左麗麗 薛翌蔚

[摘要] 目的 探析骨科老年住院患者醫(yī)院感染的危險因素并構(gòu)建預測模型。 方法 選取2015年1月～2018年12月于上海市第六人民醫(yī)院骨科住院的2114例患者，按照隨機數(shù)字表法將患者分為建模組和驗證組，每組1057例。使用χ2檢驗和非條件logistic回歸分析影響醫(yī)院感染的危險因素，并根據(jù)結(jié)果建立老年骨科患者醫(yī)院感染的預測模型。 結(jié)果 建模組1057例患者中，發(fā)生醫(yī)院感染的有53例。logistic回歸分析顯示年齡、住院時間、手術時間、手術切口類型、使用導尿插管、患有骨質(zhì)疏松是骨科住院患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素（P < 0.05）。構(gòu)建的預測模型中概率值擬合聯(lián)合預測的ROC曲線下面積為0.808，敏感性和特異性分別為73.3%和81.2%。并在此基礎上建立預測評分模型，建模組和驗證組的ROC曲線下面積分別為0.801（95%CI：0.725～0.852）和0.721（95%CI：0.630～0.812）。 結(jié)論 骨科患者的年齡、住院時間、手術時間、手術切口類型、使用導尿插管、患有骨質(zhì)疏松是其發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，據(jù)此構(gòu)建的預測模型在建模組和驗證組均較好的判別效度。

[關鍵詞] 骨科;醫(yī)院感染;危險因素;logistic回歸分析;預測模型

[中圖分類號] R181.3+2????????? [文獻標識碼] A????????? [文章編號] 1673-7210（2020）01（c）-0086-05

Risk factors analysis and prediction model construction of nosocomial infection in elderly hospitalized orthopedic patients

ZUO Lili?? XUE Yiwei

Department of Orthopedics， East Hospital of Shanghai Sixth People′s Hospital， Shanghai?? 201306， China

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of nosocomial infection in orthopedic hospitalized patients and to construct a predictive model. Methods A total of 2114 patients who were admitted to the Department of Orthopedics of Shanghai Sixth People′s Hospital from January 2015 to December 2018 were selected. The patients were divided into the modeling group and the validation group according to the random number table method， with 1057 patients in each group. Chi-square test and unconditional logistic regression were used to analyze the risk factors affecting nosocomial infection， and the predictive model of nosocomial infection in elderly orthopedic patients was established based on the results. Results Among the 1057 patients in the modeling group， 53 cases had nosocomial infection. Logistic regression analysis showed age， hospital stay， operative time， surgical incision type， catheterization， and osteoporosis were risk factors for nosocomial infection in hospitalized orthopedic patients （P < 0.05）. The area under the ROC curve of probability value fitting joint prediction in the constructed prediction model was 0.808， and the sensitivity and specificity were 73.3% and 81.2%， respectively. Based on this， a predictive scoring model was established. The area under the ROC curve of the modeling group and the verification group were 0.801 （95%CI： 0.725-0.852） and 0.721 （95%CI： 0.630-0.812）， respectively. Conclusion Age， hospital stay， operative time， surgical incision type， catheterization and osteoporosis of orthopedic patients are risk factors for nosocomial infection. The predictive model constructed by this method has good discriminat validity in both the modeling group and the validation group.

[Key words] Orthopedics; Nosocomial infection; Risk factor; Logistic regression; Predictive model

醫(yī)院感染指患者在住院期間獲得的感染，包括住院期內(nèi)感染以及出院后發(fā)病但在院內(nèi)獲得的感染[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查了14個國家的55家醫(yī)院內(nèi)醫(yī)院感染率，發(fā)現(xiàn)約有8.7%的患者發(fā)生醫(yī)院感染[2]。老年患者常合并有多種慢性疾病，免疫功能下降，可增加醫(yī)院的感染的風險。預計到2050年，我國老年人口將達4億左右，約占總?cè)丝?5%[3]。骨科患者多為手術患者，手術時間和臥床時間長，年老者骨組織供血差，易發(fā)生手術部位感染，增加臨床治療難度，影響患者預后甚至威脅其生命[4]。為降低骨科住院患者醫(yī)院感染的發(fā)病率，本研究對上海市第六人民醫(yī)院東院（以下簡稱“我院”）骨科住院的2114例患者進行研究，現(xiàn)報道如下：

1對象與方法

1.1 研究對象

納入2015年1月～2018年12月入住我院骨科的2114例患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為建模組和驗證組，每組1057例。納入標準：①符合《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》[5]的診斷標準;②住院時間>48 h;③年齡≥60歲。排除標準：①合并嚴重肝腎功能障礙、心肺功能障礙者;②合并其他系統(tǒng)感染者;③認知或精神障礙者。兩組患者臨床基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究已撰寫詳細方案，并提交醫(yī)院倫理委員會獲得研究審批資格，患者或其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

收集并記錄所有入選患者姓名、性別、年齡、骨折部位、骨折類型、手術狀況、藥物使用情況、是否留置導尿管、有無基礎性疾病等資料。

1.3建立模型

通過單因素分析初步篩選出老年骨科患者醫(yī)院感染的危險因素，綜合考慮臨床經(jīng)驗，將相關危險因素納入多因素logistic回歸分析，并根據(jù)結(jié)果建立logistic模型。根據(jù)模型中各項指標相關的偏回歸系數(shù)賦予分值，建立骨科老年患者醫(yī)院感染的預測模型。具體方法：各指標的偏回歸系數(shù)除以logistic分析模型中的最小回歸系數(shù)，再乘常數(shù)2，四舍五入取整數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用單因素分析，建立logistic回歸模型。似然比前進法篩選、分析骨科老年患者醫(yī)院感染的危險因素，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料

本研究的2114例患者中，共有109例患者發(fā)生醫(yī)院感染，醫(yī)院感染發(fā)生率為5.2%。手術切口的感染最高，其次為呼吸道感染和皮膚軟組織感染，泌尿道感染較少。見表2。

表2?? 兩組患者感染部位分布構(gòu)成（例）

2.2 單因素分析

建模組1057例患者按照有無發(fā)生感染，分為感染組和非感染組，感染組53例，非感染組1004例?；颊叩哪挲g、住院天數(shù)、手術時間、骨折類型、手術切口類型、是否使用導尿插管，應用抗生素種類、是否有糖尿病和骨質(zhì)疏松可能是影響骨科患者醫(yī)院感染的因素。見表3。

2.3 多因素logistic回歸分析

將表3中有統(tǒng)計學意義的數(shù)據(jù)進行多因素logistic回歸分析，變量賦值情況見表4。結(jié)果顯示，患者年齡大、住院時間長、手術時間長、手術切口類型、使用導尿插管、患有骨質(zhì)疏松是骨科住院患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素（P < 0.05）。預測模型為：Logit（P）=2.582+0.750×（年齡）+0.420×（住院時間）+0.621×（手術時間）+0.244×（手術切口類型）+0.530×（使用導尿插管）+0.587×（骨質(zhì)疏松）。

ROC曲線下面積為0.808，95%CI為0.732～0.884，所對應的敏感度和特異度分別為73.3%和81.2%。見圖1。

2.4預測評分模型的建立與驗證結(jié)果

根據(jù)logistic回歸分析模型中各危險因素的偏回歸系數(shù)，構(gòu)建醫(yī)院感染的預測評分模型，年齡≥65歲、住院時間≥5 d、手術時間≥2 h、手術切口類型、使用導尿插管、患有骨質(zhì)疏松6個危險因素的得分依次為6、3、5、2、4、7分。根據(jù)該預測評分模型計算建模組的感染患者得分，0～9分、9～15分、>15分的感染率分別為8.2%、21.3%、62.7%（P < 0.001），H-L檢驗P值為0.382，ROC曲線下面積為0.801（95%CI：0.725～0.852），見圖2。同樣地對驗證組進行檢驗，H-L檢驗P值為0.176，ROC曲線下面積為0.721（95%CI：0.630～0.812），見圖3。提示評分模型在建模組和驗證組均有較好的判別效度。

3討論

骨科住院患者一般伴有侵入性治療手段，且骨組織供血能力差，屬于醫(yī)院感染的高危人群[6-7]。充分認識和了解骨科患者醫(yī)院感染的危險因素，構(gòu)建預測模型，對降低醫(yī)院感染率和提高患者的生存質(zhì)量有重大意義。

本研究中，骨折患者醫(yī)院感染的發(fā)生率為5.2%，高于其他綜合性醫(yī)院[8]。其中手術切口感染率最高，其次為呼吸道感染。醫(yī)護人員的操作不規(guī)范和導管等不當使用均會造成醫(yī)院感染的發(fā)生[9]。老年人的組織器官均發(fā)生衰退，血液中的各種免疫因子和淋巴因子減少，機體免疫功能下降。高齡患者更容易發(fā)生感染（P < 0.05），此結(jié)果與其他研究的結(jié)論一致[10-11]。也有研究指出[12]，各年齡段患者的骨科感染率差異無統(tǒng)計學意義，但目前多認為年齡對醫(yī)院感染有一定程度的影響。黃冬紅等[13]研究顯示，年齡越大，合并基礎疾病病程越長，患者的感染風險越大。

本研究單因素分析和logistic回歸分析均顯示，住院時間是醫(yī)院感染危險因素。樊虹雨[14]指出，住院天數(shù)和醫(yī)院感染率基本成正比?？赡芘c老年患者的營養(yǎng)狀態(tài)不佳、易發(fā)生交叉感染、病程延長等有關[15-16]。Salge等[17]在前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，住院時間大于20 d的患者發(fā)生醫(yī)院感染的風險比10 d的患者增加1倍以上。

手術時間長意味著傷口暴露時間長。楊心怡等[8]認為醫(yī)院在術前應充分準備，盡量縮短手術時間。李發(fā)祥[18]學者在研究中發(fā)現(xiàn)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類污染切口感染率差異有統(tǒng)計學意義，與本研究結(jié)論一致。目前國內(nèi)外對切口的研究較多[19-22]，認為Ⅱ、Ⅲ類切口與外界相通，細菌容易大量繁殖并感染切口。

綜上，骨科患者的年齡、住院時間、手術時間、手術切口類型、使用導尿插管、患有骨質(zhì)疏松是患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素。可為臨床醫(yī)院感染的防治提供的科學參考依據(jù)。

[參考文獻]

[1]? Xia J，Gao J，Tang W. Nosocomial infection and its molecular mechanisms of antibiotic resistance [J]. Biosci Trends，2016，10（1）：14-21.

[2]? 徐敏.WHO“世界患者安全聯(lián)盟”對醫(yī)院感染工作的啟示[J].護理研究，2009，23（1）：65-66.

[3]? 顧紅霞.老年骨科住院患者醫(yī)院感染危險因素的研究[D].天津：天津醫(yī)科大學，2014.

[4]? 李淑花，毋玉梅，李妙芳.骨科無菌手術感染因素調(diào)查分析[J].中醫(yī)正骨，2003，15（8）20-21.

[5]? 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準（試行）摘登（1）[J].新醫(yī)學，2005，36（8）：495.

[6]? Berríos-Torres SI，Umscheid CA，Bratzler DW，et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection，2017 [J]. Jama Surgery，2017，152（8）：784-791.

[7]? Ban KA，Minei JP，Laronga C，et al. American College of Surgeons and Surgical Infection Society： Surgical Site Infection Guidelines，2016 Update [J]. J Am Coll Surg.，2017， 224（1）：59-74.

[8]? 楊心怡，朱會英，索繼江，等.綜合性醫(yī)院骨科醫(yī)院感染危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2016，26（16）：3752-3754.

[9]? 萬玉英，劉偉芬，吳紅麗，等.骨科手術患者醫(yī)院感染121例的相關危險因素分析與對策[J].廣東醫(yī)學，2017， 38（3）：442-443，447.

[10]? Madineh H，Yadollahi F，Yadollahi F，et al. Impact of garlic tablets on nosocomial infections in hospitalized patients in intensive care units [J]. Electronic Physician，2017，9（4）：4064-4071.

[11]? Pourhassan M，Cuvelier I，Gehrke I，et al. Prevalence of risk factors for the refeeding syndrome in older hospitalized patients [J]. J Nutr Health Aging，2018，22（3）：321-327.

[12]? 秦翠玲，劉淑玲，勵秀武，等.骨科患者術后醫(yī)院感染的相關因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24（18）：4572-4573，4587.

[13]? 黃冬紅，蔣云甫，陳英，等.骨科創(chuàng)傷患者醫(yī)院多藥耐藥菌感染危險因素logistic回歸分析及預防對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2017，27（5）：1137-1140.

[14]? 樊虹雨.老年住院患者醫(yī)院感染風險預警模式的構(gòu)建[D].太原：山西醫(yī)科大學，2017.

[15]? None. Treat elderly patients hospitalized for community-acquired pneumonia early based on infection severity and risk factors [J]. Drugs & Therapy Perspectives，2017， 33（1）：1-5.

[16]? J？覬rgensen MG，Toyserkani NM，Hyldig N，et al. Prevention of seroma following inguinal lymph node dissection with prophylactic，incisional，negative-pressure wound therapy（SEROMA trial）：study protocol for a randomized controlled trial [J]. Trials，2018，19（1）：441.

[17]? Salge TO，Vera A，Anions D，et al. Fighting MRSA infections in hospital care： How organizational factors matter [J]. Health Serv Res，2017，52（3）：959-983.

[18]? 李發(fā)祥.骨科病區(qū)感染流行病學調(diào)查及術后感染相關因素分析[D].石河子：石河子大學，2016：1-52.

[19]? 金立夫.全身炎癥反應綜合征評分及血清CRP、PCT與骨科創(chuàng)傷患者感染的關系分析[J].中國醫(yī)藥科學，2018， 8（24）：232-234，250.

[20]? Gelaw KA，Aweke AM，Astawesegn FH，et al. Surgical site infection and its associated factors following cesarean section： a cross sectional study from a public hospital in Ethiopia [J]. Patient Saf Surg，2017，11：18.

[21]? 許興國.骨科創(chuàng)傷及感染創(chuàng)面應用VSD治療的臨床療效分析[J].中國醫(yī)藥科學，2019，9（7）：201-203.

[22]? Bussey CT，Lamberts RR. Effect of type 2 diabetes，surgical incision，and volatile anesthesia on hemodynamics in the rat [J]. Physiol Rep，2017，5（14）：pii：e13352.

（收稿日期：2019-07-05? 本文編輯：顧家毓）

[基金項目] 上海市第六人民醫(yī)院東院院級科學研究基金計劃項目（院人才2014032）。

[通訊作者] 薛翌蔚（1977.8-），女，副主任護師，上海市第六人民醫(yī)院東院骨科護士長;研究方向：骨科護理。