黃展坤，刁峰明，劉鎮(zhèn)宇

（河源市中醫(yī)院放射科 廣東 河源 517000）

腦動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformation, AVM）是最常見(jiàn)腦部血管先天發(fā)育畸形，腦動(dòng)靜脈畸形發(fā)生的病理機(jī)制目前尚沒(méi)有定論，當(dāng)前認(rèn)為是先天腦血管的異常發(fā)育可能性大，從而導(dǎo)致動(dòng)靜脈畸形，其發(fā)生率約占腦血管畸形的90%[1]。腦動(dòng)靜脈畸形發(fā)病后易引發(fā)顱內(nèi)反復(fù)的出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血，尤其是反復(fù)的顱內(nèi)出血或者腦梗死對(duì)病人的健康及生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。因而，如何有效地迅速地對(duì)腦動(dòng)靜脈畸形進(jìn)行診斷，減少其并發(fā)癥及死亡率已成為臨床研究的熱點(diǎn)課題之一。磁共振血管造影（Magnetic Resonance Angiography，MRA）是近年來(lái)臨床應(yīng)用較多的診斷腦動(dòng)靜脈畸形的方法，該檢查方法具有可靠性強(qiáng)，準(zhǔn)確性高，掃描迅速、安全性高、無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)[2]，是目前篩查本腦動(dòng)靜脈畸形最好的方法。本研究對(duì)本院2016年6月—2019年10月期間收治的26例腦動(dòng)靜脈畸形病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本院2016年6月—2019年10月收治的26例腦動(dòng)靜脈畸形病人，所有病例均經(jīng)DSA 檢查確診，并且都進(jìn)行了MRA 檢查。對(duì)26例腦動(dòng)靜脈畸形病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男19例，女7例，年齡5～75 歲，平均（45.27±3.83）歲；所有患者都是首次發(fā)病，并且經(jīng)詢問(wèn)所有患者均不存在其他疾病及既往病史干擾。

1.2 臨床表現(xiàn)

26例病人主要的臨床表現(xiàn)為：頭昏20例，頭痛23例，癲癇11例，視物模糊15例，復(fù)視11例，眼瞼下垂8例，突發(fā)意識(shí)喪失8例，病程3～14h，平均病程（7.42±1.03）h。

1.3 方法

26例腦動(dòng)靜脈畸形患者均行MRI 及MRA 檢查，并經(jīng)過(guò)顱腦DSA 與顱腦CT 確診為腦動(dòng)靜脈畸形。MRA 檢查采用頭線圈，T1WI 序列：TR350ms/TE15ms，T2WI 序列：TR4300ms/TE120ms，F(xiàn)LAIR 序列：TR8500ms/TE119ms；矩陣大小為160×256，激勵(lì)2 次，視野24cm。MRA 檢查采用3D-TOP 成像的方法，以橫斷位作為原始層采集，層厚為1.2mm，沒(méi)有間隔，共采集80 層，厚度一共為80～120mm；翻轉(zhuǎn)角為30 度，TR/TE 為37m/7.1ms，采用的編碼速度為20～40cm，矩陣大小為128×224，F(xiàn)OV 為16cm，激勵(lì)次數(shù)為2 次。MIP 法重建首先完成軸位、冠、矢狀位的成像，然后根據(jù)實(shí)際情況再沿左右軸、前后軸和上下軸旋轉(zhuǎn)分別成像，檢查過(guò)程中給予病人常規(guī)護(hù)理。所得所有影像資料經(jīng)處理后分別由1 名有經(jīng)驗(yàn)的影像科主治醫(yī)師及1 名影像科副主任醫(yī)師在不知道結(jié)果的情況下對(duì)圖片進(jìn)行評(píng)價(jià)：是否存在腦動(dòng)靜脈畸形，找出畸形血管團(tuán)和它的供血?jiǎng)用}，以及引流靜脈，并測(cè)量瘤灶大小，確定血?jiǎng)用}、引流靜脈的支數(shù)，判定鄰近腦組織是否為重要的腦功能區(qū)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 MRA 與DSA 在診斷腦動(dòng)靜脈畸形上的評(píng)估

MRA 與DSA 診斷病灶大小、靜脈支數(shù)上，結(jié)果比較有差異（P＜0.05），MRA 與DSA 在診斷動(dòng)脈支數(shù)上結(jié)果比較無(wú)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 MRA 與DSA 在診斷AVM 上的評(píng)估

2.2 畸形血管巢的MRA 表現(xiàn)

26例腦動(dòng)靜脈畸形血管巢位置處于顳葉者8例，頂葉者7例，額葉者4例、枕葉者6例和小腦半球者1例；MRA 下血管巢為迂曲、分支增多纏繞的血管團(tuán)，呈不規(guī)則狀或球狀，表現(xiàn)為多樣化，并可見(jiàn)明顯增粗的供血?jiǎng)用}及引流靜脈（圖1～圖4）。

3 討論

腦動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformation, AVM）又稱之為腦血管瘤，或者叫血管性錯(cuò)構(gòu)瘤，是最常見(jiàn)的腦血管先天性發(fā)育異常疾病,腦動(dòng)靜脈畸形是在胚胎發(fā)育第3、4周時(shí),動(dòng)靜脈之間直接異常交通而形成的先天性疾病，也有可能是血管叢發(fā)育成動(dòng)脈和靜脈的時(shí)期，存在直線短路使供血?jiǎng)用}大血流流入靜脈從而導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張扭曲。腦動(dòng)靜脈畸形好發(fā)年齡是20～39年，本組病例發(fā)病年齡平均（45.27±3.83）歲，略有出入，可能是因?yàn)椴±龜?shù)較少，或者是區(qū)域差異所致。腦動(dòng)靜脈畸形最常見(jiàn)的臨床特征癥狀是反復(fù)的顱內(nèi)出血、癲癰、長(zhǎng)期的頭痛和進(jìn)展性的神經(jīng)障礙等，而顱內(nèi)出血是腦動(dòng)靜脈畸形最常見(jiàn)也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。在臨床上腦動(dòng)靜脈畸形者確診年齡一般相對(duì)偏小，而且一旦發(fā)病容易造成腦出血和腦梗死[2]。腦動(dòng)靜脈畸形的分級(jí)多采用Spetzler-Martin 分級(jí)法分級(jí)，但是這個(gè)分級(jí)法沒(méi)有包括所有影響手術(shù)選擇和預(yù)后的因素，所以又加入了Lawton-Young 分級(jí)法作為補(bǔ)充，把這些因素考慮了進(jìn)去，更加有利于對(duì)治療方案的選擇。在影像學(xué)診斷中，CT 增強(qiáng)掃描可見(jiàn)病變及其周圍扭曲擴(kuò)張的血管影。腦動(dòng)靜脈畸形在未破裂時(shí)CT 平掃表現(xiàn)為一局灶性高,病變形態(tài)不規(guī)則、蜂窩狀或結(jié)節(jié)狀,邊緣不清,病變周圍可出現(xiàn)腦梗死[3]。增強(qiáng)后腦動(dòng)靜脈畸形呈不規(guī)則團(tuán)塊狀、蜂窩狀,其周圍可見(jiàn)供血?jiǎng)用}和引流靜脈。MRI 檢查中，腦動(dòng)靜脈畸形的血管結(jié)構(gòu)T1WI 和T2WI 均呈低或無(wú)信號(hào)黑色流空影,腦動(dòng)靜脈畸形的畸形血管團(tuán)在MRI 的T1WI 和T2WI 序列上都表現(xiàn)為雜亂無(wú)序的低信號(hào)蜂窩樣改變，當(dāng)腦動(dòng)靜脈畸形同時(shí)伴有血栓的時(shí)侯,血管會(huì)出現(xiàn)點(diǎn)、條狀高信號(hào)影。當(dāng)腦動(dòng)靜脈畸形急性出血時(shí)，在T1WI 和T2WI序列上呈團(tuán)塊樣的高信號(hào)[4]。腦動(dòng)靜脈畸形一般沒(méi)有明確的占位效應(yīng)，但當(dāng)有靜脈中血栓形成時(shí)，病灶周圍會(huì)出現(xiàn)水腫，又或者是充盈的引流靜脈以周圍的腦實(shí)質(zhì)或者腦脊液通路時(shí)會(huì)產(chǎn)生占位效應(yīng)。

目前DSA 是目前診斷腦動(dòng)脈畸形的金指標(biāo)，但由于DSA 檢查具有創(chuàng)傷性，而且易誘發(fā)腦出血、腦血管痙攣等并發(fā)癥，是一項(xiàng)較大風(fēng)險(xiǎn)的檢查，對(duì)醫(yī)技人員技術(shù)要求也很高，所以目前臨床醫(yī)生逐漸開(kāi)始采用MSCTA、MRA等檢查方法替代DSA 檢查作為腦動(dòng)靜脈畸形的主要篩查手段。

MRA 即MR 血管造影，MRA 技術(shù)目前主要有兩種檢查方法，包括：時(shí)間飛越法、對(duì)比增強(qiáng)法。經(jīng)過(guò)上述兩個(gè)方法的信號(hào)采集獲得患者的原始圖像，運(yùn)用MIP（最大密度投影）、MPR（多平面重建）、SSD（表面遮蓋顯示）等多種重建方法進(jìn)行圖像重建，從而獲得成像范圍完整的血管影像。同時(shí)，MRA 具有微創(chuàng)傷、無(wú)需對(duì)比劑、成像速度快、能夠進(jìn)行多種圖像重建方法對(duì)原史圖像進(jìn)行重建和任一角度旋轉(zhuǎn)。汪五全等[5]采用MRA 對(duì)21例腦動(dòng)靜脈畸形病人進(jìn)行診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MRA 診斷大、中型腦腦動(dòng)靜脈畸形與DSA 基本相符。范影等[6]報(bào)道顯示，在腦動(dòng)脈畸形診斷中，應(yīng)用MRA 對(duì)腦動(dòng)靜脈畸形的診斷及指導(dǎo)臨床治療有十分重要的價(jià)值。但MRA 對(duì)于定位較為困難，同時(shí)應(yīng)結(jié)合MRI 軸位、矢狀位及冠狀位對(duì)畸形血管團(tuán)及供血?jiǎng)用}、引流靜脈進(jìn)行定位。

本研究結(jié)果顯示MRA 與DSA 診斷病灶大小、靜脈支數(shù)上，結(jié)果比較有差異（P＜0.05），MRA 與DSA 在診斷動(dòng)脈支數(shù)上結(jié)果比較無(wú)差異（P＞0.05）。我們考慮可能與腦動(dòng)靜脈畸形的靜脈血管較小，所以對(duì)畸形血管團(tuán)的顯影不夠充分有關(guān)，此外還可能與動(dòng)脈的數(shù)目與病灶分布有關(guān)系。有學(xué)者建議采取慢血流敏感的低Venc 的3D-PC 法MRA在顯示畸形血管團(tuán)和靜脈上有較好效果。

通過(guò)本研究筆者認(rèn)為采用MRA 對(duì)腦動(dòng)靜脈畸形病人診斷具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）掃描成像迅速，具有應(yīng)用獨(dú)特的圖像重建軟件，可在短時(shí)間內(nèi)完成后圖像處理，更有利于治療方案的確定。（2）可以顯示腦動(dòng)脈畸形病變的全貌，包括畸形血管團(tuán)的大小，輸入動(dòng)脈的來(lái)源、支數(shù)，引流靜脈的流向及支數(shù)等。綜合上述，MRA 可能清楚的顯示腦動(dòng)靜脈畸形的供血?jiǎng)用}、畸形血管巢和引流靜脈，為臨床治療方案的制定提供可靠的依據(jù)，是目前最好的篩查腦動(dòng)靜脈畸形的檢查方法，MRA 對(duì)小的腦動(dòng)靜脈畸形的顯示還是較MRA 和CTA 有一定的差距，這點(diǎn)有賴于MR 新技術(shù)、新序列的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用來(lái)解決。