田潭平 羅勇 周衛(wèi)華

[摘要]加速康復(fù)外科理念（ERAS）是21世紀(jì)外科發(fā)展的重要方向，其在減少患者應(yīng)激，促進(jìn)患者快速康復(fù)過(guò)程中，起到十分重要的作用。腹腔鏡肝切除術(shù)是肝臟外科發(fā)展的重要方向，是21世紀(jì)微創(chuàng)化發(fā)展的必然選擇，然而，腹腔鏡肝切除術(shù)的技術(shù)要求高，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，其在開(kāi)展ERAS理念的應(yīng)用方面存在客觀(guān)困難，限制了腹腔鏡肝切除與ERAS理念的結(jié)合。如何將ERAS理念應(yīng)用于腹腔鏡肝切除術(shù)，是目前亟待研究并解決的問(wèn)題，這對(duì)促進(jìn)患者快速康復(fù)，提升醫(yī)療質(zhì)量，具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

[關(guān)鍵詞]加速康復(fù)外科;腹腔鏡肝切除;圍術(shù)期;治療方案;多學(xué)科協(xié)作

[中圖分類(lèi)號(hào)] R459.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）2（a）-0019-05

Application status and research progress of enhanced recovery after surgery in laparoscopy liver resection

TIAN Tan-ping1? ?LUO Yong1，2▲? ?ZHOU Wei-hua1，3

1. Jishou University Medical College， Hu′nan Province， Jishou? ?416000， China; 2. Department of Hepatobiliary Surgery， the First Affiliated Hospital of Jishou University， Hu′nan Province， Jishou? ?416000， China; 3. Prenatal Diagnosis Center， the First Affiliated Hospital of Jishou University， Hu′nan Province， Jishou? ?416000， China

[Abstract] Enhanced recovery after surgery （ERAS） is an important direction of surgical development in the 21st century. It plays an important role in reducing patients stress and promoting rapid recovery of patients. Laparoscopic liver is an important direction for the development of liver surgery， and is an inevitable choice for the development of minimally invasive surgery in the 21st century. However， laparoscopic hepatectomy has high technical requirements and relatively few postoperative complications. And its application in the ERAS concept， there are objective difficulties in the aspect， which limits the combination of laparoscopic liver resection and ERAS concept. How to apply the ERAS concept to laparoscopic liver resection is an urgent problem to be studied and solved， which is of great practical significance for promoting rapid recovery of patients and improving medical quality.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; Laparoscopic liver; Perioperative period; Treatment plan; Multidisciplinary collaboration

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的圍術(shù)期優(yōu)化治療措施，旨在控制圍術(shù)期患者的生理和心理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛，早期下床活動(dòng)和促進(jìn)器官功能恢復(fù)的程序，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療資源的一系列過(guò)程[1-3]。

這一概念于1997年由丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet教授[4]首次提出，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐的不斷發(fā)展和完善，由南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院黎介壽院士等[5]于2007年首次引入國(guó)內(nèi)外科學(xué)領(lǐng)域，最初應(yīng)用于胃腸外科領(lǐng)域，通過(guò)臨床實(shí)踐證實(shí)可改善患者的圍術(shù)期生存率，加速患者的康復(fù)。目前ERAS概念已逐漸應(yīng)用于各種外科領(lǐng)域，包括心胸外科、胃腸外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、乳甲外科等，它在降低并發(fā)癥發(fā)生率、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)、降低患者入院率、減少醫(yī)療費(fèi)用和縮短住院時(shí)間等方面具有顯著效果。到目前為止，在國(guó)際上，已經(jīng)在普通外科領(lǐng)域先后頒布了擇期結(jié)腸手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)和直腸盆腔擇期手術(shù)相應(yīng)的ERAS指南，國(guó)內(nèi)也發(fā)表了加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)及路徑管理指南（2018版）[6]、結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2015版）[7]、肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)（2015版）[8]和甲狀腺外科ERAS中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2018版）[9]。然而，在肝膽外科領(lǐng)域仍處于臨床探索階段，現(xiàn)將ERAS理念在腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)與對(duì)策做一綜述，以便更好地促進(jìn)ERAS在肝臟外科領(lǐng)域的進(jìn)一步發(fā)展，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 ERAS在腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

微創(chuàng)外科和加速康復(fù)外科是目前外科學(xué)發(fā)展的重要方向，代表外科學(xué)發(fā)展最前沿的理念。1991年，Reich等[10]首次把腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于肝切除手術(shù)，并取得良好的治療效果，隨著腹腔鏡肝切除術(shù)的不斷推廣與發(fā)展，現(xiàn)已經(jīng)發(fā)展成為一種成熟的微創(chuàng)化手術(shù)，越來(lái)越多的臨床研究中心已經(jīng)證實(shí)了各種微創(chuàng)肝切除術(shù)的安全性和有效性。然而，肝臟作為腹部最大的實(shí)質(zhì)臟器，在腹腔鏡手術(shù)中存在多種復(fù)雜的血液供應(yīng)，如門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈。肝切除過(guò)程中的缺血-再灌注損傷問(wèn)題是不可避免的，不同程度的應(yīng)激反應(yīng)可能是手術(shù)后不可避免的問(wèn)題，肝功能恢復(fù)緩慢，與其他器官相比，死亡率與并發(fā)癥明顯增加。隨著ERAS概念的不斷推進(jìn)和發(fā)展，它減少了圍術(shù)期患者的心理和生理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，加速術(shù)前器官功能和身體機(jī)能的恢復(fù)，從而減少應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)。ERAS在肝臟外科臨床應(yīng)用起步較晚，2008年，Dam和其團(tuán)隊(duì)率先將ERAS概念應(yīng)用于臨床研究[11]。2009年，Stoot[12]在ERAS腹腔鏡肝切除術(shù)的國(guó)際應(yīng)用方面處于領(lǐng)先地位[12]。ERAS在腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用，逐漸得到業(yè)內(nèi)人士的廣泛接受，繼2016年歐洲ERAS協(xié)會(huì)開(kāi)展肝臟手術(shù)的ERAS指南后[3]。國(guó)內(nèi)肝臟外科領(lǐng)域也相繼制定和頒布多項(xiàng)ERAS相關(guān)的專(zhuān)家共識(shí)，包括腹腔鏡肝切除術(shù)加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2017版）[13]、肝切除術(shù)后加速康復(fù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2017版）[14]和肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)（2015版）[8]。肝臟外科ERAS是一系列圍術(shù)期措施的優(yōu)化整合和綜合應(yīng)用，整個(gè)執(zhí)行過(guò)程中需要多個(gè)相關(guān)臨床科室的密切配合與協(xié)助，包括外科醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等，同時(shí)，也需要家屬和患者的配合?，F(xiàn)將目前腹腔鏡肝切除過(guò)程中ERAS具體實(shí)施過(guò)程簡(jiǎn)單總結(jié)如下。

1.1術(shù)前ERAS策略

1.1.1腹腔鏡肝切除術(shù)指征的嚴(yán)格把控? 腹腔鏡肝切除術(shù)因其創(chuàng)傷小和減少應(yīng)激方面與ERAS理念一致，近年來(lái)臨床上得到了不斷推廣與應(yīng)用。但是，腹腔鏡肝切除術(shù)的技術(shù)要求高，難度較大，因此，加強(qiáng)對(duì)腹腔鏡肝切除術(shù)指征的控制十分重要[13]。

1.1.2術(shù)前宣教? 腹腔鏡肝切除術(shù)比較復(fù)雜，大多數(shù)患者在術(shù)前有不同程度的焦慮、恐慌等情緒，這會(huì)影響患者的自主神經(jīng)功能，并產(chǎn)生不良應(yīng)激反應(yīng)，這不利于術(shù)后康復(fù)。在手術(shù)前介紹患者的病情，介紹ERAS策略的詳細(xì)步驟，幫助消除患者焦慮，減少應(yīng)激反應(yīng)，良好的術(shù)前教育可以提高患者的依從性。Liang等[15-16]研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前的思想狀態(tài)對(duì)患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。因此，術(shù)前教育是ERAS策略中的重要因素之一。

1.1.3術(shù)前禁食時(shí)間的改變? 在胃腸外科研究中，Nygren等[17]發(fā)現(xiàn)術(shù)前6 h禁食固體食物和2 h禁食流質(zhì)食物在術(shù)后并發(fā)癥方面無(wú)顯著差異?？s短手術(shù)前的禁食時(shí)間，可以顯著減少口渴、焦慮和饑餓以及緊張等癥狀。術(shù)前2 h口服400 ml 12.5%碳水化合物可以提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，降低圍術(shù)期胰島素抵抗的發(fā)生率[17]。因此，ERAS概念表明有必要縮短患者的術(shù)前禁食時(shí)間。

1.1.4不常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備? 術(shù)前腸道準(zhǔn)備可能引起水電解質(zhì)紊亂。但是目前還沒(méi)有關(guān)于肝切除術(shù)術(shù)前腸道準(zhǔn)備的研究與證據(jù)[13]。

1.1.5抗生素的預(yù)防性使用? 由于肝切除過(guò)程中存在相關(guān)膽管的離斷，少量的膽汁漏可能會(huì)造成感染，因此，預(yù)防性使用抗生素有其現(xiàn)實(shí)意義。首先，應(yīng)使用廣譜抗生素。如果手術(shù)時(shí)間>3 h或超過(guò)藥物的半衰期，或成人出血量>1500 ml，建議術(shù)中補(bǔ)充單劑量[13]。

1.2術(shù)中ERAS策略

1.2.1術(shù)中出血的控制? 術(shù)中出血是影響患者預(yù)后的重要因素，有效地控制術(shù)中出血，是ERAS的重要組成之一。首先，相關(guān)的研究指出，與開(kāi)腹手術(shù)相比，10～14 mmHg氣腹對(duì)減少術(shù)中出血有明顯效果，同時(shí)，術(shù)中低中心靜脈壓（CVP）（<5 cmH2O）對(duì)術(shù)中出血控制具有明顯優(yōu)勢(shì)，和開(kāi)腹肝切除術(shù)一樣可以減少出血[18]。其次，精準(zhǔn)肝切除是減少出血的另一項(xiàng)重要舉措，根據(jù)術(shù)前肝臟影像學(xué)評(píng)估，3D手術(shù)計(jì)劃、術(shù)中超聲等綜合應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)術(shù)中肝切除準(zhǔn)確，減少術(shù)中出血。通過(guò)一系列措施控制術(shù)中出血，是手術(shù)后患者加速康復(fù)的重要因素[19]。

1.2.2麻醉管理與體溫控制? 首先，ERAS提倡聯(lián)合麻醉理念。饒竹青等[20]研究報(bào)道指出，全身麻醉聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉，在降低麻醉疼痛評(píng)分、促進(jìn)患者康復(fù)、縮短住院時(shí)間方面具有十分重要的作用。其次，ERAS理念建議預(yù)防術(shù)中低體溫。根據(jù)有關(guān)RCT和Meta分析指出，低體溫會(huì)顯著增加出血和輸血的發(fā)生率，建議多模式保溫，使用加熱器、加熱毯、液體加熱裝置和其他措施來(lái)維持患者的核心體溫>36℃，可以降低術(shù)后心臟并發(fā)癥的發(fā)生率[21]。劉才堂[22]研究報(bào)道指出，多模式保溫措施有利于保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，麻醉恢復(fù)室觀(guān)察時(shí)間和麻醉蘇醒時(shí)間明顯縮短。

1.2.3引流管的放置問(wèn)題? 傳統(tǒng)外科觀(guān)念認(rèn)為常規(guī)放置腹腔引流管，有利于術(shù)后觀(guān)察出血、積液、膽漏、腸漏等情況，便于早發(fā)現(xiàn)、早處理。首先，ERAS理念指出，引流管的放置情況應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況決定，涉及肝切除范圍大、手術(shù)創(chuàng)面大、有膽漏及出血等風(fēng)險(xiǎn)的患者建議放置引流管，術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)膽漏、出血、腹腔感染等情況下，建議盡早拔出引流管，提升患者舒適度。Burt等[23]報(bào)道指出，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與是否放置引流管無(wú)必然關(guān)系。其次，ERAS理念建議，不常規(guī)留置鼻胃管。相關(guān)Meta分析等研究[24-26]指出，術(shù)前未放置胃腸減壓管，患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率降低，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，加速出院。

1.3術(shù)后ERAS策略

1.3.1術(shù)后早期飲食及營(yíng)養(yǎng)支持? 一項(xiàng)隨機(jī)研究指出[27]，腹腔鏡肝切除術(shù)后盡早進(jìn)食，有助于促進(jìn)患者的胃腸蠕動(dòng)，縮短排氣排便時(shí)間，加速患者康復(fù)。

1.3.2術(shù)后控制血糖? 一項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)[28]，維持血糖正常范圍，可以減少患者的住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥。

1.3.3止吐與疼痛管理? 腹腔鏡肝切除術(shù)后常見(jiàn)的不良反應(yīng)是惡心嘔吐及傷口疼痛，然后，加速康復(fù)理念中的重要一條是盡早經(jīng)口飲食，因此，加強(qiáng)術(shù)后控制惡心嘔吐十分重要，同時(shí)，疼痛是術(shù)后的主要壓力因素之一。因疼痛刺激可引起血壓增高，增加術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面出血風(fēng)險(xiǎn)，以及影響術(shù)后早期下床活動(dòng)，進(jìn)而增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，因此，加強(qiáng)術(shù)后疼痛管理是實(shí)施ERAS理念非常重要的環(huán)節(jié)。目前提倡圍術(shù)期預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛[28]。

1.3.4術(shù)中及術(shù)后液體管理? 目前術(shù)中液體管理采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，目的是嚴(yán)格根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)綜合分析，嚴(yán)格控制液體輸注，避免因盲目輸液而造成負(fù)面影響;術(shù)后液體管理，一般術(shù)后早期進(jìn)食，那么液體的輸注就會(huì)減少，這樣有利于患者的早期康復(fù)[29-30]。

2 ERAS在腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用挑戰(zhàn)

2.1傳統(tǒng)觀(guān)念思想觀(guān)念束縛

醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，實(shí)際上也是經(jīng)驗(yàn)的不斷積累過(guò)程，從某種意義上講，醫(yī)學(xué)過(guò)程也就是經(jīng)驗(yàn)過(guò)程，然后，就是因?yàn)樘⒅亟?jīng)驗(yàn)對(duì)臨床治療的指導(dǎo)作用，進(jìn)而束縛了臨床醫(yī)師的思想觀(guān)念，這就導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者對(duì)新思想、新理念的引進(jìn)與吸收保持著觀(guān)望與謹(jǐn)慎的態(tài)度。加速康復(fù)外科是采用了一系列圍術(shù)期優(yōu)化的處理措施，而這些措施在很大程度上顛覆了傳統(tǒng)觀(guān)念，進(jìn)而導(dǎo)致很多醫(yī)務(wù)工作者為了醫(yī)療安全而在短時(shí)間內(nèi)難以接受ERAS的相關(guān)理念。比如：術(shù)前禁食禁飲12 h已經(jīng)是術(shù)前常規(guī)措施之一，從這一措施實(shí)施到現(xiàn)在已經(jīng)實(shí)施了半個(gè)多世紀(jì)，而目前推廣的加速康復(fù)理念卻將禁食禁飲時(shí)間進(jìn)行縮短，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提出了“術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h禁食流質(zhì)”這一理念，其對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯影響，而且明顯降低了患者術(shù)前饑餓、口渴、焦慮、緊張等癥狀的發(fā)生率。所以說(shuō)，如果不改變傳統(tǒng)思想觀(guān)念，一直固化不變，那么，新理念的推廣將會(huì)遲滯，進(jìn)而阻礙醫(yī)學(xué)事業(yè)的向前發(fā)展[31-35]。

2.2醫(yī)務(wù)人員之間的協(xié)調(diào)與配合欠缺

ERAS具體策略的實(shí)施過(guò)程需要外科醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等多個(gè)臨床相關(guān)科室人員的共同參與，然后，在實(shí)際操作過(guò)程中，如何做到各相關(guān)人員之間的無(wú)縫連接？如何確保ERAS策略適應(yīng)所在的醫(yī)療中心實(shí)際情況？如何通過(guò)溝通交流確保執(zhí)行REAS的醫(yī)療中心達(dá)成共識(shí)？這些問(wèn)題都是ERAS策略執(zhí)行過(guò)程中必須面對(duì)的問(wèn)題，同時(shí)，也是現(xiàn)階段推行ERAS策略的挑戰(zhàn)。只有確保ERAS團(tuán)隊(duì)的相關(guān)工作人員之間在執(zhí)行過(guò)程中無(wú)縫連接，才能保證ERAS策略的順利實(shí)施。

2.3醫(yī)療行政部門(mén)的重視與推廣力度不夠

實(shí)施ERAS理念的具體措施過(guò)程，是涉及多學(xué)科、相互協(xié)作的整體過(guò)程，因此，醫(yī)療行政部門(mén)在充分的頂層設(shè)計(jì)之下，做好各科室之間的協(xié)調(diào)與組織顯得十分重要。目前國(guó)內(nèi)在推廣ERAS策略力度方面還是呈相對(duì)保守狀態(tài)，這可能與國(guó)家政策層面因素有關(guān)，因此，目前ERAS理念的實(shí)施也相對(duì)集中在大型醫(yī)療臨床中心，比如南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院、華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院、中山大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院等大型臨床醫(yī)療中心，因此，醫(yī)療行政部門(mén)的頂層設(shè)計(jì)與統(tǒng)籌協(xié)調(diào)及推廣是十分重要的因素。

2.4微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展不平衡

腹腔鏡肝切除術(shù)的技術(shù)難度較大，能夠開(kāi)展的臨床醫(yī)療中心僅僅局限于部分醫(yī)院，很多地級(jí)市醫(yī)院仍然發(fā)展遲緩。而外科手術(shù)精準(zhǔn)化與微創(chuàng)化是ERAS理念中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)之一，因此，加快提升手術(shù)質(zhì)量，推進(jìn)手術(shù)微創(chuàng)化與精準(zhǔn)化發(fā)展是促進(jìn)ERAS理念發(fā)展的重要舉措。

3推進(jìn)ERAS理念的策略思考

ERAS理念的順利開(kāi)展和實(shí)施是一個(gè)涉及醫(yī)療行政部門(mén)頂層設(shè)計(jì)、各相關(guān)臨床科室密切協(xié)作配合多學(xué)科合作的集成創(chuàng)新模式，這就決定了ERAS理念具體的實(shí)施過(guò)程難度較大。那么，如何推動(dòng)ERAS理念的順利開(kāi)展以及確保其安全性呢？首先，開(kāi)展知識(shí)傳播和教育。任何新理念的推廣與接受之前，必須先開(kāi)展相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，同時(shí)，到ERAS理念開(kāi)展較好的大型臨床中心參觀(guān)實(shí)踐，了解ERAS相關(guān)策略具體實(shí)施過(guò)程中的細(xì)節(jié)，提升思想認(rèn)識(shí)，促進(jìn)傳統(tǒng)觀(guān)念的改變[36]。其次，提升微創(chuàng)精準(zhǔn)肝切除技術(shù)水平。ERAS理念強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作過(guò)程，但是在這一理念執(zhí)行過(guò)程中外科醫(yī)師是核心，精準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù)是確保ERAS整體實(shí)施順利的核心舉措，因此，相關(guān)的臨床醫(yī)療中心必須提升微創(chuàng)手術(shù)水平。最后，加強(qiáng)院領(lǐng)導(dǎo)的頂層設(shè)計(jì)與把控。加速康復(fù)理念能夠突破各種阻礙并順利實(shí)施與院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)密不可分，因?yàn)镋RAS團(tuán)隊(duì)建設(shè)涉及多個(gè)學(xué)科之間的協(xié)助，如何統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)？如何高效協(xié)作？這些是需要核心組織領(lǐng)導(dǎo)的。

4小結(jié)與展望

筆者相信，微創(chuàng)外科與加速康復(fù)外科的緊密結(jié)合必將是21世紀(jì)外科學(xué)發(fā)展的方向。目前，隨著全國(guó)各大型臨床中心不斷推廣與實(shí)踐ERAS理念，加速康復(fù)理念亦快速應(yīng)用于腹腔鏡肝切除的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的全程管理中，同時(shí)也制定了《腹腔鏡肝切除術(shù)加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2017版》相關(guān)ERAS中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[13]。但是，我國(guó)醫(yī)療資源發(fā)展的不平衡性、患者情況的復(fù)雜性等情況客觀(guān)存在，如何確保ERAS實(shí)施過(guò)程的安全性，是必須面對(duì)思考的問(wèn)題。同時(shí)，在肝切除術(shù)中，需要根據(jù)肝切除的實(shí)際情況來(lái)實(shí)施。ERAS策略應(yīng)該是個(gè)性化的，并且應(yīng)針對(duì)不同患者的病情實(shí)施個(gè)性化的ERAS治療計(jì)劃，以確保ERAS實(shí)施過(guò)程中的安全性、有效性，以最小創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)患者的最快康復(fù)、最佳療效。同時(shí)，由于腹腔鏡肝切除的ERAS理念近幾年在國(guó)內(nèi)才相繼開(kāi)始臨床探索，相關(guān)的專(zhuān)家共識(shí)也是借鑒國(guó)外的相關(guān)指南[1，37]，因此，需要進(jìn)一步的臨床實(shí)踐探索與總結(jié)，加強(qiáng)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)策略[38]，在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下積極開(kāi)展多中心臨床研究與探索，繼續(xù)優(yōu)化肝臟外科ERAS理念，促進(jìn)更優(yōu)、更合適的ERAS方案實(shí)施[39]。

[22]劉才堂.多模式保溫對(duì)精準(zhǔn)肝切除術(shù)患者術(shù)中低體溫的預(yù)防作用[J].山東醫(yī)藥，2017，57（5）：92-94.

[23]Burt BM，Brown K，Jarnagin W，et al.An audit of results of a no-drainage practice policy after hepatectomy[J].Am J Surg，2002，184（5）：441-445.

[24]任龍，張淼，張?jiān)疲?加速康復(fù)外科在腹腔鏡肝切除術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用的Meta分析[J].腹腔鏡外科雜志，2017， 22（12）：881-886.

[25]雷秋成.加速康復(fù)外科在腹腔鏡肝切除術(shù)應(yīng)用安全性與有效性的Meta分析[J].中國(guó)普通外科雜志，2014，23（7）：946-952.

[26]鄒書(shū)兵，宋偉.加速康復(fù)外科在肝臟手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用的Meta分析[J].中國(guó)普通外科雜志，2016，25（1）：115-125.

[27]Hendry MPO，Dam RMV，Bukkems SFFW，et al.Randomized clinical trial of laxatives and oral nutritional supplements with in an enhanced recover after surgery protocol following liver resection[J].Br J Surg，2010，97（8）：1198-1206.

[28]Eshuis WJ，Hermanides J，Van Dalen JW，et al.Early postoperative hyperglycemia is associated with postoperative complications after pancreatoduodenectomy[J].Ann Surg，2011，253（4）：739-744.

[29]梁曉路，孫世波，王愷，等.加速康復(fù)理念對(duì)肝切除術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018，24（11）：1-5.

[30]武曉琳，張磊.肝臟切除手術(shù)的快速康復(fù)外科方案[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2018，7（3）：184-189.

[31]Pauline R，Helene B.Enhanced recovery after hepatectomy：A systematic review[J].Anaesth Criti Care Pain Med，2019， 38（1）：29-34.

[32]Brustia，R，Slim K，Scatton O，et al.Enhanced recovery after liver surgery[J].J Visceral Surg，2019，156（2）：127-137.

[33]Vandana，Agarwal，Jigeeshu，et al.Enhanced recovery after surgery in liver resection： current concepts and controversies[J].Korean J Anesthesiol，2019，72（2）：119-129.

[34]王爽，郭新宇，馮留順，等.術(shù)后加速康復(fù)理念在肝膽胰外科手術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀及策略[J].World Latest Med Inform，2016， 65（116）：4-8.

[35]陳煥偉，雷秋成.加速康復(fù)外科在肝切除圍手術(shù)期中的應(yīng)用現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)介紹[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2019.8（2）：96-100.

[36]李永昌.加速康復(fù)外科在醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中的作用與推廣策略[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2013，33（12）：43-45.

[37]江志偉，黎介壽.規(guī)范化開(kāi)展加速康復(fù)外科幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2016，36（1）：44-46.

[38]莢衛(wèi)東.肝切除術(shù)后加速康復(fù)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)[J].中國(guó)普通外科雜志，2018，27（1）：1-5.

[39]潘立超.加速康復(fù)外科在肝切除術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2018，7（3）：248-252.

（收稿日期：2019-06-26? 本文編輯：孟慶卿）