出，此后勝任力模型被廣泛應用[22]。職業(yè)勝任力指的是個人為完成工作任務和目標所具備的可測量的工作習慣和個人技能的總和[23]，包括知識、技能、自我概念、特質和動機五個方面[24]。

劉英[25]、夏歐東[26]對臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生職業(yè)勝任力的實證研究采用了王雷[27]的高校畢業(yè)生職業(yè)勝任力評價體系，主要包含四個維度：一是核心勝任力，包括創(chuàng)新能力、概念思考、分析推理、溝通交往;二是崗位勝任力，包括專業(yè)技能、學習能力、組織領導、環(huán)境適應;三是角色勝任力，包含團隊角色、責任心、執(zhí)行力、影響力;四是其他勝任力，包括風險承受、自我控制、靈活應變。

王麗丹[28]、胥嬌[29][30]的研究在指標體系的構建中提出基準勝任力和鑒別勝任力的概念，并將這兩項作為一級指標?；鶞蕜偃瘟?，又稱共有勝任力，是臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生畢業(yè)的門檻，是包含知識和技能在內的易被觀察和測量的能力;鑒別勝任力，又稱優(yōu)秀者勝任力，是成長為卓越醫(yī)生的核心勝任力，是指社會角色、自我認知、特質和動機等內在的、不易被觀察和測量的素質。王麗丹所建構的模型中，基準勝任力包括責任感、團隊協作、服務意識、信息搜集、成就取向、承壓抗挫能力、專業(yè)知識、溝通能力等8項，鑒別勝任力包括專業(yè)技能操作、誠信正直、自主學習、分析性思維、堅韌性、自信、關注質量和細節(jié)、積極主動、應變能力、競爭意識等10項。胥嬌的研究所建構的指標體系，基準勝任力包括知識、技能、社會角色，鑒別勝任力包括自我認知、特質與動機，囊括臨床醫(yī)學知識、臨床實踐操作能力、醫(yī)患溝通能力等31項評價指標。在評價職業(yè)勝任力時，需結合評價兩方面的內容，既要考核是否達到培養(yǎng)要求和標準，又要考核貫穿培養(yǎng)全程的行為和態(tài)度。針對這一點，還首次提出在評價臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生的職業(yè)勝任力時應采用定量和定性相結合的原則，結構化的量化指標可使職業(yè)勝任力情況一目了然，能有效避免主觀性和粗略性，但針對態(tài)度、社會角色、特質和動機等具有內隱特征的鑒別性勝任力評價時，應更重視定性評價。

王璐[31]在其文章中概括了影響臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生崗位勝任力的四大維度的因素——分別為臨床能力因素、科學和學術因素、健康與社會因素、職業(yè)素養(yǎng)因素，其中臨床能力因素是臨床醫(yī)學畢業(yè)生的核心價值體現。

以上研究發(fā)表于2013年及之后，隨著醫(yī)教協同臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的深化，要求加強醫(yī)學人文教育和職業(yè)素質培養(yǎng)，完善以能力為導向的評價體系，這一階段對臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的評價也從單一的臨床能力考核轉變成更為多元、全面的以職業(yè)勝任力為導向的整體能力評價。

三、討論和反思

“醫(yī)教協同”改革深入地影響了醫(yī)學教育，臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)有了重大轉變，院校教育和畢業(yè)后教育被重新定義，在這樣一個重塑的培養(yǎng)體系中，產生了新的要求和標準，討論如何建構一個科學、系統(tǒng)的臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的評價指標體系是具有挑戰(zhàn)性且有重要意義的。

醫(yī)教協同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革強調“以崗位職責為依據，以個人實際素質能力為基礎，以崗位勝任能力為核心”，在此之前，評價指標體系雖包括醫(yī)德醫(yī)風、思想政治、人際溝通、批判思維等指標，但更側重的仍是對醫(yī)學知識和操作技能等的考核，即對臨床能力的考評;之后，對于指標體系的構建研究轉變?yōu)閲@職業(yè)勝任力這一核心概念，在原先對知識和技能的考核基礎上擴充了自我概念、特質和動機等指標，是一種更為全面、完整和科學的評價體系。多數研究是基于自己所在醫(yī)學院校的實踐，在諸多的指標系統(tǒng)中，臨床能力始終是最核心的指標，考查畢業(yè)生是否能夠掌握直接運用于臨床實踐的能力得到普遍的共識。區(qū)分基準勝任力和鑒別勝任力亦給構建評價體系提供了新的借鑒。自主學習能力、環(huán)境適應能力、抗風險能力、承壓抗挫能力、應變能力等是近年來被納入評價體系的新指標，反映出新的評價趨勢是更為全面的，重視其整體能力，這些能力在某種程度上是關乎其未來可持續(xù)發(fā)展的，這些能力的考核無法通過量化指標進行準確的呈現，需要更多地依賴定性評價，然而定性評價相較于定量評價需要耗費更多的人力、時間等的成本，以及如何建立一個相對統(tǒng)一的定性評價標準，都是需要思考和克服的新問題。

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