余紹涌 劉建航 周漢京 吳海波 謝桂鑫 李錦威

[摘要] 目的 系統(tǒng)評價體外沖擊波（ESWT）治療膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）的臨床效果。 方法 檢索PubMed、Embase、Web of Science、the Cochrane Library、CNKI、CBM、VIP、WanFang等數(shù)據(jù)庫中有關(guān)ESWT治療KOA的臨床隨機對照試驗，檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫時間至2019年2月20日。2位研究者根據(jù)納入和排除標準篩選文獻，對納入文獻進行數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價，采用RevMan 5.3進行軟件進行數(shù)據(jù)分析。 結(jié)果 共納入11篇文獻，969例患者。meta分析結(jié)果顯示，ESWT組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD = -2.07，95%CI： -3.83，-0.31，P < 0.05）;ESWT組安大略西部和麥克巴斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD = -9.06，95%CI：-14.36，-3.76，P < 0.01）;兩組間脫落率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR = 0.82，95%CI：0.28，2.45，P > 0.05）。亞組分析結(jié)果顯示ESWT組VAS評分明顯低于藥物組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD = -1.99，95%CI：-3.58，-0.41，P < 0.05）;ESWT組VAS評分明顯低于超聲波組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD = -1.11，95%CI：-1.98， -0.23，P < 0.05）;ESWT組與玻璃酸鈉組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD = -2.86，95%CI：-9.23，-3.51，P > 0.05）。 結(jié)論 ESWT可在短期內(nèi)改善疼痛、僵硬和軀體功能。

[關(guān)鍵詞] 體外沖擊波;膝骨性關(guān)節(jié)炎;meta分析

[中圖分類號] R684.3????????? [文獻標識碼] A????????? [文章編號] 1673-7210（2020）01（c）-0069-05

Meta analysis of extracorporeal shock wave therapy in the treatment of knee osteoarthritis

YU Shaoyong ?LIU Jianhang ZHOU Hanjing WU Haibo XIE Guixin ?LI Jinwei

1.Graduate College， Guangxi University of Chinese Medicine， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning?? 530001，China; 2.Department of Orthopaedics， Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Medicine， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning?? 530011，China; 3.Yongkang Hall of Traditional Chinese Medicine， Hong Kong?? 999077， China

[Abstract] Objective To systematically assess the clinical effect of extracorporeal shock wave therapy （ESWT） for knee osteoarthritis （KOA）. Methods From the establishment of the database to February 20， 2019， the databases of PubMed， Embase， Web of Science， the Cochrane Library， CNKI， CBM， VIP， WanFang were searched， and the clinical randomized controlled trials of ESWT in the treatment of KOA were searched. According to inclusion and exclusion criteria， the literature were screened with 2 researchers， the data and the quality of the included literature were extracted and evaluated. RevMan 5.3 was used for data analysis. Results A total of 11 articles， 969 cases were included. The results of meta analysis showed that， VAS scores in ESWT group were lower than those in control group， with statistically significant differences （MD = -2.07， 95%CI： -3.83， -0.31， P < 0.05）. Western Ontario and Mcmaster University Osteoarthritis index （WOMAC） in ESWT group were significantly lower than those in control group， with statistically significant differences （MD = -9.06， 95%CI： -14.36， -3.76， P < 0.01）. There was no significant difference in shedding rate between the two groups （OR = 0.82， 95%CI： 0.28， 2.45， P > 0.05）. The results of the subgroup analysis showed that the VAS scores in ESWT group were significantly lower than those in drug group， with statistically significant differences （MD = -1.99， 95%CI： -3.58， -0.41， P < 0.05）. VAS scores in ESWT group were significantly lower than those in ultrasonic group， with statistically significant differences （MD = -1.11， 95%CI： -1.98， -0.23， P < 0.05）. VAS scores in ESWT group and sodium hyaluronate group showed no significant differences （MD = -2.86， 95%CI： -9.23， -3.51， P > 0.05）. Conclution ESWT improves pain， stiffness， and somatic function in the short term.

[Key words] Extracorporeal shock wave therapy; Knee osteoarthritis; Meta analysis

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種進行性退行性關(guān)節(jié)疾病，又稱退行性膝關(guān)節(jié)炎、老年性骨性關(guān)節(jié)炎，以中老年患者多見。KOA傳統(tǒng)的治療方法有藥理學(xué)方法（口服和局部使用中藥、非甾體抗炎藥）和非藥理學(xué)方法（針灸推拿、調(diào)節(jié)日?；顒印⒔逃湾憻挘┑?，但其都不能恢復(fù)軟骨的退變，需要先進的治療方法促進膝關(guān)節(jié)組織病理學(xué)的恢復(fù)。體外沖擊波（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）治療在許多骨科疾病中都已顯示出良好的臨床效果[1]。此外，有研究報道[2-4]，ESWT在動物各種關(guān)節(jié)炎的治療中有積極作用。Wang等[5-7]研究顯示，ESWT對大鼠KOA的起始階段具有軟骨保護作用，可延遲或消退膝關(guān)節(jié)炎。但目前尚缺乏ESWT治療KOA的臨床證據(jù)，本研究采用meta分析的形式評價ESWT治療KOA的臨床效果，以期提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索PubMed、Embase、Web of Science、the Cochrane Library、CNKI、CBM、VIP、WanFang等數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞：Knee osteoarthritis，Knee osteoarthritides，KOA，shockwave，shock wave;中文檢索詞：膝骨關(guān)節(jié)炎，退行性膝關(guān)節(jié)炎，沖擊波。數(shù)據(jù)庫檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2019年2月20日。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①研究對象為KOA患者;②納入文獻為隨機對照試驗（RCT）;③治療組為單一ESWT治療;④結(jié)局指標包括疼痛視覺模擬評分（VAS），安大略西部和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）等;⑤納入文獻語種為中文或英文。排除標準：①對照組為ESWT聯(lián)合其他療法;②研究類型不是前瞻性RCT，如綜述等;③無法獲取全文。

1.3 文獻刪選和數(shù)據(jù)提取

2位研究者根據(jù)納入和排除標準對文獻資料進行提取，交叉核對，若意見不統(tǒng)一時，由第3位研究者協(xié)助。

1.4 文獻質(zhì)量評價

文獻質(zhì)量評估由Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RCT偏倚風(fēng)險評價標準[19]進行評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進行數(shù)據(jù)分析，同質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗，若P > 0.1，I2<50%，則認為各項試驗具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，反之采用隨機效應(yīng)模型;二分類變量，計算OR值，連續(xù)性變量，且屬于同一評測量工具測得的結(jié)果，采用MD進行分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻結(jié)果

通過檢索共獲得422篇相關(guān)文獻，剔除228篇重復(fù)文獻，最終納入11篇文獻，包括8篇中文、3篇英文，共969例患者。見圖1。

2.2 臨床資料特征

納入研究對象969例，其中試驗組498例，對照組471例。其余臨床資料見表1。

2.3 文獻質(zhì)量評價

11篇文獻中有8篇文獻[8-15]的隨機方法為隨機數(shù)字表法，余下3篇[16-18]僅提到“隨機”字樣;3篇文獻[13-15]提及采用密封不透明的信封進行試驗分配，其余未提及;4篇文獻[9，13-15]對評估者實施了盲法;8篇文獻[8，11-12，14-18]均未有退出與失訪病例，其余3篇[9-10，13]對退出與失訪的數(shù)量及理由進行描述。見圖2（封三）。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 試驗組和對照組VAS評分比較? 共提取到8篇文獻[8-9，12-13，15-18]的相關(guān)數(shù)據(jù)，組間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P < 0.00 001，I2=99%），采用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，ESWT組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD = -2.07，95%CI：-3.83，-0.31，P < 0.05）。見圖3。

2.4.2 試驗組和對照組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較? 共提取到6篇文獻[8，10-11，14-15，18]的相關(guān)數(shù)據(jù)，組間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P < 0.00 001，I2=91%），采用隨機效應(yīng)模型進行分析。研究顯示， ESWT組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD = -9.06，95%CI：-14.36，-3.76，P < 0.01）。見圖4。

2.4.3 試驗組和對照組受試者脫落率比較? 3篇文獻[9-10，13]有受試者脫落，組間具有統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性（P = 0.31，I2=14%），采用固定效應(yīng)模型進行分析。兩組間脫落率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR = 0.82，95%CI：0.28，2.45，P > 0.05]。見圖5。

2.5 亞組分析結(jié)果

2.5.1 ESWT組與藥物組VAS評分比較? 3篇文獻[8-9，18]中對照組使用藥物治療，組間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P < 0.00 001，I2=94%），采用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，ESWT組VAS評分明顯低于藥物組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD = -1.99，95%CI：-3.58，-0.41，P < 0.05）。見圖6。

2.5.2 ESWT組與超聲波組VAS評分比較? 2篇文獻[13，16]中對照組為超聲波治療，組間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P = 0.06，I2=73%），采用隨機效應(yīng)模型進行分析。ESWT組VAS評分明顯低于超聲波組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD = -1.11，95%CI：-1.98，-0.23，P < 0.05）。見圖7。

2.5.3 ESWT組與玻璃酸鈉組VAS評分比較? 2篇文獻[12，15]中對照組為玻璃酸鈉治療，組間有顯著統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P < 0.00 001，I2=100%），采用隨機效應(yīng)模型進行分析。ESWT組與玻璃酸鈉組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD = -2.86，95%CI：-9.23，-3.51，P > 0.05），但圖中菱形絕大部分分布在ESWT組，提示ESWT治療效果稍好于玻璃酸鈉。見圖8。

2.6 發(fā)表偏倚結(jié)果

因本研究只納入了少量文獻，因此不適合做發(fā)表偏倚檢驗。

3 討論

KOA在我國的患病率為9.65%，65歲以上者達50%，75歲以上者約85%[20]。且大多以早中期為主，對于保守治療有效者，應(yīng)盡量采用非手術(shù)治療。本研究納入11項研究，meta分析結(jié)果顯示，體外ESWT療法可在短期內(nèi)緩解疼痛，改善僵硬程度和軀體功能。相對于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，ESWT治療在短期內(nèi)無明顯優(yōu)勢，但卻比超聲波、口服軟骨保護類藥物或非甾體抗炎藥有顯著優(yōu)勢。并且相對于玻璃酸鈉，體外ESWT具有無創(chuàng)性的優(yōu)勢，增加患者依從性。因KOA患者發(fā)病年齡普遍較大，大多數(shù)中老年患者同時患有一種或多種慢性疾病，體外ESWT治療是一種安全、可供選擇的治療方法。文獻檢索時發(fā)現(xiàn)有1篇文獻[11]比較了ESWT、熱敏灸和ESWT聯(lián)合熱敏灸三組治療的臨床效果，結(jié)果顯示聯(lián)合治療在提高臨床效果、降低WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)等方面優(yōu)于單一ESWT治療。因此在臨床治療中，為提高效果、縮短療程，可以將ESWT與其他治療方法合理聯(lián)用，有利于醫(yī)患合作。

本研究的局限性：①納入研究數(shù)量較少，影響結(jié)果可靠性;②納入研究樣本量較少且文獻質(zhì)量不高;③缺乏長期隨訪的數(shù)據(jù)。因此，還需要大樣本、高質(zhì)量及長期隨訪的RCT，為ESWT治療KOA提供更為可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

[參考文獻]

[1]? Wang CJ. Extracorporeal shockwave therapy in musculoskeletal disorders [J]. J Orthop Surg Res，2012，7：11.

[2]? Dahlberg J，F(xiàn)itch G，Evans RB，et al. The evaluation of extracorporeal shockwave therapy in naturally occurring osteoarthritis of the stifle joint in dogs [J]. Vet Comp Orthop Traumatol，2005，18（3）：147-152.

[3]? Mueller M，Bockstahler B，Skalicky M，et al. Effects of radial shockwave therapy on the limb function of dogs with hip osteoarthritis [J]. Vet Rec，2007，160（22）：762-765.

[4]? Ochiai N，Ohtori S，Sasho T，et al. Extracorporeal shock wave therapy improves motor dysfunction and pain originating from knee osteoarthritis in rats [J]. Osteoarthritis Cartilage，2007，15（9）：1093-1096.

[5]? Wang CJ，Weng LH，Ko JY，et al. Extracorporeal shockwave therapy shows chondroprotective effects in osteoarthritic rat knee [J]. Arch Orthop Trauma Surg，2011，131（8）：1153-1158.

[6]? Wang CJ，Sun YC，Wong T，et al. Extracorporeal shockwave therapy shows time-dependent chondroprotective effects in osteoarthritis of the knee in rats [J]. J Surg Res，2012，178（1）：196-205.

[7]? Wang CJ，Weng LH，Ko JY，et al. Extracorporeal shockwave shows regression of osteoarthritis of the knee in rats [J]. J Surg Res，2011，171（2）：601-608.

[8]? 劉美義，黎環(huán)，張亞清，等.體外沖擊波治療老年KOA的療效及對患者炎性因子的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2017，28（24）：4015-4017.

[9]? 吳瑋，葉樂，鄭蓓潔，等.體外發(fā)散式?jīng)_擊波治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效和安全性[J].上海醫(yī)學(xué)，2014，37（8）：669-672.

[10]? 豆運香，袁佳，趙家友.體外沖擊波治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎短期療效分析[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2016，31（8）：917-919.

[11]? 漆升，李曉虎，吳新勤，等.體外沖擊波聯(lián)合熱敏灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2015，37（2）：120-122.

[12]? 鄧偉，鄧暉，王磊，等.體外沖擊波治療膠關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2016，38（6）：458-459.

[13]? Chen TW，Lin CW，Lee CL，et al. The efficacy of shock wave therapy in patients with knee osteoarthritis and popliteal cyamella [J]. Kaohsiung J Med Sci，2014，30（7）：362-370.

[14]? Lizis P，Kobza W，Manko G. Extracorporeal shockwave therapy vs. kinesiotherapy for osteoarthritis of the knee：a pilot randomized controlled trial [J]. J Back Musculoskelet Rehabil，2017，30（5）：1121-1128.

[15]? Lee JK，Lee BY，Shin WY，et al. Effect of Extracorporeal Shockwave Therapy Versus Intra-articular Injections of Hyaluronic Acid for the Treatment of Knee Osteoarthritis [J]. Ann Rehabil Med，2017，41（5）：828-835.

[16]? 秦曦.體外沖擊波治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2018，9（8）：51-52.

[17]? 申美平，戴明成，秦慶奎，等.體外沖擊波治療對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎三維步態(tài)時空參數(shù)的影響[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2016，17（2）：4-7.

[18]? 劉彧，吳坤，劉水濤，等.體外沖擊波治療中老年女性膝關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].武警醫(yī)學(xué)，2016，27（4）：349-352.

[19]? Higgins JPT，Altman DG，Sterne JAC，et al. Chapter 8：Assessingrisk of bias in included studies [C] // Higgins JPT， Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of InterventionsVersion 5.1.0. The Cochrane Collaboration， 2011 [J/OL]. Available from www.cochrane-handbook.org.

[20]? Hunter DJ. Insights from imaging on the epidemiology and pathophysiology of osteoarthritis [J]. Radiol Clin North Am，2009，47（4）：539-551.

（收稿日期：2019-05-03? 本文編輯：劉明玉）

[基金項目] 廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點科研課題（重2012038）;廣西壯族自治區(qū)教育廳科研課題（201204LX202）;廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃項目（2015BC12182）;廣西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃工程培育項目（030030001-04B1804804-500101）。

[作者簡介] 余紹涌（1994.11-），男，廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院2017級中醫(yī)骨傷專業(yè)在讀碩士研究生;研究方向：中醫(yī)骨傷科學(xué)。

[通訊作者] 劉建航（1976.7-），男，博士，主任醫(yī)師;研究方向：中醫(yī)骨傷科學(xué)。