汪興玲 李燕云 吳家圣 張振關(guān) 伍嘉欣 潘朝勇 鐘友娣 曾匯霞 張俏君

[摘要]目的 探討營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴注營(yíng)養(yǎng)液方法進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）對(duì)危重癥患者的應(yīng)激性高血糖（SHG）狀態(tài)和胰島素抵抗（IR）的改善效果。方法 選取2018年6月1日～2019年6月30日我院收治的174例存在SHG的危重癥患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組（89例）和對(duì)照組（85例）。實(shí)驗(yàn)組患者采用持續(xù)營(yíng)養(yǎng)泵滴注方法進(jìn)行EEN，對(duì)照組患者采用間斷鼻飼分次推注方法。比較兩組患者營(yíng)養(yǎng)治療后第7天的血糖相關(guān)指標(biāo)[4、8、12、16、20 h血糖、血糖變異系數(shù)（BGcv）、高血糖發(fā)生率]、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）值、IR發(fā)生率、空腹胰島素（FINS）、最大耐受熱量、完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比例、腸道耐受性、空腹血糖（FBG）及7 d內(nèi)累積使用胰島素總量，并記錄兩組患者治療前2 d與治療后第7天的血清清蛋白（ALB）水平。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者營(yíng)養(yǎng)治療后第7天4、8、12、16、20 h血糖、BGcv、高血糖發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者治療后第7天的HOMA-IR值、IR發(fā)生率、FINS及7 d內(nèi)累積使用胰島素總量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組患者治療后第7天最大耐受熱量、完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比例、腸道耐受性均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療后第7天的FBG水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療前2 d、治療后第7天的ALB水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 與分次推注相比較，營(yíng)養(yǎng)泵滴注能更好地改善危重癥患者SHG狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)支持治療后的IR，且能配合血糖調(diào)控，降低高血糖發(fā)生率，為危重癥患者提供足夠的能量支持，提高患者胃腸耐受性，在實(shí)際工作中有推廣意義。

[關(guān)鍵詞]持續(xù)營(yíng)養(yǎng)泵滴注;早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);危重癥;應(yīng)激性高血糖;血糖變異系數(shù);胰島素抵抗指數(shù)

[中圖分類號(hào)] R587.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）2（a）-0004-06

Early enteral nutrition by pump infusion improving critical hyperglycemia and insulin resistance

WANG Xing-ling? ?LI Yan-yun? ?WU Jia-sheng? ?ZHANG Zhen-guan? ?WU Jia-xin? ?PAN Chao-yong? ?ZHONG You-di? ?ZENG Hui-xia? ?ZHANG Qiao-jun

Department of Nutrition， the Second People′s Hospital of Zhaoqing， Guangdong Province， Zhaoqing? ?526060， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of continuous nutrition pump infusion for early enteral nutrition （EEN） on improving stress hyperglycemia （SHG） and insulin resistance （IR） in critically ill patients. Methods A total of 174 critically ill patients with SHG treated in our hospital from June 1， 2018 to June 30， 2019 were selected as the research objects， and they were divided into experimental group （89 cases） and control group （85 cases） according to random number table method. Patients in the experimental group used continuous nutrition pump infusion for EEN， and patients in the control group used intermittent nasal feeding with bolus injection. The blood glucose-related indicators （blood glucose at 4， 8， 12， 16， 20 h， blood glucose coefficient of variation [BGcv]， incidence of hyperglycemia）， insulin resistance index （HOMA-IR） value， incidence of IR， fasting insulin （FINS）， maximum tolerated calories， complete enteral nutrition ratio， intestinal tolerance， fasting blood glucose （FBG） at the seventh day after treatment and total insulin use within 7 days were compared in the two groups. The serum albumin （ALB） levels were recorded 2 days before treatment and the seventh day after treatment in the two groups. Results The levels of blood glucose at 4， 8， 12， 16， 20 h， BGcv， and incidence of hyperglycemia at the seventh day after nutritional treatment in the experimental group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The HOMA-IR value， incidence of IR， FINS at the seventh day after treatment， and total insulin use within 7 days of the experimental group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The maximum tolerated calories， complete enteral nutrition ratio， and intestinal tolerance of the experimental group were higher than those of the control group at the seventh day after treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in FBG level between the two groups at the seventh day after treatment （P>0.05）. There were no significant differences in ALB levels between the two groups of patients at 2 days before treatment and the seventh day after treatment （P>0.05）. Conclusion Compared with the bolus injection， the infusion of nutrition pump can better improve the state of SHG and IR after nutrition support treatment. It can cooperate with the regulation of blood glucose， reduce the incidence of hyperglycemia， provide sufficient energy support for the critically ill patients， and it can improve gastrointestinal tolerance， which has the significance of popularization in the practical work.

[Key words] Continuous nutrition pump infusion; Early enteral nutrition; Critical illness; Stress hyperglycemia; Blood glucose coefficient of variation; Insulin resistance index

危重癥患者因遭受創(chuàng)傷刺激出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為一系列復(fù)雜的微循環(huán)、神經(jīng)內(nèi)分泌、應(yīng)激反應(yīng)等病理生理改變[1]。破壞機(jī)體原有的動(dòng)態(tài)平衡，出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝改變，最終發(fā)生糖類、脂肪、蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂。糖代謝紊亂表現(xiàn)為血糖波動(dòng)和機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性下降，即應(yīng)激性高血糖（stress hyperglycemia，SHG）[2]。而危重患者血糖波動(dòng)與28 d病死率密切相關(guān)[3]。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)合理、良好的血糖管理，減少血糖波動(dòng)才能提高危重癥患者救治成功率。而合并SHG的危重癥患者，也易合并胃腸道功能紊亂，出現(xiàn)胃排空延遲，導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施受限，為此，探討早期、合理、易耐受的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化流程管理危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療，成為近年來(lái)研究熱點(diǎn)。2016年美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）指南[4]建議對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)或者對(duì)一次性推注營(yíng)養(yǎng)液而腸道不耐受的患者，應(yīng)該使用營(yíng)養(yǎng)泵連續(xù)滴注。近年來(lái)的研究報(bào)道多為應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)泵滴注對(duì)腸內(nèi)耐受性改善[5]和對(duì)腹內(nèi)壓影響不大[6]等，營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴注對(duì)SHG和胰島素抵抗（insulin resistance，IR）的改善效果報(bào)道少見(jiàn)。本研究引進(jìn)營(yíng)養(yǎng)泵管理危重癥患者的喂養(yǎng)，在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴注營(yíng)養(yǎng)液方法不但能改善患者的胃腸道耐受性外，還可以改善危重癥患者的SHG和IR，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年6月1日～2019年6月30日我院收治的174例存在SHG（SHG診斷標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)激狀態(tài)下隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L）的危重癥患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組（89例）和對(duì)照組（85例）。實(shí)驗(yàn)組中，男63例，女26例;年齡26～92歲，平均（70.85±13.45）歲;體重指數(shù)（body mass index，BMI）17.00～26.99 kg/m2，平均（22.15±2.29）kg/m2;急性生理學(xué)和慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分13～16分，平均（13.84±0.92）分;入科血糖9.90～13.20 mmol/L，平均（10.89±0.60）mmol/L;治療前2 d相關(guān)指標(biāo)：空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）6.30～8.60 mmol/L，平均（7.00±0.59）mmol/L，平均胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）值4.15±2.12，IR發(fā)生率71.9%（64/89），平均空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）（13.38±6.86）mU/L;疾病種類：膿毒癥10例，腦出血22例，腦梗死14例，肺部病變30例，心臟疾病8例，中毒1例，腸腫瘤1例，腎臟疾病3例。對(duì)照組中，男62例，女23例;年齡34～93歲，平均（73.55±11.47）歲;BMI 16.01～31.00 kg/m2，平均（22.79±2.04）kg/m2;APACHEⅡ評(píng)分13～16分，平均（13.96±0.83）分;入科血糖10.10～12.40 mmol/L，平均（10.91±0.60）mmol/L;治療前2 d相關(guān)指標(biāo)：FBG 5.60～8.70 mmol/L，平均（7.16±0.59）mmol/L，平均HOMA-IR值4.09±2.56，IR發(fā)生率62.4%（53/85），平均FINS（12.71±7.56）mU/L;疾病種類：膿毒癥17例，腦出血5例，腦梗死16例，肺部病變31例，心臟疾病8例，腎臟疾病6例，周圍血管病變1例，肝臟疾病1例。兩組患者的性別、年齡、BMI、APACHEⅡ評(píng)分、入科血糖、治療前2 d相關(guān)指標(biāo)（FBG、HOMA-IR值、IR發(fā)生率、FINS）及疾病種類等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有入組患者及其家屬均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲;②APACHEⅡ評(píng)分≥13分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入ICU后3 d內(nèi)仍不能行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者;②生存期<7 d者;③基礎(chǔ)有糖尿病或其他影響代謝升高血糖的疾病者。

1.2方法

兩組均積極治療原發(fā)病，給予抗感染和各臟器功能支持。危重癥患者入院后24 h內(nèi)留置鼻胃管。所有入組患者在完成復(fù)蘇以及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后（24～48 h內(nèi)）開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

營(yíng)養(yǎng)支持方案：營(yíng)養(yǎng)素為益力佳SR，美國(guó)雅培制藥有限公司生產(chǎn)，雅培貿(mào)易（上海）有限公司經(jīng)銷，現(xiàn)配現(xiàn)用。能量密度在0.8～1.0 kcal/ml。每100 g粉末：熱量1772 kJ，含碳水化合物55.9 g，蛋白質(zhì)21.15 g，脂肪15.38 g。

實(shí)驗(yàn)組患者采用持續(xù)營(yíng)養(yǎng)泵滴注方法進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN），24～48 h內(nèi)進(jìn)行，營(yíng)養(yǎng)泵由景騰醫(yī)療科技有限公司經(jīng)銷，型號(hào)：HK-300。營(yíng)養(yǎng)泵的操作流程：輸注營(yíng)養(yǎng)液前先確認(rèn)管是否在胃腸內(nèi)，使用注射器回抽胃液，判斷胃內(nèi)物有無(wú)潴留。每4小時(shí)回抽一次胃內(nèi)容物，取右側(cè)體位[7]抽吸，24 h內(nèi)回抽胃內(nèi)液體的總量≥1000 ml，為胃潴留[8]，依次按以下步驟完成營(yíng)養(yǎng)泵滴注。

①營(yíng)養(yǎng)泵接電源，開(kāi)機(jī)自檢，營(yíng)養(yǎng)袋接專用輸液管。②營(yíng)養(yǎng)泵專用輸液管先排氣。③按順序接管：拉直輸液管從左到右順序?qū)⒎殴苋霠I(yíng)養(yǎng)泵的輸液管槽內(nèi)。④開(kāi)止水夾，接胃腸管后按快進(jìn)鍵預(yù)灌注。⑤調(diào)流速（按一下左上角第一個(gè)按鍵）調(diào)到需要的速度（ml/h）后按確認(rèn)鍵。滴注速度調(diào)整：第1天的滴注速度為20～40 ml/h，患者若能耐受則以20 ml/h的速度逐日增加，最大滴速為80～120 ml/h。⑥調(diào)預(yù)置（按一下左上角第二個(gè)按鍵）調(diào)到營(yíng)養(yǎng)液的總量（ml）（總量>20 ml左右）后按確認(rèn)鍵，也可以不預(yù)置直接是0后按確認(rèn)鍵。⑦清除累計(jì)量。⑧按開(kāi)始鍵。⑨輸完?duì)I養(yǎng)液先夾緊止水夾，后按停止鍵再關(guān)電源開(kāi)關(guān)（長(zhǎng)按電源2 s）。⑩打開(kāi)營(yíng)養(yǎng)泵，從輸液管槽內(nèi)取出專用輸液管，將營(yíng)養(yǎng)袋和輸液管按一般醫(yī)療垃圾丟棄，清潔營(yíng)養(yǎng)泵備用。

注意事項(xiàng)：①連續(xù)輸注超6 h的輸液管需要更換一下泵壓位置?？梢詫⑤斠汗芟蛏嫌我?5 cm，再重新開(kāi)始輸注，每2～4小時(shí)進(jìn)行溫度為37℃的20～50 ml溫開(kāi)水、生理鹽水沖洗輸液管和胃管。②快進(jìn)鍵默認(rèn)400 ml/h。本次研究均是持續(xù)滴注，快進(jìn)鍵可以不用。③輸注完成不清除“累計(jì)量”，當(dāng)下一次輸注設(shè)置的預(yù)置量小于上一次累計(jì)量時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵會(huì)報(bào)“輸液完成”報(bào)警，必須要清除累計(jì)量才能消除報(bào)警。

對(duì)照組患者采用間斷鼻飼用空針管分次推注方法，24～48 h內(nèi)應(yīng)用鼻胃管間歇性推注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。

兩組患者營(yíng)養(yǎng)治療期間，護(hù)理方面：①床頭高位30°～45°;②觀察有無(wú)腹脹、嘔吐、腹瀉、反流、誤吸;③腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由低到高;④在喂養(yǎng)管末端夾加熱器以維持營(yíng)養(yǎng)液溫度。

計(jì)算每位患者每日所需熱量，具體如下。

①體重：理想體重=身高（cm）-105。

②患者理想體重與實(shí)際體重有差別時(shí)按以下方法校正：BMI<18.5 kg/m2，校正體重=實(shí)際體重;BMI 18.5～27.1 kg/m2，校正體重=理想體重;BMI>27.1 kg/m2，校正體重=理想體重×1.2。

③患者每日總熱量估算：總熱量=校正體重（kg）×25 kcal/（kg·d）。

④蛋白質(zhì)每日供給總量為1.0～1.5 g/（kg·d），隨代謝的變化可提高至2.0 g/（kg·d）。

⑤熱量的供給依據(jù)患者本身疾病及生理代謝耐受情況來(lái)調(diào)整，最初從目標(biāo)熱量的1/4，逐漸遞增直至最大耐受熱量或目標(biāo)熱量。

⑥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)未達(dá)目標(biāo)熱量前不足部分由補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)（supplemental parenteral nutrition，SPN）補(bǔ)足。輸入的葡萄糖和胰島素比例為4∶1。兩組患者均每4小時(shí)監(jiān)測(cè)隨機(jī)血糖1次，依據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。

⑦營(yíng)養(yǎng)支持期間均應(yīng)用靜脈泵輸注胰島素來(lái)調(diào)整血糖達(dá)標(biāo)，血糖的管理按重癥監(jiān)護(hù)（ICU）病房?jī)?nèi)進(jìn)行胃腸內(nèi)或胃腸外營(yíng)養(yǎng)患者的標(biāo)準(zhǔn)管理，即寬松目標(biāo)管理[9]：空腹或餐前在7.8～10.0 mmol/L，餐后2 h或隨機(jī)血糖為7.8～13.9 mmol/L進(jìn)行。初始胰島素用量以碳水化合物：胰島素=4∶1來(lái)調(diào)整。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者營(yíng)養(yǎng)治療后第7天的血糖相關(guān)指標(biāo)[4、8、12、16、20 h血糖、血糖變異系數(shù)（blood glucose coefficient of variation，BGcv）、高血糖發(fā)生率]、HOMA-IR值、IR發(fā)生率、FINS、最大耐受熱量、完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比例、腸道耐受性、FBG及7 d內(nèi)累積使用胰島素總量，并記錄兩組患者治療前2 d與治療后第7天的血清清蛋白（serum albumin，ALB）水平。

①營(yíng)養(yǎng)治療后隨機(jī)高血糖定義為隨機(jī)血糖 >10 mmol/L。②高血糖發(fā)生率定義每4 h監(jiān)測(cè)血糖1次，共監(jiān)測(cè)5次，時(shí)間點(diǎn)為營(yíng)養(yǎng)治療后第7天4、8、12、16、20 h的隨機(jī)血糖（>10 mmol/L為高血糖）;高血糖發(fā)生率=高血糖例數(shù)/總例數(shù)。③HOMA-IR值用（FPG×FINS）/22.5來(lái)計(jì)算。④IR的發(fā)生率判定：HOMA-IR>2.8為有IR發(fā)生，有IR發(fā)生的例數(shù)占總例數(shù)的百分比為IR發(fā)生率。⑤治療后7 d內(nèi)累積使用胰島素總量：指實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療7 d內(nèi)為控制血糖水平達(dá)標(biāo)所使用的外源胰島素總量，不包括SPN中的胰島素使用劑量。⑥完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比例：完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的例數(shù)占（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+SPN）例數(shù)的百分比。⑦腸道耐受性：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間患者未發(fā)生嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀的例數(shù)占總例數(shù)的百分比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者營(yíng)養(yǎng)治療后第7天血糖相關(guān)指標(biāo)的比較

實(shí)驗(yàn)組患者營(yíng)養(yǎng)治療后第7天4、8、12、16、20 h血糖、BGcv、高血糖發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療后IR相關(guān)指標(biāo)和腸道耐受性的比較

實(shí)驗(yàn)組患者治療后第7天的HOMA-IR值、IR發(fā)生率、FINS及7 d內(nèi)累積使用胰島素總量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組患者治療后第7天最大耐受熱量、完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比例、腸道耐受性均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療后第7天的FBG水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后ALB水平的比較

兩組患者治療前2 d、治療后第7天的ALB水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療后第7天的ALB水平分別與本組治療前2 d比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

營(yíng)養(yǎng)支持是危重癥患者綜合治療的重要組成部分之一，能更好地發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)支持的“代謝調(diào)理”作用[10]。契合2016年ASPEN發(fā)布的成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持療法與評(píng)定指南，積極探索腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化流程來(lái)管理危重癥患者的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是當(dāng)前精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)、個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持的主要內(nèi)容。王超等[11]指出標(biāo)準(zhǔn)化流程管理能降低機(jī)械通氣患者院內(nèi)感染發(fā)生率，改善預(yù)后。

營(yíng)養(yǎng)液輸注是標(biāo)準(zhǔn)化流程管理中重要組成部分，臨床上實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式主要有營(yíng)養(yǎng)泵、重力輸注以及分次推注三種，其中營(yíng)養(yǎng)泵具有很好的自動(dòng)加壓和精確可調(diào)功能，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于具有吞咽障礙和機(jī)械通氣的危重癥患者。分次推注是使用空針管注射器將每日所需的營(yíng)養(yǎng)液分次經(jīng)鼻胃管推注入胃內(nèi)，該方法操作簡(jiǎn)單，對(duì)護(hù)理人員的依從性和操作能力影響大。在實(shí)施過(guò)程中，因鼻胃管放置引起食管括約肌功能減退，患者出現(xiàn)嗆咳或食管反流等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)吸入性肺炎。在普通病房和一定耐受力的患者身上使用比較合適。重力型輸液器是利用重力滴注瓶將營(yíng)養(yǎng)液從胃管滴入對(duì)患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，介于前兩者之間。

由于營(yíng)養(yǎng)液均為液體類食物，分次推注喂養(yǎng)使?fàn)I養(yǎng)液快速?gòu)奈竷?nèi)排空，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)顆粒細(xì)小，機(jī)體消化吸收快速，會(huì)使危重癥患者的血糖水平快速明顯上升，加重危重癥患者肝臟的代謝負(fù)擔(dān)。而危重癥患者本身已經(jīng)處于高分解代謝和SHG狀態(tài)，肌肉細(xì)胞和脂肪組織對(duì)胰島素的敏感性降低，糖的耐量減低，形成惡性循環(huán)，更加重患者已經(jīng)發(fā)生的血糖波動(dòng)，而血糖波動(dòng)和血糖變異性與ICU非糖尿病患者的生存狀況、預(yù)后密切相關(guān)[12-13]。同時(shí)血糖波動(dòng)大的患者可能存在程度更重的腎臟功能損傷[14]。經(jīng)營(yíng)養(yǎng)泵滴注可以精準(zhǔn)控制單位時(shí)間內(nèi)鼻飼的熱量，并依據(jù)患者血糖水平，精準(zhǔn)調(diào)整外源性胰島素的用量，因單位時(shí)間內(nèi)給予的碳水化合物總量明確，使用外源性胰島素量，按胰島素∶碳水化合物=1∶4的比例來(lái)調(diào)整，對(duì)胰島素的調(diào)整更精準(zhǔn)可靠。類似腸外營(yíng)養(yǎng)治療中糖與胰島素比例調(diào)整，避免了分次推注時(shí)機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)提供熱量吸收的不可控性?？商嵘Ｖ匕Y患者血糖水平達(dá)標(biāo)率，減少血糖波動(dòng)和血糖的變異性。彭綿等[15]觀察控制血糖的波動(dòng)性，有可能降低危重癥患者的病死率，縮短存活患者的ICU住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)治療第7天實(shí)驗(yàn)組患者不同時(shí)間的隨機(jī)血糖水平、BGcv、高血糖發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。平均血糖及其標(biāo)準(zhǔn)差和BGcv描述的是血糖的離散程度，數(shù)值越低越說(shuō)明患者血糖波動(dòng)程度不大。提示泵注持續(xù)滴注營(yíng)養(yǎng)液能降低危重癥患者的SHG狀態(tài)、隨機(jī)血糖波動(dòng)性和變異性，減少高血糖發(fā)生率，從而有可能降低危重癥患者的病死率和改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

隨著血糖波動(dòng)和血糖變異性的降低，實(shí)驗(yàn)組患者治療后第7天的HOMA-IR值、IR的發(fā)生率、FINS及7 d內(nèi)累積使用胰島素總量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組患者治療后第7天最大耐受熱量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。HOMA-IR由（FPG×FINS）/22.5來(lái)評(píng)判，F(xiàn)BG和FINS均能影響其絕對(duì)值，兩組患者治療后第7天的FBG水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但實(shí)驗(yàn)組的FINS低于對(duì)照組，經(jīng)計(jì)算后HOMA-IR值也低于對(duì)照組;在同樣的血糖控制目標(biāo)下，實(shí)驗(yàn)組患者腸內(nèi)最大耐受熱量高于對(duì)照組，而外源性胰島素的使用量更低，提示持續(xù)營(yíng)養(yǎng)泵滴注方法可明顯改善危重癥患者對(duì)胰島素的敏感性，改善危重癥患者的IR狀態(tài)，進(jìn)而糾正機(jī)體因疾病帶來(lái)的高消耗狀態(tài)，降低蛋白分解速度，糾正負(fù)氮平衡狀態(tài)，從而發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)有的治療作用。

兩組患者治療前2 d、治療后第7天的ALB水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療后第7天的ALB水平分別與本組治療前2 d比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示持續(xù)營(yíng)養(yǎng)泵滴注和間斷鼻飼分次推注營(yíng)養(yǎng)液實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，均能維持危重癥患者病程早期的ALB。研究證實(shí)ALB能敏感反映危重患者的病情和預(yù)后，可作為評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)[16]。楊小峰等[17]調(diào)查顯示，在能量基本達(dá)標(biāo)的情況下，前清蛋白和清蛋白水平可在喂養(yǎng)7～20 d恢復(fù)到正常范圍。本研究結(jié)果提示，不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注支持方式對(duì)危重患者早期ALB的影響不明顯，這與ALB半衰期長(zhǎng)，此次實(shí)驗(yàn)觀察時(shí)間短，僅1周，還不能觀察到營(yíng)養(yǎng)治療前后ALB的上升有關(guān)。而陳越芬等[18]觀察老年呼吸衰竭患者，結(jié)果表明，連續(xù)泵注明顯優(yōu)于間歇分次推注，能較好改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高細(xì)胞免疫功能。

本研究結(jié)果還顯示，實(shí)驗(yàn)組患者治療后第7天完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比例、腸道耐受性均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示與分次推注相比較，營(yíng)養(yǎng)泵滴注能減少危重癥患者的反流、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生，提高胃腸道耐受性，增加完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的比例，與以往研究結(jié)果一致[19-20]。

綜上所述，與分次推注相比較，營(yíng)養(yǎng)泵滴注能更好地改善危重癥患者SHG狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)支持治療后的IR，能配合危重癥患者的血糖調(diào)控，降低高血糖發(fā)生率，為危重癥患者提供足夠的能量支持，提高患者胃腸耐受性，在實(shí)際工作中有推廣意義。但本研究尚存在以下局限性：研究設(shè)計(jì)未觀察泵注實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響，這也是今后研究的內(nèi)容。

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（收稿日期：2019-09-17? 本文編輯：任秀蘭）