黃耀林 潘漣春 蔡奕川 陳楚槐 詹振聲 李迎東

[摘要]目的 分析經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）后全身炎癥反應(yīng)綜合征的危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析2016年6月～2018年12月于我院行PCNL的316例患者的臨床資料，分析術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 PCNL術(shù)后，患者全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生率為17.72%。單因素分析結(jié)果顯示，不同結(jié)石成分、術(shù)前尿白細(xì)胞、術(shù)前尿培養(yǎng)、手術(shù)時(shí)間、糖尿病病史的患者術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，結(jié)石成分（β=0.885，SE=1.356，OR=2.05，95%CI=1.97～3.78，P<0.05）、術(shù)前尿白細(xì)胞陽(yáng)性（β=0.654，SE=1.297，OR=1.11，95%CI=1.02～1.22，P<0.05）、術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性（β=0.698，SE=0.958，OR=2.30，95%CI=1.96～2.86，P<0.05）、手術(shù)時(shí)間≥60 min（β=0.786，SE=0.958，OR=1.08，95%CI=1.01～1.19，P<0.05）、糖尿病病史（β=0.958，SE=1.205，OR=1.09，95%CI=1.02～1.14，P<0.05）均是PCNL術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論 PCNL術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為：結(jié)石成分、術(shù)前尿白細(xì)胞陽(yáng)性、手術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性、手術(shù)時(shí)間≥60 min以及糖尿病病史。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);全身炎癥反應(yīng)綜合征;危險(xiǎn)因素;分析

[中圖分類號(hào)] R631.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）2（a）-0079-04

Analysis of risk factors for systemic inflammatory response syndrome after percutaneous nephrolithotomy

HUANG Yao-lin? ?PAN Lian-chun? ?CAI Yi-chuan? ?CHEN Chu-huai? ?ZHAN Zhen-sheng? ?LI Ying-dong

Department of Urology， Chaozhou Central Hospital， Guangdong Province， Chaozhou? ?521000， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of systemic inflammatory response syndrome after percutaneous nephrolithotomy （PCNL）. Methods The clinical data of 316 patients undergoing PCNL in our hospital from June 2016 to December 2018 were retrospectively analyzed， and the risk factors of systemic inflammatory response syndrome after operation were analyzed. Results After PCNL， the incidence of systemic inflammatory response syndrome was 17.72%. Univariate analysis showed that the incidence of systemic inflammatory response syndrome was different among patients with different stone components， preoperative urine leukocytes， preoperative urine culture， operation time and diabetes history （P<0.05）. Multivariate Logistic analysis showed that stone components （β=0.885， SE=1.356， OR=2.05， 95%CI=1.97-3.78， P<0.05）， preoperative urine leukocytes positive （β=0.654， SE=1.297， OR=1.11， 95%CI=1.02-1.22， P<0.05）， preoperative urine culture positive （β=0.698， SE=0.958， OR=2.30， 95%CI=1.96-2.86， P<0.05）， operation time ≥60 min （β=0.786， SE=0.958， OR=1.08， 95%CI=1.01-1.19， P<0.05）， history of diabetes mellitus （β=0.958， SE=1.205， OR=1.09， 95%CI=1.02-1.14， P<0.05） were independent risks of systemic inflammatory response syndrome after PCNL. Conclusion The independent risk factors of systemic inflammatory response syndrome after PCNL are： stone composition， urinary leukocytes positive before operation， positive urine culture before operation， operation time ≥60 min and diabetes history.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy; Systemic inflammatory response syndrome; Risk factors; Analysis

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）因其具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、術(shù)后恢復(fù)快等眾多優(yōu)勢(shì)而被廣泛運(yùn)用于治療上尿路結(jié)石，特別是在較大腎結(jié)石（≥2 cm）的治療中，已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外指南推薦的首選治療方式[1-2]。全身炎癥反應(yīng)綜合征作為PCNL術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，如未及時(shí)得到診治，病情可進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)感染性休克、多器官衰竭、甚至危及生命。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生率10.49%～46.00%[3-4]，其發(fā)生與許多因素密切相關(guān)。因此本研究回顧性分析316例于我院行PCNL患者的臨床資料，旨在分析PCNL術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的危險(xiǎn)因素，從而為臨床預(yù)判和早期治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2016年6月～2018年12月于我院行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）的316例患者的臨床資料。其中，男202例，女114例;年齡20～77歲，平均（44.50±0.50）歲;病程6～53個(gè)月，平均（26.50±1.50）個(gè)月;患側(cè)：?jiǎn)蝹?cè)262例，雙側(cè)54例;疾病類型：腎結(jié)石192例，輸尿管上段結(jié)石56例，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石68例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者符合以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，即可診斷為PCNL術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征，包括①患者體溫>38℃或<36℃;②心率>90次/min;③呼吸頻率>20次/min;④血白細(xì)胞計(jì)>12×109/L（或<4×109/L）[5]。

1.3手術(shù)方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全身麻醉后，患者取截石位，于患側(cè)輸尿管逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿管妥善固定輸尿管導(dǎo)管?；颊吒母┡P位，患側(cè)腎積水量少者行人工腎積水，B超或X線引導(dǎo)下穿刺，穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲，根據(jù)需要，筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F18～24。使用第四代EMS彈道、超聲或鈥激光碎石，碎石取石結(jié)束，常規(guī)留置F5或F6雙J管、F16～20腎造瘺管。

1.4觀察指標(biāo)

收集記錄可能與PCNL術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征相關(guān)的臨床指標(biāo)共13項(xiàng)，并對(duì)其進(jìn)行單因素及多因素分析，包括年齡、性別、結(jié)石位置、結(jié)石最大直徑、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石成分、術(shù)前尿白細(xì)胞、術(shù)前尿培養(yǎng)、碎石方式、手術(shù)時(shí)間、灌注壓力、糖尿病病史及體重指數(shù)（BMI）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素相關(guān)性分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 PCNL術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征與相關(guān)因素的單因素分析

316例PCNL術(shù)患者，術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征有56例，發(fā)生率為17.72%（56/316）。單因素分析結(jié)果顯示，結(jié)石成分、術(shù)前尿白細(xì)胞、術(shù)前尿培養(yǎng)、手術(shù)時(shí)間、糖尿病病史的患者術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 PCNL術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的多因素Logistic分析

以結(jié)石成分、術(shù)前尿白細(xì)胞、術(shù)前尿培養(yǎng)、手術(shù)時(shí)間、糖尿病病史為自變量，以術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征為因變量，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，結(jié)石成分、術(shù)前尿白細(xì)胞陽(yáng)性、術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性、手術(shù)時(shí)間≥60 min、糖尿病病史為PCNL術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）（表2）。

3討論

全身炎癥反應(yīng)綜合征主要是由于各種感染或非感染因素作用于患者機(jī)體，進(jìn)而引發(fā)機(jī)體自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)，屬于機(jī)體修復(fù)及生存而發(fā)生的一種過(guò)度應(yīng)激性反應(yīng)的臨床過(guò)程[6]。當(dāng)機(jī)體遭受到致病因素侵襲后，體內(nèi)抗炎、促炎介質(zhì)失去平衡，觸發(fā)初期炎癥反應(yīng)，如炎癥反應(yīng)未得到有效控制，可進(jìn)展為膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征等[7]。而一旦出現(xiàn)這些嚴(yán)重并發(fā)癥，患者死亡率較高。國(guó)外學(xué)者Eisen等[8]報(bào)道了700例上尿路結(jié)石患者接受經(jīng)皮腎鏡或內(nèi)鏡手術(shù)治療后出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥9例，其中6例死亡，死亡率高達(dá)66.6%。因此，臨床中應(yīng)高度重視全身炎癥反應(yīng)綜合征的早期干預(yù)。

本研究對(duì)316例行PCNL術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，術(shù)后全身反應(yīng)綜合征的發(fā)生率為17.72%，與國(guó)外報(bào)道的相符[9-10]。單因素分析結(jié)果顯示，結(jié)石成分、術(shù)前尿白細(xì)胞、術(shù)前尿培養(yǎng)、手術(shù)時(shí)間、糖尿病病史的患者術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，結(jié)石成分、術(shù)前尿白細(xì)胞陽(yáng)性、術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性、手術(shù)時(shí)間≥60 min、糖尿病病史均是PCNL術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。感染性結(jié)石一般由能產(chǎn)生尿素分解酶的微生物引發(fā)，結(jié)石形成速度快，形成過(guò)程中，結(jié)石結(jié)晶將微生物及其代謝產(chǎn)物包裹在內(nèi)，PCNL術(shù)將結(jié)石擊碎后，結(jié)石內(nèi)的細(xì)菌、內(nèi)毒素等感染源釋放出來(lái)，并可通過(guò)手術(shù)后出現(xiàn)破損的黏膜入血，從而誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征。國(guó)外學(xué)者Hyseni等[9]研究發(fā)現(xiàn)感染性結(jié)石患者發(fā)生術(shù)后炎癥反應(yīng)綜合征及敗血癥的危險(xiǎn)性是非感染性患者的15倍。術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性與PCNL術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征亦是密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)學(xué)者何朝輝等[10]通過(guò)對(duì)1066例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)有187例患者術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性，其中46例術(shù)后出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，發(fā)生率24.6%，經(jīng)過(guò)多因素分析顯示術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性是全身炎癥反應(yīng)綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。因此，對(duì)于術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性的患者，應(yīng)該根據(jù)臨床用藥經(jīng)驗(yàn)或尿培養(yǎng)的細(xì)菌藥敏結(jié)果給予積極抗感染治療3～7 d，如能治療至復(fù)查尿培養(yǎng)陰性，則更有利于降低PCNL術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生率[12]。而關(guān)于手術(shù)時(shí)間，本研究發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間≥60 min，則術(shù)后發(fā)生術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的概率明顯增加，筆者認(rèn)為手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，術(shù)中灌注液量、包括感染物質(zhì)吸收增多等，從而更容易誘發(fā)炎癥反應(yīng)。因此，合理把握手術(shù)時(shí)間，對(duì)于結(jié)石較硬、負(fù)荷較大、碎石時(shí)間較長(zhǎng)的患者，注意合理把握手術(shù)時(shí)間，必要時(shí)分次手術(shù)，有利于降低術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生率[13-14]。本研究還發(fā)現(xiàn)糖尿病病史與PCNL術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生顯著相關(guān)（OR=1.09，P=0.045）。一般認(rèn)為糖尿病患者體液免疫功能失調(diào)，淋巴細(xì)胞反應(yīng)能力下降，以及體內(nèi)的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等清除病原菌的能力下降，從而降低了機(jī)體的抵抗力，因而更容易感染[15-16]。本研究對(duì)象中的糖尿病患者，圍術(shù)期血糖已嚴(yán)格控制，但術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生率仍較高。因此，糖尿病患者行PCNL術(shù)，需高度警惕，不能簡(jiǎn)單的認(rèn)為血糖降至正常范圍，就能避免感染的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。

綜上所述，對(duì)于合并有糖尿病或術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性的患者，圍術(shù)期需提高警惕，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，選擇敏感抗生素積極控制感染;而對(duì)于結(jié)石較大或術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石成分為感染性結(jié)石的，應(yīng)注意嚴(yán)格控制灌注壓力，盡量避免手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng);術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征變化，如發(fā)生全身炎癥綜合征反應(yīng)，應(yīng)及早對(duì)癥治療，防止病情進(jìn)一步加重，從而降低手術(shù)的并發(fā)癥，提高手術(shù)的安全性。

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（收稿日期：2019-06-17? ?本文編輯：李二云）