涂杳然

[摘要]目的 探討研究高容量血液濾過治療對豬膿毒癥模型炎癥介質的影響。方法 將15只約克夏健康家豬通過靜脈注射內毒素誘導復制豬膿毒癥模型，并將其隨機分為對照組、CVVH治療組、HVHF治療組三組，每組5只。對照組動物不進行血液濾過治療，CVVH組行常規(guī)劑量血液濾過治療，HVHF組行高容量血液濾過治療。比較三組動物在內毒素注射前（T0）、模型建立時（T1）及治療2（T2）、治療4（T3）、治療6（T4） h不同時間的動物體溫（T）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）的變化，并對比三組動物在治療不同時間的白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥介質的變化情況。結果 CVVH組和HVHF組T3、T4的T低于對照組，HR慢于對照組，MAP則高于對照組（P<0.05），且HVHF組的T3、T4時段的T低于CVVH組，HR慢于CVVH組，MAP高于CVVH組（P<0.05）。CVVH組和HVHF組動物的T2、T3及T4的IL-6、IL-10、TNF-α均低于對照組（P<0.05），且HVHF動物的T3、T4的IL-6、IL-10、TNF-α均低于CVVH組（P<0.05）。結論 高容量血液濾過治療能更有效地清除豬膿毒癥模型體內過度釋放的炎癥介質，減輕炎癥反應，并改善血液動力學指標。

[關鍵詞]高容量血液濾過;膿毒癥;模型;炎癥介質

[中圖分類號] R459.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（a）-0032-04

Effect of high volume hemofiltration therapy on inflammatory mediators in swine sepsis model

TU Yao-ran

Emergency Center， the Third Affiliated Hospital of Nanchang University， Jiangxi Province， Nanchang? ?330008， China

[Abstract] Objective To study the effect of high volume hemofiltration on the inflammatory mediators in swine sepsis model. Methods A total of 15 Yorkshire healthy pigs were induced to replicate the swine sepsis model by intravenous Endotoxin. The models were randomly divided into three groups： control group， CVVH treatment group and HVHF treatment group， with 5 pigs in each group. The animals in the control group were not treated with hemofiltration， the CVVH group was treated with routine dose hemofiltration， and the HVHF group was treated with high volume hemofiltration. The changes of body temperature （T）， heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） in three groups of animals at different time of before endotoxin injection （T0）， at the time of establishment of the model （T1） and at 2 （T2）， 4 （T3） and 6 （T4） h were compared. The changes of interleukin-6 （IL-6）， interleukin-10 （IL-10） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） in the three groups at different time were compared. Results The T at T3 and T4 in CVVH group and HVHF group were lower than those in control group， and the HR was slower than that in control group， while MAP was higher than that in control group （P<0.05）. The T at T3 and T4 in HVHF group were lower and HR was slower than that in the CVVH group， and MAP was higher than that in the CVVH group （P<0.05）. The levels of IL-6， IL-10， and TNF-α at T2， T3 and T4 in CVVH group and HVHF group were lower than those in control group （P<0.05）， and the IL-6， IL-10 and TNF-α at T3 and T4 in HVHF group were lower than those in CVVH group （P<0.05）. Conclusion High volume hemofiltration can effectively eliminate the excessive released inflammatory agents in the swine sepsis model， reduce the inflammatory response and improve the hemodynamic index.

[Key words] High volume hemofiltration; Sepsis; Model; Inflammatory mediators

膿毒癥是重癥患者死亡的主要原因，它是機體由于嚴重的感染導致的全身炎癥反應綜合征，隨著感染加劇病情惡化，往往會引發(fā)機體免疫功能缺陷，造成患者多器官功能障礙、休克甚至死亡[1]。膿毒癥治療的首要目標在于盡快清除體內過度釋放的炎癥介質，恢復循環(huán)介質的動態(tài)平衡，避免過度的促炎和抗炎反應[2]。不少學者的臨床試驗發(fā)現(xiàn)血液透析治療能廣譜非特異性的清除血液中廣泛的炎性介質和細胞因子，調節(jié)白細胞募集并提高其反應性，從而促進免疫功能恢復[3-4]。近年來血液透析治療已逐漸成為膿毒癥治療的重要輔助手段。但是關于膿毒癥血液透析濾過治療的透析液劑量還存在一定的異議。高容量血液濾過治療（HVHF）是在傳統(tǒng)的標準劑量血液透析濾過治療（CVVH）的基礎上增加置換液的用量形成的治療方法[4]。有研究[5]認為HVHF治療可以提高膿毒癥患者炎癥介質的清除效果，有效清除小分子的毒素和大量的炎癥介質，更好地改善血流動力學指標。本研究通過觀察不同治療劑量的血液濾過治療對豬膿毒癥模型炎癥介質的影響，深入探索高容量血液濾過治療方案的療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1實驗動物

采用約克夏健康家豬（南昌大學醫(yī)學院實驗動物中心提供，動物檢疫合格證號：1100032712）15只，雌雄不限，體重7～12 kg，平均（10.5±0.8）kg。以標準飲食喂養(yǎng)，在術前禁食12 h，不禁水。所有動物均進行肌肉注射鹽酸氯胺酮（浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20023609，生產批號20171130）50 mg/kg，硫酸阿托品（寧波大紅鷹藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H33020793，生產批號20171057）0.02 mg/kg鎮(zhèn)靜麻醉，效果差者加用地西泮注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H12020957，生產批號20170912）0.5 mg/kg。麻醉成功后經(jīng)耳緣靜脈建立輸液通道，鹽酸氯胺酮10 mg/（kg·h）和芬太尼（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123298，生產批號20171226）5 μg/（kg·h）維持靜脈鎮(zhèn)靜麻醉，予5.0～5.5F氣管導管插管，接呼吸機輔助通氣，股動脈放置連續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測系統(tǒng)，經(jīng)靜脈通道注入大腸埃希菌內毒素0111：B4誘導豬膿毒癥模型，建立豬膿毒癥模型。以平均動脈壓（MAP）下降>40%為制模成功標準[13]。本研究已經(jīng)過我院動物倫理委員會審核同意。

1.2主要儀器與試劑

床旁血濾機及M60套裝由法國金寶公司提供，監(jiān)護儀選用美國Detex ohmeda公司的Detex7100多功能監(jiān)護儀，白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）檢測的試劑盒均由Adlitteram Diagnostic Laboratories公司提供。

1.3實驗動物分組及處理

制模成功后將15只實驗動物隨機分為三組：對照組，CVVH治療組，HVHF治療組，每組均有5只。對照組實驗動物的平均體重為（10.6±0.6）kg，CVVH組實驗動物的平均體重為（10.3±0.7）kg，HVHF組實驗動物的平均體重為（10.4±0.9）kg，三組入選動物的體重比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

三組動物均立即給予乳酸林格液經(jīng)靜脈通道進行液體復蘇，維持MAP達到基礎值的90%以上，并采用不同方式處理：①對照組動物不進行血液濾過治療;②CVVH組動物行常規(guī)劑量血液濾過治療，治療劑量為20 ml/（kg·h），③HVHF組進行高容量血液濾過治療，治療劑量為85 ml/（kg·h），血液濾過管接床旁血濾機（法國金寶公司），采用M60套裝，置換液配方為：生理鹽水2000 ml，5%葡萄糖注射液500 ml，滅菌注射用水200 ml，25%碳酸氫鈉125 ml，0平衡。三組動物在治療期間均進行連續(xù)檢測實驗動物的平均動脈壓MAP、心率（HR）、體溫（T）變化。

1.4觀察指標及檢測方法

記錄三組實驗動物在內毒素注射前（T0）、模型建立時（T1）及治療2 h（T2）、治療4 h（T3）、治療6 h（T4）的T、HR以及MAP的變化情況，并采集不同時間的動物模型靜脈血，采用ELISA測定比較三組動物在治療不同時間的IL-6、IL-10以及TNF-α等炎癥介質的變化情況[14]。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1三組動物不同時間點生命體征指標變化的比較

對照組T1、T2、T3、T4時段的T均高于T0，CVVH組和HVHF組T1、T2時段的T高于本組T0，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。三組動物的HR均呈先持續(xù)性升高然后降低的趨勢，MAP則先持續(xù)下降然后升高的趨勢（P<0.05）。CVVH組和HVHF組T3、T4時段的T低于對照組，HR慢于對照組，MAP則高于對照組（P<0.05），且HVHF組的T3、T4時段的T低于CVVH組，HR慢于CVVH組，MAP高于CVVH組（P<0.05）（表1）。

2.2三組動物不同時間點炎癥介質變化的比較

在T0時段，三組動物的IL-6、IL-10、TNF-α三項炎癥介質比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而在T1時段，三組動物的IL-6、IL-10、TNF-α三項炎癥介質水平均有顯著的上升（P<0.05），且均呈先持續(xù)性升高然后降低的趨勢（P<0.05）。CVVH組和HVHF組動物的T2、T3以及T4時段的IL-6、IL-10、TNF-α均顯著低于對照組（P<0.05），且HVHF動物的T3、T4時段的IL-6、IL-10、TNF-α均低于CVVH組（P<0.05）（表2）。

與本組T0比較，#P<0.05;與對照組同期比較，&P<0.05;與CVVH組同期比較，*P<0.05

3討論

膿毒癥的病理生理變化極其復雜，目前其根本發(fā)病機制尚未明了，臨床多認為主要由于細菌內毒素誘發(fā)全身炎癥網(wǎng)絡效應，出現(xiàn)過度的炎癥反應，產生大量炎性介質包括TNF-α，IL-1，IL-6，可溶性白介素-2受體，白介素-8，IL-2，IL-10等并呈“瀑布式”釋放，而嚴重的促炎和抗炎反應共同存在和相互作用會打破血液循環(huán)中介質的動態(tài)平衡，導致細胞和器官功能障礙，誘發(fā)免疫、凝血功能紊亂，加重患者病情導致死亡[6-7]。因此對于膿毒癥治療的首要目標在于盡快清除體內過度釋放的炎癥介質，避免過度的促炎和抗炎反應[8]。

CVVH模式是臨床的一種經(jīng)典血液凈化治療模式，能清除包括各類炎癥介質在內的中大分子物質，維持體液內環(huán)境的穩(wěn)定，除了用于腎臟替代治療外，也可用于膿毒癥的治療[9]。而HVHF是在標準劑量CVVH的基礎上發(fā)展起來的，通過增加置換液的輸入量，非選擇性地提高膿毒癥中炎癥介質的清除[10]。有動物實驗[11]證實增加超濾液劑量即HVHF[超濾量100 ml/（kg·h）]可改善休克豬模型的血液動力學指標。2000年Ronco等[12]對ICU中膿毒癥合并急性腎功能損傷（AKI）患者研究發(fā)現(xiàn)，大于35 ml/（kg·h）的超濾液劑量可提高近20%的生存率。有學者[13]對膿毒癥休克合并AKI患者，分別應用2種劑量CVVH [65 ml/（kg·h） vs. 35 ml/（kg·h）]，研究發(fā)現(xiàn)大劑量治療能夠改善血液動力學指標，減少血管加壓素的用量。

本研究通過觀察不同治療劑量的血液濾過治療對豬膿毒癥模型炎癥介質的影響，結果顯示，CVVH組和HVHF組T3、T4的T低于對照組，HR慢于對照組，MAP則高于對照組（P<0.05），T2、T3以及T4的IL-6、IL-10、TNF-α均低于對照組（P<0.05），CVVH組和HVHF組的組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結果提示高容量血液濾過治療能更有效地清除膿毒癥豬體內過度釋放的炎癥介質，從而減輕炎癥反應，并改善血液動力學指標，驗證了國內學者龔健等[14]提出的增大超濾液劑量可使膿毒癥及膿毒癥休克患者獲益的觀點。分析這是由于HVHF增大超濾液劑量，能提高置換液的流速，從而顯著提高淋巴液的流動速度，促進淋巴液在血液和細胞組織間質之間的傳遞，從而加快細胞因子在組織間質和血液循環(huán)中的交換，促進炎癥因子的排出。另外HVHF時，跨膜壓也會增加，增加膜與炎癥介質的接觸，從而增加膜的吸附作用，提高炎癥因子的清除效果，減輕炎癥反應，改善心肌細胞和血管內皮細胞的損失，改善其功能，從而改善血液動力學指標[15]。不過目前關于HVHF的劑量定義并沒有統(tǒng)一標準，且目前多為小樣本研究，因此還需要大樣本的臨床實驗研究進行進一步驗證中發(fā)現(xiàn)高容量血液濾過治療對膿毒癥患者的確切療效。

綜上所述，高容量血液濾過治療能更有效清除豬膿毒癥模型體內過度釋放的炎癥介質，從而減輕炎癥反應，并改善血液動力學指標，具有較好的應用價值。

[參考文獻]

[1]宋麥芬，張羽，郭玉紅，等.Sepsis3.0對ICU膿毒癥患者診斷及預后評估的驗證[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志，2017， 24（1）：6-9.

[2]姚詠明，張艷敏.膿毒癥發(fā)病機制最新認識[J].醫(yī)學研究生學報，2017，30（7）：678-683.

[3]江利冰，李瑞杰，張斌，等.2016年膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南[J].中華急診醫(yī)學雜志，2017，26（3）：263.

[4]吳田田，姚詠明.膿毒癥免疫紊亂及其臨床意義[J].解放軍醫(yī)學雜志，2017，42（2）：95-102.

[5]汪一帆，白祥琰，艾芬，等.不同血液凈化方式治療膿毒癥致急性腎損傷的療效對比[J].臨床急診雜志，2017，21（6）：420-423.

[6]王麗，王嬌.間歇性高容量血液濾過對嚴重膿毒癥急性腎損傷患者血液炎性因子及腎功能的影響[J].包頭醫(yī)學院學報，2018，34（5）：55-57.

[7]呂先念，劉輝，周飛虎.連續(xù)性血液凈化治療重癥膿毒癥療效分析[J].解放軍醫(yī)學院學報，2014，35（11）：1090-1092.

[8]問軍鋒.連續(xù)性血液凈化治療腹腔感染和肺部感染引起膿毒癥患者臨床效果觀察[J].臨床肺科雜志，2017，22（2）：307-309.

[9]王麗麗，趙鴻雁，金鑫，等.連續(xù)性血液凈化治療對膿毒癥患者炎性因子及免疫功能的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2017，17（25）：86-89.

[10]董云，馬駿，付素珍，等.早期連續(xù)血液濾過對重癥膿毒癥患者影響的臨床研究[J].河北醫(yī)藥，2018，40（7）：1024-1027.

[11]陳偉明，陸國平，陸鑄今，等.早期高容量血液濾過對膿毒癥休克幼豬血流動力學及氧代謝的影響[J].中華兒科雜志，2013，51（11）：44-46.

[12]Ronco C，Bellomo R，Homel P，et al.Effects of different doses in conti，nuous venovenous haemofiltration on outcomes of acute renal failure：A prospective randomised trial[J].Lancet，2000，356（1）：26-30.

[13]張連鈺，陳艷萍，楊恒，等.CVVH+HP模式血液凈化治療聯(lián)合烏司他丁對嚴重膿毒血癥患者的療效觀察[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2018，19（9）：56-58.

[14]龔健，劉健，張海明，等.不同劑量CVVH對膿毒癥休克患者預后的影響[J].湖南師范大學學報（醫(yī)學版），2018， 21（15）：151-153.

[15]鄭偉，陸雯.床旁高流量持續(xù)血液凈化聯(lián)合血必凈注射液治療重癥膿毒癥患者的臨床觀察[J].內科急危重癥雜志，2017，23（4）：336-338.

（收稿日期：2019-05-17? 本文編輯：陳文文）