李冬 沈琦斌 顧勤花 謝忠海

[摘要] 目的 探討加速康復(fù)外科（ERAS）在胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥的臨床應(yīng)用價值。 方法 回顧性研究我科2010年1月～2017年6月行胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(shù)的78例手汗癥患者的臨床資料，根據(jù)是否采用ERAS理念，分為ERAS組38例，對照組40例。比較兩組的手術(shù)時間、視覺疼痛評分、血清CRP上升水平、住院時間、住院費(fèi)用、療效滿意率和并發(fā)癥等資料。 結(jié)果 兩組均在胸腔鏡下順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸，癥狀緩解率100%。兩組術(shù)后滿意率、氣胸及胸腔積液發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。ERAS組手術(shù)時間、VAS評分、血清CRP上升水平、住院時間、住院費(fèi)用、代償性多汗等均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。所有患者均完成1年隨訪，無復(fù)發(fā)病例。 結(jié)論 加速康復(fù)外科在胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(shù)中的應(yīng)用是安全、有效的，有利于患者的快速康復(fù)，縮短住院時間，降低醫(yī)療費(fèi)用，具有一定優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 加速康復(fù)外科;電視胸腔鏡手術(shù);胸交感神經(jīng)切斷術(shù);手汗癥

[中圖分類號] R758.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）04-0104-04

Application of enhanced recovery after surgery in thoracoscopic thoracic sympathectomy for palmar hyperhidrosis

LI Dong? ?SHEN Qibin? ?GU Qinhua? ?XIE Zhonghai

Department of Thoracic Surgery， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou? ?313000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical application value of enhanced recovery after surgery （ERAS） in thoracoscopic thoracic sympathectomy for palmar hyperhidrosis. Methods The clinical data of 78 patients with palmar hyperhidrosis who underwent thoracoscopic thoracic sympathectomy from January 2010 to June 2017 were retrospectively reviewed. According to the ERAS concept， the patients were divided into ERAS group（n=38） and control group（n=40）.The operation time， visual pain score， serum CRP rise level， hospitalization time， hospitalization cost， satisfaction rate and complications were compared between the two groups. Results Both groups underwent successful thoracoscopic surgery without transposition to open chest surgery.The symptom relief rate was 100%.There was no significant difference in the postoperative satisfaction rate，the incidence of pneumothorax and pleural effusion between the two groups（P>0.05）. The ERAS group was lower than the control group in terms of operation time， visual pain score， serum CRP rise level， hospitalization time， hospitalization cost， and compensatory hyperhidrosis， and the difference was statistically significant（P<0.05）. All patients completed 1-year follow-up and had no recurrence. Conclusion Enhanced recovery after surgery is safe and effective in thoracoscopic thoracic sympathectomy， which is beneficial to patients' rapid recovery， and can shorten hospital stay and reduce medical expenses. It has certain advantages.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; Video-assisted thoracoscopic surgery; Thoracic sympathectomy; Palmar hyperhidrosis

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，減輕應(yīng)激反應(yīng)，從而使患者快速康復(fù)[1]。原發(fā)性手汗癥（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是指不受外界溫度影響的手部汗腺異常分泌亢進(jìn)的狀態(tài)，對患者的日常生活、工作、社交和心理健康產(chǎn)生不利影響[2]。我國年輕人中PPH的發(fā)病率為2.08%[3]。胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(shù)是治療PPH的最有效的微創(chuàng)手術(shù)[4-5]。術(shù)后患者的生活質(zhì)量得以明顯改善[6]。以往手術(shù)采用雙腔氣管插管麻醉，術(shù)中側(cè)臥位，一次完成后重新翻身換體位;手術(shù)切口采用三孔或兩孔法，胸管常規(guī)放置，患者恢復(fù)慢。為了加速患者康復(fù)，我科自2010年起將ERAS理念應(yīng)用到這一術(shù)式當(dāng)中，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2017年6月在我科行胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(shù)的PPH患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：中重度原發(fā)性手掌多汗，明顯影響正常的生活工作者。排除標(biāo)準(zhǔn)：由甲亢、結(jié)核或糖尿病引起的繼發(fā)性多汗者;心動過緩，心率<55次/min者;嚴(yán)重胸膜腔粘連者;神經(jīng)質(zhì)者。最后納入研究78例，根據(jù)是否采用ERAS理念，分為ERAS組38例，對照組40例。ERAS組中，男15例，女23例，平均年齡（22.1±5.2）歲;平均體重指數(shù)（21.13±3.39）kg/m2，手汗癥嚴(yán)重程度[7]：中度（多汗時濕透一只手帕）14例，重度（多汗時手掌如浸過水樣）24例。對照組中，男18例，女22例，平均年齡（24.7±7.5）歲，平均體重指數(shù)（20.93±1.83）kg/m2，手汗癥嚴(yán)重程度：中度16例，重度24例。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、手汗癥嚴(yán)重程度等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組常規(guī)進(jìn)行術(shù)前宣傳教育，通過口頭、書面和多媒體等方式和患者進(jìn)行充分的溝通交流，詳細(xì)告知疾病相關(guān)的病因、手術(shù)方法、術(shù)后療效、圍術(shù)期促進(jìn)康復(fù)的各種措施，從而減輕患者對手術(shù)的畏懼、緊張情緒。

1.2.1 對照組? 術(shù)前禁食12 h，禁水6 h?；颊呷砺樽?、雙腔氣管插管，側(cè)臥90°體位。先行右側(cè)胸腔鏡手術(shù)，胸部做兩個切口，操作孔在腋前線第3肋間，長5 mm;觀察孔在腋中線第5肋間，長1 cm，放置直徑1 cm 30°鏡頭，定位明確第3及第4肋骨后，電鉤電凝切斷T3及T4水平的交感神經(jīng)鏈主干，并向兩側(cè)延伸切開肋骨骨膜至少2 cm以保證切斷可能存在的神經(jīng)側(cè)支。放置一根26F的胸腔引流管后關(guān)胸?；颊咿D(zhuǎn)換體位，重新消毒鋪巾，再行左側(cè)胸腔鏡手術(shù)，切斷T3及T4水平的交感神經(jīng)鏈，關(guān)胸放置26F胸腔引流管一根。術(shù)后行靜脈鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛。術(shù)后12 h進(jìn)半流質(zhì)飲食。術(shù)后12～24 h下床活動。胸腔引流管拔管指征：24 h胸腔引流量<100 mL，無漏氣，胸部X線提示術(shù)側(cè)肺復(fù)張良好。

1.2.2 ERAS組? ERAS組采用加速康復(fù)外科理念。術(shù)前禁食6 h，禁水2 h?；颊卟捎猛瑯拥娜砺樽恚瑔吻粴夤懿骞芑蚝碚滞?。上半身抬高45°及雙上肢外展90°體位，術(shù)中旋轉(zhuǎn)手術(shù)床調(diào)整角度，無需翻身換位。切口選擇腋前區(qū)域隱蔽位置，女性患者取乳房外側(cè)緣，男性取乳暈下，切口長度1 cm，置入5 mm Trocar及鏡頭，觀察術(shù)側(cè)肺部分萎陷后退出Trocar，在鏡頭旁塞入電凝鉤。電凝切斷第3或第4肋骨表面的交感神經(jīng)鏈主干及側(cè)支。準(zhǔn)備膨肺排氣前先“U”型縫合切口肌層，暫不打結(jié)。經(jīng)切口置入8F導(dǎo)尿管，一端放于水面下，麻醉師配合加壓膨肺，排氣滿意后拔除導(dǎo)尿管，打結(jié)關(guān)閉切口。不放置胸腔引流管。使用0.75%鹽酸羅哌卡因（瑞典 AstraZeneca AB公司，75 mg/10 mL，批號LBHK）10 mL行切口局部浸潤麻醉。術(shù)后2 h進(jìn)流質(zhì);術(shù)后6 h進(jìn)半流質(zhì)。術(shù)后6～8 h由家屬陪同下床活動。

1.3 療效判定

手術(shù)后指端皮膚溫度較術(shù)前升高1℃～3℃以上，手掌轉(zhuǎn)為溫暖干燥為有效;指端皮溫較術(shù)前升高<1℃或手掌仍感濕冷者，為無效[8]。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組的手術(shù)時間、VAS評分、血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）上升水平、住院時間、住院費(fèi)用、療效滿意率和并發(fā)癥等資料。術(shù)后24 h進(jìn)行視覺疼痛模擬評分（visual analogue scale，VAS），患者根據(jù)自身疼痛感受，在0～10的分值范圍之間打分。出院前向患者發(fā)放本院自制的滿意度調(diào)查表，分值100分，分設(shè)10個大題?；颊吒鶕?jù)對手術(shù)效果的主觀感受及對生活質(zhì)量的改善程度打分[9]。分為四個等級：非常滿意：90～100分;滿意：80～89分;比較滿意：70～79分;不滿意：70分以下。總滿意率=（非常滿意+滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn);計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

兩組均在胸腔鏡下順利完成手術(shù)。對照組1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)有胸膜腔少量粘連，在腔鏡下進(jìn)行粘連松解。無中轉(zhuǎn)開胸;無術(shù)中大出血、心律失常、Horner綜合征等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后雙手轉(zhuǎn)為溫暖干燥，指端皮膚溫度上升（2.6±0.7）℃，有效率達(dá)到100%。術(shù)后1、3、6、12月各電話隨訪一次，均完成1年隨訪，隨訪中兩組代償性多汗共發(fā)生11例，無復(fù)發(fā)情況。

2.2 兩組治療效果的比較

兩組的療效滿意率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。ERAS組在手術(shù)時間、VAS評分、住院時間、住院費(fèi)用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

[4] Vannucci F，Araújo JA.Thoracic sympathectomy for hyperhidrosis：From surgical indications to clinical results[J].J Thorac Dis，2017，9（Suppl 3）：178-192.

[5] Tulay CM.Sympathectomy for palmar hyperhidrosis[J].Indian J Surg，2015，77（Suppl 2）：S327-S329.

[6] 許建新，林建生，關(guān)軍，等.T3，T4交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)對手汗癥患者生活質(zhì)量的影響[J].中華胸心血管外科雜志，2015，30（10）：628-629.

[7] 涂遠(yuǎn)榮，楊劼，劉彥國.中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識[J].中華胸心血管外科雜志，2011，27（8）：449-451.

[8] 肖鵬，劉愛忠，劉文亮.胸腔鏡下T4交感神經(jīng)干切斷術(shù)對原發(fā)性手汗癥患者生活質(zhì)量的影響[J].中南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2015，40（10）：1126-1131.

[9] 涂元榮，林敏，陳劍鋒，等.胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥2206例：10年結(jié)果和分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2017，17（2）：99-103.

[10] 秦新裕.“世界加速康復(fù)和圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)大會”會議紀(jì)要暨術(shù)后加速康復(fù)外科理念研究進(jìn)展[J].中華胃腸外科雜志，2015，18（8）：788-789.

[11] 李寧.圍術(shù)期處理的關(guān)鍵是加速康復(fù)外科[J].中華胃腸外科雜志，2015，18（7）：636-637.

[12] Ljungqvist O，Scott M，F(xiàn)earon KC. Enhanced recovery after surgery：A review[J]. JAMA Surg，2017，152（3）：292-298.

[13] 黎介壽，江志偉.加速康復(fù)外科的臨床意義不僅僅是縮短住院日[J].中華消化外科雜志， 2015，14（1）：22-24.

[14] Tschaikowsky K，Hedwig-Geissing M，Braun GG，et al. Predictive value of procalcitonin，Interleukin-6，and c-reative protein for survival in postoperative patients with severe sepsis[J].J Crit Care，2011，26（1）：54-64.

[15] 朱旭，路輝.喉罩與氣管內(nèi)插管在胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(shù)中的應(yīng)用比較[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（臨床決策論壇版），2011，32（12）：61-63.

[16] 蔣仲敏，朱強(qiáng)，王偉，等.單針孔法胸腔鏡下治療手汗癥[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35（2）：63-65.

[17] Robert J，De Campos JR，Bryant AS，et al. The society of thoracic surgeons expert consensus for the surgical treatment of hyperhidrosis[J]. Ann Thorac Surg，2011，91：1642-1648.

[18] 盛譽(yù)，占小安.胸腔鏡下不同節(jié)段胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥的療效及術(shù)后代償性多汗發(fā)生率研究[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37（35）：32-34.

[19] Zhang W，Yu D，Wei Y，et al. A systematic review and meta-analysis of T2，T3 or T4，to evaluate the best denervation level for palmar hyperhidrosis[J].Sci Rep，2017， 7（1）：1-9

[20] Zhang W，Yu D，Jiang H，et al. Video-assisted thoracoscopic sympathectomy for palmar hyperhidrosis：A meta-analysis of randomized controlled trials[J]. PLoS ONE， 2016，11（5）：1-10.

（收稿日期：2019-03-21）