韓夢(mèng)丹 趙明利 呂蒙蒙 蔣婷婷 蔡 利

自然分娩與母乳喂養(yǎng)分別被認(rèn)為是最健康的分娩方式和最理想的喂養(yǎng)方式[1-2]。WHO指出孕婦剖宮產(chǎn)率控制在10%～15%最為理想[3]，但有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2008年27個(gè)國(guó)家的孕婦平均剖宮產(chǎn)率為25.7%[4]，2014年中國(guó)孕婦平均剖宮產(chǎn)率已高達(dá)54.5%[5]。健康信念模式是通過(guò)改變患者的健康行為來(lái)提高患者的自我效能。在諸多降低孕婦剖宮產(chǎn)率、提高母乳喂養(yǎng)率的措施中，以健康信念模式(health belief model,HBM)為框架的護(hù)理干預(yù)效果顯著。本文匯總了目前關(guān)于HBM對(duì)孕婦剖宮產(chǎn)率及母乳喂養(yǎng)影響的相關(guān)研究，以期為制定有利于產(chǎn)婦以及新生兒健康的干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及PubMed、Web of Science、Springerlink等。查閱自建庫(kù)至2019年2月的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和類(lèi)實(shí)驗(yàn)的中英文文獻(xiàn)，以"health belief model"AND"pregnancy"OR"gestation"OR"pregnant women"OR"maternal"OR"puerpera"OR"gravida"OR"parturients"為英文檢索詞，以"健康信念"AND"妊娠"OR孕婦"OR"產(chǎn)婦”為中文檢索詞進(jìn)行檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)和類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究(quasi-randomized controlled trial，QCT)。(2)研究對(duì)象：妊娠期女性；既往身體健康，無(wú)糖尿病、心臟病、高血壓等疾病及并發(fā)癥；產(chǎn)道檢查未發(fā)現(xiàn)異常，無(wú)剖宮產(chǎn)指征。(3)干預(yù)措施：對(duì)照組給予常規(guī)健康宣教。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于HBM為框架的護(hù)理干預(yù)。(4)結(jié)局指標(biāo)主要包括剖宮產(chǎn)率和母乳喂養(yǎng)率。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

2名研究人員按照文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，然后交叉核對(duì)。2名研究人員分別閱讀全文后進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括：研究類(lèi)型、研究對(duì)象、孕周、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究人員按照Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)Version 5.1.0[6]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的RCT文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)評(píng)價(jià)。采用2008年JBI評(píng)價(jià)原則[7]對(duì)納入的QCT文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立質(zhì)量評(píng)價(jià)，按照評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每篇納入文獻(xiàn)采用 “是”“否”或“不清楚”進(jìn)行逐條評(píng)價(jià)。對(duì)于RCT而言，完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能最小，文獻(xiàn)質(zhì)量為A級(jí)；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級(jí)；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級(jí)。對(duì)于QCT評(píng)價(jià)后就計(jì)算總分評(píng)判文獻(xiàn)質(zhì)量。2名研究人員根據(jù)上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評(píng)價(jià)每篇文獻(xiàn)的質(zhì)量，并進(jìn)行討論，達(dá)成共識(shí)后形成最終意見(jiàn)，意見(jiàn)不一致時(shí)請(qǐng)第三方仲裁后決定是否納入文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.1.0軟件對(duì)資料進(jìn)行分析。首先通過(guò)χ2檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%可認(rèn)為多個(gè)同類(lèi)研究具有同質(zhì)性，可選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如果P<0.1，I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進(jìn)行合并時(shí)，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。 如P<0.1且無(wú)法判斷異質(zhì)性的來(lái)源，則不進(jìn)行Meta分析，采用描述性分析。本文的結(jié)局指標(biāo)是以率的形式呈現(xiàn)，屬于二分類(lèi)資料，故選用OR值進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索文獻(xiàn)848篇，對(duì)文題和摘要進(jìn)行初步篩選，剔除與結(jié)局指標(biāo)不一致和語(yǔ)言不通順的文獻(xiàn)，對(duì)可能納入的39篇文獻(xiàn)獲取全文，因3篇無(wú)法獲取全文，最后獲取全文36篇，仔細(xì)閱讀全文進(jìn)一步篩選，剔除研究設(shè)計(jì)不是RCT或QCT的文獻(xiàn)18篇和研究對(duì)象不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)6篇，最終納入12篇文獻(xiàn)分析，其中中文文獻(xiàn)6篇[8-9,12,14,18-19]，英文文獻(xiàn)6篇[10-11,13,15-17]，樣本量共計(jì)2 292例(表1)。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

注：①剖宮產(chǎn)率；②母乳喂養(yǎng)率

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

12篇文獻(xiàn)研究質(zhì)量差異較大，這主要與各納入研究的隨機(jī)設(shè)計(jì)方案不嚴(yán)謹(jǐn)有關(guān)，僅2篇(16.67%)研究[9,16]報(bào)告了隨機(jī)序列產(chǎn)生的具體方法。12篇研究均未提及是否實(shí)施分配隱藏且未對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法，但結(jié)局指標(biāo)均為客觀指標(biāo)，對(duì)結(jié)果的測(cè)評(píng)影響不大，因此仍將其判定為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)。2篇文獻(xiàn)[10,15]存在失訪情況，但未描述失訪對(duì)象的結(jié)局并將其納入分析。納入的文獻(xiàn)均進(jìn)行了基線一致性分析。文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2和表3。

2.3 結(jié)果分析

2.3.1 基于HBM的健康教育對(duì)孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的影響

10篇文獻(xiàn)[8-10,12-15,17-19]比較了孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.08，I2=42%，可認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果顯示：基于HBM的健康教育較常規(guī)健康教育能更有效的降低孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率[OR=0.04，95%CI(0.31～0.53)，P<0.001]。

2.3.2 基于HBM的健康教育對(duì)母乳喂養(yǎng)率的影響

4篇文獻(xiàn)[8,11-12,16]比較了母乳喂養(yǎng)率。各研究間具有同質(zhì)性(P=0.54,I2=0),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Mate分析。結(jié)果顯示，與常規(guī)健康教育相比較，基于HBM理論的健康教育能提高母乳喂養(yǎng)率[OR=6.48，95%CI(3.89～10.80)，P<0.001]。

3 討論

3.1 基于HBM的健康教育有利于降低孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率

剖宮產(chǎn)作為解決難產(chǎn)、某些高危妊娠和搶救母嬰生命的重要手段，對(duì)降低孕產(chǎn)婦病死率及圍生兒死亡率起到了重要作用[20]。但目前沒(méi)有證據(jù)證明對(duì)不符合指征的孕婦實(shí)施剖宮產(chǎn)可使母嬰受益[3]。有研究[21]顯示，部分孕婦選擇剖宮產(chǎn)的原因與其對(duì)自然分娩的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)、消極態(tài)度以及較低自我效能等有關(guān)。

Meta分析顯示，相對(duì)于常規(guī)健康教育，基于HBM理論的健康教育能降低剖宮產(chǎn)率。分析具體原因：個(gè)體是否可以實(shí)施某項(xiàng)特殊的健康行為，通常由個(gè)體對(duì)健康威脅的感知度與對(duì)健康行為是否可以改善某種威脅的認(rèn)可度的兩個(gè)因素決定[22]?；贖BM理論的健康教育可以提高孕產(chǎn)婦對(duì)分娩知識(shí)的掌握程度，改變其對(duì)自然分娩的錯(cuò)誤認(rèn)知，幫助孕產(chǎn)婦克服心理障礙，減輕其對(duì)自然分娩的緊張感與恐懼度。因此，建議醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用HBM理念進(jìn)行孕婦健康教育，增加其分娩相關(guān)知識(shí)，糾正產(chǎn)婦對(duì)分娩的錯(cuò)誤認(rèn)知，增強(qiáng)其自然分娩及自我護(hù)理的信念，為確保母嬰健康奠定基礎(chǔ)。

表2 納入RCT研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

表3 納入類(lèi)QCT研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

3.2 基于HBM的健康教育有利于提高孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率

母乳喂養(yǎng)是嬰兒生存、 發(fā)育以及孕產(chǎn)婦快速恢復(fù)健康的基礎(chǔ)。WHO在全世界范圍內(nèi)大力倡導(dǎo)新生兒在產(chǎn)后的6個(gè)月內(nèi)應(yīng)進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)[2]。研究表明，影響母乳喂養(yǎng)的因素包括母親對(duì)母乳喂養(yǎng)的態(tài)度，哺乳方法的掌握情況，喂養(yǎng)的信心，乳汁的分泌量以及母乳喂養(yǎng)期間的自我效能等[23-25]。在影響母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間的眾多因素中，喂養(yǎng)信心最為重要[24,26]。

Meta分析結(jié)果顯示，相較于傳統(tǒng)的健康教育，基于HBM的健康教育可以有效提高母乳喂養(yǎng)率。分析具體原因：實(shí)施基于HBM的健康教育，護(hù)理人員對(duì)孕婦進(jìn)行喂養(yǎng)方式及嬰幼兒的發(fā)育過(guò)程的專(zhuān)題講座，或通過(guò)模擬演練示范正確的喂奶姿勢(shì)、擠奶方式，及時(shí)解決母乳喂養(yǎng)中的難題等，使孕產(chǎn)婦感知母乳喂養(yǎng)對(duì)嬰幼兒健康的益處和重要性，并認(rèn)識(shí)自身母乳喂養(yǎng)過(guò)程中存在的阻礙，從而促使個(gè)體產(chǎn)生威脅感，提高自我效能，提高其母乳喂養(yǎng)的信心。這與喻誠(chéng)華等[27]的研究結(jié)果相似。因此建議醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用HBM鞏固產(chǎn)前教育，并在產(chǎn)后跟進(jìn)指導(dǎo)，增強(qiáng)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)信心，同時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)造良好的母乳喂養(yǎng)環(huán)境。

3.3 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性

本系統(tǒng)納入的研究文獻(xiàn)數(shù)量有限且質(zhì)量一般。由于該系統(tǒng)評(píng)價(jià)只檢索了公開(kāi)發(fā)表的中英文獻(xiàn)，且本文未獲取相關(guān)的灰色文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全和檢索不全的現(xiàn)象。同時(shí)，納入研究樣本量偏少，可能造成臨床異質(zhì)性。此外，本次Meta分析未對(duì)基于HBM健康教育的具體實(shí)施方式、干預(yù)時(shí)間進(jìn)行亞組分析，在今后的研究中可以針對(duì)此方面進(jìn)一步分析，為臨床護(hù)理人員開(kāi)展健康教育提供更多循證依據(jù)。綜上所述，基于HBM的健康教育可以降低孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率，提高孕產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)率，建議臨床推廣使用。