羅 敏，吳李萍，卿克勤(成都市第一人民醫(yī)院檢驗科，成都 610041)

輸血是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)非常重要的一種臨床輔助治療手段，在創(chuàng)傷、外科手術(shù)、分娩等急性失血的搶救，戰(zhàn)傷、大面積燒傷、放射線損傷的搶救，各種嚴(yán)重血液疾病、腫瘤的支持治療，以及新生兒溶血病的換血療法等都要進行輸血。因此，輸血是臨床醫(yī)療工作中的重要組成部分。目前臨床用血比較緊缺，呈現(xiàn)出季節(jié)性和結(jié)構(gòu)性供應(yīng)不足，造成“血荒”[1]。因此，如何科學(xué)、合理地用血，節(jié)約用血，讓真正需要用血的患者能夠及時、準(zhǔn)確用血是許多醫(yī)院需要解決的難題。大部分科室在大量輸血過程中存在問題，表現(xiàn)為：各成分的合理搭配使用比例不當(dāng)；冷沉淀和血小板使用不及時、使用量不夠；“搭配血”中血漿和冷沉淀適應(yīng)征合理性輸注比率低；存在經(jīng)驗性、習(xí)慣性用血；圍術(shù)期術(shù)前貧血及凝血功能異常未得到及時的糾正；用血漿補充血容量等。隨著臨床供血量及增長速度逐年增長，成分輸血理念深入臨床，科學(xué)、合理用血既可保障輸血安全、有效，也可緩解供血壓力[2]。血栓彈力圖(thromboelastogram,TEG)目前已廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷、手術(shù)、重癥患者的輸血指導(dǎo)[3]。TEG可對凝血全過程進行全面評估，TEG為指導(dǎo)成分輸血，節(jié)約有限的血液資源提供了新的途徑。為給臨床制定合理輸血方案提供理論依據(jù)，現(xiàn)就TEG在指導(dǎo)臨床合理用血的應(yīng)用現(xiàn)狀做一綜述。

1 TEG簡介

血栓彈力圖(thromboelastogram,TEG)是血栓彈力儀描繪出的特殊圖形，血栓彈力儀于1948年由德國人Harter發(fā)明，是一種動態(tài)監(jiān)測凝血全貌，整體評價凝血功能和纖溶過程的分析儀。從八十年代開始應(yīng)用于評估術(shù)中凝血狀態(tài)及指導(dǎo)輸血，取得了良好效果[4]。世界上很多先進國家把TEG作為血制品管理的重要工具，是當(dāng)今圍手術(shù)期監(jiān)測凝血功能最重要的指標(biāo)之一，相關(guān)研究表明可節(jié)約20%～50%的血制品使用量，被越來越多的輸血科重視[5]。TEG采用微量全血，體外實驗?zāi)M體內(nèi)凝血狀態(tài)。承載血樣的測試杯以4°45’的角度每9秒一周旋轉(zhuǎn)，模擬血液在體內(nèi)流動，并由計算機繪制血凝速度和強度曲線，便形成我們現(xiàn)在看到的TEG曲線(圖1)。目前血栓彈力圖實驗種類主要分為四種：普通檢測、快速TEG檢測、肝素酶對比檢測以及血小板圖檢測。其用途主要包括：判斷檢測者凝血全貌和狀態(tài)；指導(dǎo)血液制品輸注；評估血栓發(fā)生幾率從而預(yù)防血栓的發(fā)生；判斷抗凝或促凝藥物的作用；區(qū)別原發(fā)性還是繼發(fā)性纖溶亢進；監(jiān)測肝素療效；評估抗血小板藥物療效。TEG主要技術(shù)參數(shù)及臨床意義見表1。

圖1 TEG曲線

表1 TEG主要技術(shù)參數(shù)及臨床意義

2 TEG主要優(yōu)點及局限性

傳統(tǒng)凝血功能檢測與臨床相關(guān)性差，PT,APTT的檢測只反映4%凝血酶的產(chǎn)生，顯示凝血初級階段，因此常規(guī)檢測正常而凝血功能可能異常，APTT和PT對嚴(yán)重產(chǎn)后出血(PPH)具有較小的預(yù)測意義，PT，APTT和纖維蛋白原的監(jiān)測需要在血漿水平進行，而血小板計數(shù)只能反映數(shù)量不能反映其功能狀況，不能及時且準(zhǔn)確地反映患者的凝血功能[6-7]。相比傳統(tǒng)的凝血功能檢測，TEG能動態(tài)監(jiān)測凝血狀況、血小板的聚集以及纖溶的整個過程，檢測方法簡單、快速，還可在床邊進行，臨床醫(yī)生及檢驗員可以第一時間掌握凝血檢測結(jié)果，提高工作效率，更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生及早制定治療方案。當(dāng)然TEG同樣存在不足，有一定的局限性，而且目前缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的操作與評估指南。TEG是一項體外檢測項目，如血管內(nèi)皮細胞等血管壁相關(guān)因素對凝血過程的影響就無法模擬，與患者真實情況仍存在差別，另外低體溫環(huán)境下TEG無法反映患者真實的凝血功能狀態(tài)等[8]。

3 TEG指導(dǎo)輸血治療方案

TEG的應(yīng)用已經(jīng)寫入十二五國家規(guī)劃教材《診斷學(xué)》，在劉景漢等人主編的《臨床輸血學(xué)》一書中也已列出臨床建議治療方案，在李海燕等人主編的《心血管介入標(biāo)準(zhǔn)化護理管理手冊》中進一步列出了更加詳細的臨床分析及治療參考建議，見表2。2018年9月26日，中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了3項衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，其中WS/T622-2018《內(nèi)科輸血》一文中明確提出對于成分血輸注的指導(dǎo)，該標(biāo)準(zhǔn)宣布從2019年4月1日實施。歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病管理指南[9]推薦使用TEG幫助凝血障礙的特征和指導(dǎo)止血治療，如果患者有大出血，可以根據(jù)TEG提示的功能性纖維蛋白原缺乏情況選擇輸注纖維蛋白原或者冷沉淀，節(jié)省血制品的使用。2014年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)圍手術(shù)期血液管理指南提出對于心臟手術(shù)的患者，相比使用標(biāo)準(zhǔn)實驗室凝血檢查，采用TEG可以降低血液制品輸注量及輸血病人的比例。

表2臨床分析及治療參考建議

4 TEG指導(dǎo)臨床血液輸注現(xiàn)狀

4.1 TEG在肝臟移植及心臟手術(shù)病人輸血治療中的應(yīng)用 TEG最早應(yīng)用于臨床肝臟移植及心臟外科等較大的手術(shù)患者術(shù)中輸血指導(dǎo)，此類患者往往凝血功能出現(xiàn)紊亂。TEG在術(shù)中輸血的指導(dǎo)具有以下優(yōu)勢：檢測快速，盡快掌握患者凝血功能狀態(tài)，提前糾正凝血功能紊亂，從而減少出血量減少血制品的用量和再探查手術(shù)的發(fā)生；可以準(zhǔn)確判斷凝血功能哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，針對不同情況選擇不同成分血輸注。WIKKELSOE等[10]人在2011年對近10年的相關(guān)領(lǐng)域的文獻進行了Meta分析，共納入研究的有776例患者(心臟手術(shù)8個，涉及肝臟移植手術(shù)1個)，研究結(jié)果表明術(shù)中因為有TEG指導(dǎo)，患者的總出血量減少，并且臨床輸注新鮮冰凍血漿與血小板的比例也顯著減少?？焖賂EG相對于普通檢測在凝血功能障礙患者尤其是纖溶亢進的診斷被稱為具有“黑鉆石”之優(yōu)勢[11]，能更好預(yù)測輸血量，從而實現(xiàn)精準(zhǔn)治療，減少不必要的輸血和降低再次手術(shù)探查率，節(jié)省手術(shù)患者的用血量和治療成本。YILDIRIM等[12]人研究發(fā)現(xiàn)通過TEG指導(dǎo)用血避免了醫(yī)師在成分輸血時經(jīng)驗性的給予紅細胞，判斷患者是哪個階段存在凝血異常，從而決定所需血制品成分和數(shù)量，最后發(fā)現(xiàn)手術(shù)中血液制品使用量顯著減少，且病人術(shù)中死亡率明顯下降。

4.2 TEG在創(chuàng)傷后出血患者輸血治療中的應(yīng)用 在世界范圍內(nèi)，創(chuàng)傷是導(dǎo)致死亡的第二大原因，其中40%的患者是死于無法控制的出血[13]。因為以往的常規(guī)凝血檢查如前所述達不到及時而連續(xù)的監(jiān)測目的，故缺乏理想的輸血方案，大量研究證實，TEG能夠準(zhǔn)確鑒別凝血狀態(tài)，能最大程度減少創(chuàng)傷后大出血病人血液制品輸注量，還能更有效地改善病人預(yù)后并節(jié)約血液資源[14]。COTTON[15]等通過272例嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者同時進行快速TEG和常規(guī)凝血試驗及血小板計數(shù)，對檢測結(jié)果進行了相關(guān)性分析以及通過快速TEG指導(dǎo)臨床用血進行了評估。結(jié)果顯示，5min內(nèi)就獲得快速TEG的早期參數(shù)且總的運行時間在15min內(nèi)結(jié)束，而常規(guī)凝血試驗需要48min左右?？焖賂EG即可提示患者入院后1～2 h內(nèi)的紅細胞、血小板和血漿用量，能夠早期診斷凝血障礙，指導(dǎo)有效的輸血治療。JOHANSSON等[16]研究對比了傳統(tǒng)輸血方案和TEG指導(dǎo)輸血方案對于大出血患者輸血治療后30天和90天死亡率的影響，結(jié)果顯示TEG組患者的死亡率明顯低于對照組(30天死亡率20% vs 31%，90天死亡率22% vs 35%)。TAPIA[17]等認(rèn)為，TEG能夠準(zhǔn)確評估患者的纖溶狀態(tài)，對于創(chuàng)傷患者，纖溶亢進狀態(tài)的存在與患者病死率的增加相關(guān)。

4.3 TEG在產(chǎn)科圍術(shù)期輸血治療中的應(yīng)用 2014年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，產(chǎn)科出血導(dǎo)致的產(chǎn)婦死亡率約占產(chǎn)婦死亡率的27.1%[18]，為產(chǎn)婦首要死亡原因，其中40%的產(chǎn)婦死亡是可以預(yù)防的，尤其是出血所致的死亡。國內(nèi)外研究均提示TEG已在產(chǎn)科大出血檢測及指導(dǎo)圍術(shù)期輸血治療中普遍使用，研究還發(fā)現(xiàn)妊娠產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中總預(yù)測出血量與TEG參數(shù)MA的百分比呈正相關(guān)[19]。較常規(guī)凝血試驗?zāi)軌蚋鼫?zhǔn)確地預(yù)測產(chǎn)婦彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)的患病風(fēng)險，能及時發(fā)現(xiàn)DIC的早期高凝狀態(tài)，更有可能逆轉(zhuǎn)DIC，降低產(chǎn)婦死亡率，在臨床上更具診斷價值[20]。不過目前仍缺乏統(tǒng)一的共識的產(chǎn)科大量輸血方案，而且TEG在指導(dǎo)剖宮產(chǎn)術(shù)中大量輸血的研究方面因水平差異結(jié)果一致性較小。另外TEG在監(jiān)測產(chǎn)婦術(shù)后體內(nèi)高凝狀態(tài)具有優(yōu)勢，因產(chǎn)婦術(shù)后一般需臥床休息，增加了產(chǎn)后血栓的形成。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)TEG參數(shù)MA值≥68mm時，產(chǎn)婦發(fā)生血栓的風(fēng)險明顯增加，此時一定要慎重輸血，必要時行抗凝治療[21]。

5 結(jié)語

綜上所述，TEG能夠快速完整地監(jiān)測凝血系統(tǒng)的多方面信息，能為臨床醫(yī)生提供精準(zhǔn)治療的方案，避免患者不必要的輸血，最大地改善患者的預(yù)后，節(jié)約患者治療成本。但臨床也不能盲目相信單一檢測結(jié)果，TEG檢測手段即使再完善也無法避免其缺點，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合其他檢測手段及患者臨床表現(xiàn)綜合考慮，科學(xué)指導(dǎo)成分輸血。