潘冬梅

（濟寧市第一人民醫(yī)院放射科 山東 濟寧 272000）

胃間葉性腫瘤最常見的有胃間質(zhì)瘤、肌源性腫瘤（平滑肌瘤和平滑肌肉瘤）、神經(jīng)源性腫瘤（神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤、顆粒細胞瘤）[1]，而胃間質(zhì)瘤與神經(jīng)鞘瘤的影像診斷及鑒別診斷較為困難。胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是具有潛在惡性的腫瘤，術(shù)后有復發(fā)或轉(zhuǎn)移的風險，無論大小均建議進行早期手術(shù)切除；胃神經(jīng)鞘瘤（gastric schwannoma，GS）大部分為良性腫瘤[2，3]，極少發(fā)生惡變。因此，把良性的GS 從GIST 中區(qū)別開來，對治療方案及預后隨訪復查十分重要。本文回顧性分析在本院就診，并經(jīng)手術(shù)病理證實的20例胃間質(zhì)瘤與5例胃神經(jīng)鞘瘤的臨床資料和CT 圖像，探討其影像特點，為進一步提高對胃間質(zhì)瘤與胃神經(jīng)鞘瘤的鑒別診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年10月—2019年9月來院就診的經(jīng)手術(shù)病理及免疫組化證實的胃間質(zhì)瘤20例，男16例，女14例，年齡37～72 歲；胃神經(jīng)鞘瘤5例，均為女性，年齡38～55 歲，其中胃神經(jīng)鞘瘤均為體檢發(fā)現(xiàn)，胃間質(zhì)瘤患者臨床癥狀有上腹部隱痛不適，上腹脹，黑便等。

1.2 檢查方法

采用Siemens Definition Flash CT 機，所有病例均行CT 平掃及三期增強檢查，所有檢查患者禁食4h，檢查前半小時飲500～800ml 水，上檢查床前再飲250～300ml 水以充分充盈胃和十二指腸。掃描范圍：自膈肌平面至恥骨聯(lián)合上緣水平。掃描參數(shù)：層厚及間距均為5mm，管電壓120kV，自動調(diào)節(jié)管電流，螺距0.6，采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射90～100ml（1.5mg/kg 體質(zhì)量），300mgI/ml 碘海醇或碘普羅胺對比劑。注射速度3～3.5ml/s，囑患者掃描時屏住呼吸以減少呼吸運動偽影。行三期增強掃描，采用團注追蹤技術(shù)，動脈期為注射對比劑后30～35s，靜脈期60～70s，延遲期120s。

1.3 圖像分析

由兩名主治以上診斷醫(yī)師對胃部病灶CT 征象及其特點進行評定分析，包括病灶大小、位置（賁門、胃底、胃體大彎側(cè)、胃體小彎側(cè)、胃竇）、形態(tài)、生長方式（向腔內(nèi)生長為主，腔外生長為主，腔內(nèi)外同時生長）、強化方式、強化程度、病灶有無囊變及鈣化、表面有無潰瘍、周圍有無淋巴結(jié)，分別測量病灶平掃及增強各期CT值。測量方法：在橫斷位圖像上選取病灶最大橫截面中心位置，避開胃黏膜及漿膜、血管影、壞死區(qū)，感興趣區(qū)面積為20mm2，分別測量3 次，最終CT 值取其測量的平均值。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤部位、生長方式及鄰近結(jié)構(gòu)情況

GIST 位于胃體小彎側(cè)12例，向腔外生長8例，腔內(nèi)生長4例；位于胃底8例，腔內(nèi)生長5例，腔外生長3例。GS 位于胃體大彎側(cè)3例，位于胃底2例，其中3例向腔內(nèi)生長，1例向腔內(nèi)外均突出，以腔外為主，1例腔外生長。

2.2 CT 表現(xiàn)

所有病灶均為單發(fā)，神經(jīng)鞘瘤表現(xiàn)為平掃呈均勻稍低密度（圖1），CT 值約35HU，增強呈輕中度緩慢的均勻漸進性強化，動脈期CT 值約48～51HU，門靜脈期CT 值約64～68HU，延遲期CT 值約68～71HU，有3例病灶局部邊緣可見條狀較明顯強化影。1例病變于胃黏膜面有深凹陷，強化顯示黏膜中斷，術(shù)中證實為腫瘤潰瘍。

胃間質(zhì)瘤，病灶內(nèi)密度不均，內(nèi)見斑片狀低密度壞死，1例病灶內(nèi)含有多發(fā)斑片狀鈣化（圖2）。腫瘤直徑約3.8～8.5cm，平掃CT 值約32～35HU，動脈期CT 值約34～44HU，靜脈期CT 值約41～59HU，延遲期CT 值約46～66HU。

2.3 手術(shù)及病理

25例均行術(shù)后切除，其中胃間質(zhì)瘤20例，腫瘤細胞示CD117（+）、CD34（+）、Dog-1（+）、SMA（-）、Desmin（-）、S-100（-）、Ki-67（+）約4%。

神經(jīng)鞘瘤5例，SOX-10（+）、S-100（+）、CD117（-）、CD34（-）、Dog-1（-）、SMA（-）、Desmin（+）、Ki-67（+）約4%。

3 討論

GS 起源于胃壁肌間神經(jīng)叢神經(jīng)鞘施萬細胞的良性腫瘤[4]，生長緩慢，以病灶切除為首選，且術(shù)后很少復發(fā)，預后良好。而GIST 起源于胃壁Cajal 細胞，不同危險程度的病灶手術(shù)方式有所不同，且需密切的追蹤觀察。

胃神經(jīng)鞘瘤多見于30～60 歲女性，生長緩慢，胃體大彎側(cè)多見。神經(jīng)鞘瘤鏡下具有兩種組織結(jié)構(gòu)，即Antoni A 區(qū)和Antoni B 區(qū)，兩者比例不一。前者瘤細胞豐富，排列密集，血供豐富；后者瘤細胞稀少，細胞間有較多的液體，常有小囊腔形成[5]。CT 表現(xiàn)為跨胃腔內(nèi)外生長的類圓形或卵圓形腫塊。GS 的CT 平掃密度稍低于肌肉密度，病灶密度較低可能與其神經(jīng)起源并富含脂質(zhì)相關(guān)，密度多均勻，少見囊變、壞死及鈣化，多呈類圓形，邊緣光滑，增強后靜脈期強化均高于動脈期，呈均勻漸進性強化，其病理基礎可能與病灶內(nèi)Antoni A 區(qū)以實性成分為主有關(guān)系，表面可伴潰瘍形成，潰瘍的形成可能與腫瘤表面黏膜局部缺血有關(guān)[6]，本例結(jié)合文獻表明若腫塊在腔內(nèi)隆起面形成潰瘍，應首先考慮到GS 的可能性[7，8]，周圍可有淋巴結(jié)反應性增大。免疫組化診斷上S-100 蛋白呈陽性，但CD34、CD117、SMA 和 Desmin 呈陰性。

胃間質(zhì)瘤根據(jù)病灶大小及Ki67 占比進行危險程度分級，包括極低危、低危、中危及高危險度。病灶呈類圓形，也可呈分葉狀，為黏膜下腫瘤。通常生長速度較快，腫瘤血供相對不足，腫塊中心容易發(fā)生缺血壞死，易伴有鈣化等，強化多不均勻，胃間質(zhì)瘤即便惡性，鮮有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但可有遠處（如肝臟）轉(zhuǎn)移[9]。免疫組織化學CD34（+）、CD117（+）是GISTs 最有價值的免疫標志物。