楊 雄，尹愛萍

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，西安 710061；2.神木市醫(yī)院腎臟病科，陜西神木 719300；3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，西安 710061)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是以腎臟解剖結(jié)構(gòu)和(或)腎臟功能長期異常為特征的一組臨床綜合征。其日益增加的發(fā)病率已成為一個嚴(yán)重的全球公共衛(wèi)生問題[1]。CKD的診斷和預(yù)后是確定疾病進(jìn)展及其發(fā)病機(jī)理的關(guān)鍵因素。炎癥介質(zhì)，也被稱為促炎因子，是機(jī)體在炎癥反應(yīng)中形成和釋放的一類活性物質(zhì)，參與體內(nèi)炎癥反應(yīng)過程。大量研究表明，炎癥反應(yīng)貫穿腎臟疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，已經(jīng)成為誘發(fā)CKD損傷的機(jī)制之一。炎癥細(xì)胞與炎癥介質(zhì)共同作用于腎小球、腎小管間質(zhì)細(xì)胞等細(xì)胞，然后以自分泌的方式促使炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，造成惡性循環(huán)，破壞腎小球、腎小管以及間質(zhì)組織，促使腎臟間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致終末期腎臟病發(fā)生。成纖維細(xì)胞生長因子23(fibroblast growth factor 23，F(xiàn)GF23)是一種骨源性磷酸飽和激素，其水平的升高與CKD以及普通人群中發(fā)病率和死亡率的增加獨(dú)立相關(guān)[2]。FGF23是急性和慢性疾病預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)，炎癥可增強(qiáng)FGF23的產(chǎn)生，而FGF23對炎癥反應(yīng)既具有刺激作用，又具有保留作用。FGF23通過觸發(fā)基因起作用，該基因編碼細(xì)胞因子，例如白介素(interleukin， IL)-6和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α，并且CKD和非CKD人群均已描述FGF23水平與促炎性標(biāo)志物相關(guān)聯(lián)[3]。其突出了FGF23作為炎癥介質(zhì)的作用，可能是通過細(xì)胞因子上調(diào)發(fā)揮作用。FGF23在調(diào)節(jié)先天性免疫方面可能具有廣泛的作用。因此，我們旨在明確CKD患者中FGF23與促炎性介質(zhì)的潛在關(guān)聯(lián)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 本研究招募了2017年1月～2019年1月神木市醫(yī)院腎臟病科收治的50例CKD患者作為觀察組，入選標(biāo)準(zhǔn)符合2005年《慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南》(K/DOQI)[4]：①腎損害時間超過3個月，其中腎損害是指腎臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，有或沒有腎小球?yàn)V過率(GFR)下降，表現(xiàn)為病理異常、腎損害指標(biāo)(包括異常血液或尿液成分異常)或超聲檢查結(jié)果異常；②GFR小于60 ml/min/1.73m2持續(xù)3個月以上。所有患者自愿簽署本研究的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎移植患者和(或)接受免疫抑制治療；②伴有嚴(yán)重感染；③有急性心肌梗死、急性腦血管疾病、心力衰竭等重大疾??；④行甲狀旁腺切除的患者；⑤繼發(fā)性系統(tǒng)性疾病組包括糖尿病腎病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)腎臟損害。健康對照組(n=50)招募50例老年健康體檢者，GFR>120 ml/min/1.73m2，性別和年齡相匹配。本研究經(jīng)神木市醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。其中CKD組病因包括原發(fā)性腎小球腎炎(n=21， 42%)、繼發(fā)性腎小球全身性疾病(n=18， 36%)、先天性疾病(n=4，8%)和不明原因CKD(n=7， 14%)。兩組間性別組成、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

項(xiàng)目CKD組(n=50)健康對照組(n=50)t/ χ 2P男27(54.00)26(52.00)女23(46.00)24(48.00)60.0150.125年齡(歲)62.16±20.2360.46±22.151.4620.072體重指數(shù)(kg/m2)21.45±5.4920.94±4.561.6610.053

1.2 試劑和儀器 高速離心機(jī)選自廣州吉迪儀器有限公司，檢測儀器為羅氏全自動C702生化分析儀，美國羅氏電化學(xué)發(fā)光分析儀，檢測試劑盒購于中國武漢優(yōu)爾生物技術(shù)有限公司。

1.3 方法

1.3.1 數(shù)據(jù)采集: 收集所有受試者性別、年齡等資料以及體重指數(shù)、原發(fā)疾病等臨床資料。檢測GFR,血紅蛋白(Hb)、高敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)、肌酐、鈣、磷酸鹽、24h尿清蛋白排泄率、纖維蛋白原和甲狀旁腺激素(PTH)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。所有樣本均是在基線訪問時從參與者那里獲得。

1.3.2 血清FGF23水平: 使用ELISA法對參與者進(jìn)行了FGF23分析，以鑒定完整的生物活性FGF23。檢測下限為3pg/ml，批內(nèi)和批間變異系數(shù)均<5%。

1.3.3 血漿可溶性炎性介質(zhì): 我們選擇了一組反映免疫系統(tǒng)各個方面的細(xì)胞因子和趨化因子。測定促炎性TNF-α、趨化作用的調(diào)節(jié)激活正常T-細(xì)胞表達(dá)分泌因子(RANTES)和IL-8以及干擾素(IFN)-γ和IL-12，同時分析血漿中的可溶性炎性介質(zhì)。

2 結(jié)果

2.1 兩組之間血液及尿液相關(guān)指標(biāo)水平比較 見表2。與健康對照組相比，CKD患者的CRP顯著升高(P=0.015)，CKD患者的TNF-α，RANTES和IL-12水平顯著升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.965，4.087，4.956，均P<0.001)。在CKD不同分期患者組內(nèi)比較，F(xiàn)GF23的濃度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，數(shù)據(jù)顯示，隨著GFR水平的降低，F(xiàn)GF23的濃度升高更明顯(F=38.174，P<0.001)。

2.2 FGF23水平與實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的相關(guān)性分析 見表3。在CKD隊(duì)列中，F(xiàn)GF23與UAE，磷酸鹽、PTH和鈣之間存在顯著相關(guān)性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，與CRP纖維蛋白原沒有顯著相關(guān)性(P>0.05)。FGF23水平與細(xì)胞因子RANTES，IL-12之間具有顯著相關(guān)性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。CKD組中IL-8，IFN-γ和TNF-α與FGF23水平無關(guān)(P>0.05)。

表2 兩組之間血及尿相關(guān)指標(biāo)水平比較

注：UAE：尿清蛋白排泄率；PTH：甲狀旁腺激素。

3 討論

CKD已經(jīng)成為全球疾病負(fù)擔(dān)中重要的疾病之一，CKD的患病率在7%～12%[5]，隨著研究技術(shù)水平的提高，人們對CKD的認(rèn)識也在不斷更新，如腎臟參與了體內(nèi)多個系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，如血液系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、體內(nèi)酸堿以及水電解質(zhì)平衡系統(tǒng)和維持血壓平衡。腎功能異常可導(dǎo)致全身性多種疾病發(fā)生，同時引起多種并發(fā)癥，如代謝性酸中毒、貧血、礦物質(zhì)骨代謝異常、維生素D缺乏、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高鉀血癥、高磷血癥，以及高血壓、高尿酸血癥、血脂異常等[6]。CKD非特異性癥狀包括身體消瘦、易疲勞、食欲下降、皮膚發(fā)癢、肌肉痙攣、水腫、胸悶氣短等不適癥狀，甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀[7]。同時，CKD與獲得性免疫障礙相關(guān)，既影響先天免疫又影響適應(yīng)性免疫，部分表現(xiàn)為促炎性細(xì)胞因子水平升高。這些免疫紊亂又與心血管疾病如動脈粥樣硬化和腎功能加速喪失以及對感染的易感性增加有關(guān)。

在炎癥介質(zhì)對CKD作用機(jī)制的深入研究中人們發(fā)現(xiàn)，炎癥介質(zhì)與CKD的診斷、轉(zhuǎn)歸和進(jìn)展之間關(guān)系密切。TNF-α是引起全身炎癥反應(yīng)綜合征中的主要炎癥介質(zhì)[8]，TNF-α主要由單核-巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞和腎固有細(xì)胞產(chǎn)生的具有促炎作用的細(xì)胞因子，與蛋白尿之間也存在相互作用。在腎衰竭大鼠模型中可發(fā)現(xiàn)TNF-α表達(dá)明顯升高，而使用TNF-α中和抗體后大鼠血壓下降、蛋白尿減少，并伴隨腎臟纖維化和局部炎癥的減輕。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)人尿清蛋白排泄率增加先于TNF-α的水平增加，這也提示蛋白尿水平的上升可能對TNF-α產(chǎn)生有刺激作用。這些研究結(jié)果支持蛋白尿和TNF-α之間存在密切關(guān)系。趨化因子RANTES是單核巨噬細(xì)胞特異性的趨化因子，可調(diào)節(jié)活化正常細(xì)胞的表達(dá)與分泌。在CKD中，通過核轉(zhuǎn)錄因子(NK-κβ)途徑，RANTES可趨化單核巨噬細(xì)胞在腎組織廣泛浸潤，進(jìn)而釋放大量的炎性因子和纖維化因子，導(dǎo)致腎組織損傷[9]，在本研究中，CKD患者于健康對照組比較，TNF-α與RANTES均明顯升高，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在CKD患者中炎癥反應(yīng)具有重大的臨床意義。

表3 FGF23與各指標(biāo)相關(guān)性分析[r(95%CI)]

FGF23是一種由骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞產(chǎn)生的成纖維細(xì)胞生長因子。分泌型 FGF23(又稱成熟全段FGF23)分子量約為32KD，是包含227個氨基酸的多肽，它是一種重要的具有生物學(xué)活性的鈣磷代謝調(diào)節(jié)因子[10]。在本研究中顯示，在CKD中，F(xiàn)GF23與磷酸鹽、PTH和鈣之間存在顯著相關(guān)性(P<0.001)，在健康對照組中，F(xiàn)GF23與磷酸鹽，PTH和鈣之間無相關(guān)性(P<0.05)。說明隨著腎功能惡化，F(xiàn)GF23與礦物質(zhì)代謝標(biāo)記物之間已建立了關(guān)聯(lián)。也可能提示：在CKD早期，當(dāng)血清磷水平仍處于正常范圍時，血清FGF23水平可以作為CKD患者礦物質(zhì)代謝紊亂的早期敏感指標(biāo)，對CKD患者體內(nèi)礦物質(zhì)代謝紊亂情況預(yù)判具有重要參考價(jià)值，有助于疾病早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)。

尿UAE是CKD早期標(biāo)志物，蛋白尿是疾病進(jìn)展的預(yù)后標(biāo)志，是腎臟病預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，由于最近的研究表明足細(xì)胞中存在相關(guān)的FGF23受體，提示FGF23水平與蛋白尿有關(guān)[11]。本研究顯示，在CKD患者中，F(xiàn)GF23與UAE顯著相關(guān)，從臨床中證實(shí)，在CKD和非CKD人群中，可通過對FGF23受體抑制，進(jìn)而達(dá)到降低尿蛋白的作用。

本研究中，CKD患者的TNF-α，RANTES和IL-12水平顯著增高(P<0.001)；FGF23與尿清蛋白排泄率、磷酸鹽、PTH和鈣之間存在顯著相關(guān)性(P<0.001)；FGF23水平與細(xì)胞因子RANTES和IL-12之間存在顯著相關(guān)性(P<0.001)；FGF23與GFR之間存在顯著的負(fù)相關(guān)[r=-0.66(95%CI：-0.78～0.62)，P<0.001]，即隨著GFR水平的降低，F(xiàn)GF23的濃度顯著增加。說明FGF23在CKD早期就具有標(biāo)志作用，并與尿蛋白、炎癥反應(yīng)之間關(guān)系密切。

總而言之，CKD患者處于炎癥狀態(tài)。FGF23水平與鈣磷代謝以及促炎性細(xì)胞因子、腎功能惡化程度相關(guān)，可作為早期預(yù)測 CKD病程進(jìn)展的有效敏感指標(biāo)。