丁強強　余福兵

摘要：目的? 探討經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）治療賁門失弛緩癥（AC）的療效及安全性。方法? 回顧性分析2016年1月～2018年9月在我院接受POEM治療的18例AC患者的臨床資料，比較手術(shù)前后臨床癥狀評分系統(tǒng)（Eckardt）評分、體重變化、影像學(xué)檢查結(jié)果、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果? 手術(shù)成功率100.00%，平均手術(shù)時間（45.40±9.20）min;術(shù)后體重及臨床癥狀評分均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后3例患者出現(xiàn)胸骨后疼痛，2例皮下氣腫，1例氣胸及發(fā)熱，經(jīng)對癥處理后并發(fā)癥均緩解。結(jié)論? 經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥療效確切，安全性高，能快速緩解患者癥狀，但遠(yuǎn)期效果有待進一步觀察評估。

關(guān)鍵詞：經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù);賁門失弛緩癥;并發(fā)癥

中圖分類號：R656.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.03.028

文章編號：1006-1959（2020）03-0099-04

Clinical Efficacy of Oral Endoscopic Myotomy for Achalasia of Cardia

DING Qiang-qiang1，2，YU Fu-bing2

（1.Graduate School of Kunming Medical University，Kunming 650021，Yunnan，China;

2.Department of Gastroenterology，the Fourth Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650021，Yunnan，China）

Abstract：Objective? To investigate the efficacy and safety of oral endoscopic myotomy （POEM） in treating achalasia of cardia（AC）. Methods? The clinical data of 18 AC patients who were treated with POEM in our hospital from January 2016 to September 2018 were retrospectively analyzed， and the clinical symptom score system （Eckardt） score， weight change， imaging results， and surgical correlation complications were compared before and after surgery.Results? The operation success rate was 100.00%， and the average operation time was （45.40±9.20） min. The postoperative weight and clinical symptom scores were improved compared with preoperative ones， the difference was statistically significant（P<0.05）. Postoperative sternal pain occurred in 3 patients. 2 cases of subcutaneous emphysema， 1 case of pneumothorax and fever， complications were relieved after symptomatic treatment.Conclusion? Oral endoscopic myotomy is effective in treating achalasia of cardia with high safety， and can quickly relieve the symptoms of patients， but the long-term effect needs further observation and evaluation.

Key words：Oral endoscopic myotomy;Achalasia of cardia;Complications

賁門失弛緩癥（achalasia of cardia，AC）是一種病因不明的原發(fā)性食管動力紊亂性疾病，以食管下括約?。↙ES）松弛不良伴體部失蠕動為特征[1]，AC的發(fā)病率約為1/10萬，發(fā)病年齡以30～60歲為主，男女比1∶1.5[2]。傳統(tǒng)的AC治療方法包括藥物治療、內(nèi)鏡下肉毒桿菌毒素注射治療（EBTJ）、內(nèi)鏡下氣囊擴張術(shù)（EPD）、內(nèi)鏡下支架植入術(shù)等，一般多采用暫時性自擴金屬支架（TSMST）、heller肌切開術(shù)等治療[3]，但傳統(tǒng)治療方法并發(fā)癥較多，療效欠佳，已逐漸被臨床醫(yī)生作為二線選擇。Inoue H等[4]首次將經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）用于AC的治療，該法相對傳統(tǒng)方法具有較高的安全性及療效，現(xiàn)已成為臨床主要治療方法之一。本文就2016年1月～2018年9月于我院行POEM治療的18例AC患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在評估POEM治療AC的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 收集2016年1月～2018年9月于昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院確診為AC并接受POEM治療的18例患者，均符合2013年《美國胃腸病學(xué)院臨床指南：賁門失弛緩癥的診斷和管理》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1]，且具有POEM治療手術(shù)指征，同時排除合并嚴(yán)重凝血功能障礙、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病等無法耐受手術(shù)者、食管粘膜下層嚴(yán)重纖維化而無法成功建立粘膜下隧道者、食管下段或食管胃結(jié)合部（EGJ）有明顯炎癥或巨大潰瘍者[5]。18例患者中男9例，女9例。年齡12～78歲，平均年齡（44.91±18.92）歲。術(shù)前均經(jīng)食道測壓檢查，參照芝加哥分型[6]：Ⅰ型2例;Ⅱ型16例。所有患者均已簽署知情同意書。

1.2食道鋇餐或碘水造影? 18例AC患者均行鋇餐或碘水造影檢查，均存在典型的鳥嘴征（圖1），且根據(jù)食管直徑大小可分為3級[7]：輕度：直徑<4 cm;中度：4 cm<直徑<6 cm;重度：直徑>6 cm甚至彎曲成S形（乙狀結(jié)腸形）。18例AC患者中輕度8例，中度10例，無重度患者。

1.3器械及藥品? Olympus GIF-Q260J內(nèi)鏡、山東玉華氬氣刀主機、NM-423注射針、Dual410L或IT刀、熱止血鉗412RL、Olympus 090L金屬夾、腚胭脂+碳酸氫鈉（遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41021050，規(guī)格：10 ml：0.5 g）+達克羅寧（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041523，規(guī)格：10 ml：0.1 g）+250 ml生理鹽水+去甲腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021177，規(guī)格：1 ml：2 mg）+矛頭蝮蛇凝血酶（蓬萊諾康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051840，規(guī)格：1單位/支）+丁溴東莨菪堿（煙臺魯銀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022621，規(guī)格：1 ml：20 mg）+糜蛋白酶（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022112，規(guī)格：4000單位/瓶）、二氧化碳?xì)獗?、注水泵、透明帽?/p>

1.4方法

1.4.1術(shù)前準(zhǔn)備? 術(shù)前1 d禁食水，手術(shù)當(dāng)天行常規(guī)內(nèi)鏡下食道沖洗，完善二代頭孢皮試，麻醉方法? 均采用氣管插管下全麻，麻醉成功后取仰臥右肩抬高位[8]。

1.4.2手術(shù)流程? ①注射及切開：先確定EGJ（圖2A），在EGJ上方10 cm處予粘膜下注射腚胭脂+腎上腺素+生理鹽水混合液（圖2B），并做一長約2 cm的縱向粘膜切口（圖2C）;②建立隧道：逐漸剝離粘膜層，建立粘膜下隧道至胃底賁門下2～3 cm處（圖2D～E）;③內(nèi)鏡下肌切開：從粘膜注射部位下2 cm以下縱行切開環(huán)形肌，直至賁門下方2～3 cm（圖2F～H）;④封閉隧道口：沖洗創(chuàng)面，吸凈液體，使用熱止血鉗412RL凝固出血小血管，徹底止血，使用CO2泵注氣充分?jǐn)U張隧道，仔細(xì)觀察。觀察有無出血及滲血，無出血后退出隧道，觀察賁門口松弛，內(nèi)鏡通過順利。再退至食管腔隧道入口，多枚鈦夾封閉創(chuàng)面（圖2I）。

1.4.3術(shù)后處理? 術(shù)后禁食，床旁心電監(jiān)護，給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療14 d。觀察患者血壓、呼吸、脈搏、體溫、腹圍、尿量，有無腹痛、嘔血、黑便及皮下氣腫情況，術(shù)后3 d完善碘水造影檢查，觀察有無造影劑外漏等，若無食管穿孔等情況，停止禁食狀態(tài)，過渡到流質(zhì)飲食，若無異常，1周左右過渡到普食。

1.5術(shù)后隨訪? 術(shù)后1～3個月復(fù)查胃鏡、完善食道碘水造影或上消化道鋇餐檢查，觀察創(chuàng)面愈合及賁門松緊度情況，術(shù)后半年電話隨訪了解患者體重及臨床癥狀改善情況。

1.6評價標(biāo)準(zhǔn)? 觀察患者體重變化、臨床癥狀及手術(shù)并發(fā)癥。臨床癥狀采用Eckardt量表[9]評估：包括體重下降、吞咽困難、胸骨后疼痛及反流四個方面，總分0～12分，分值越高表示癥狀越嚴(yán)重。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法? 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用配對t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況? 18例AC患者均完成手術(shù)，手術(shù)成功率100.00%。手術(shù)時間32～60 min，平均時間（45.40±9.20）min。肌切開長度10～12 cm，平均長度（10.51±0.83）cm。術(shù)后1～3月復(fù)查胃鏡均可自由通過賁門口，無環(huán)抱征及縮窄環(huán)，碘水造影及上消化道鋇餐檢查均未見鳥嘴征。

2.2治療前后體重變化及臨床癥狀改善情況? 術(shù)后半年隨訪顯示患者Eckardt評分均較治療前降低，體重較治療前增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3手術(shù)并發(fā)癥? 3例患者出現(xiàn)胸骨后疼痛，平片檢查提示符合POEM術(shù)后改變，未見其他異常，經(jīng)吸氧、抑酸護胃對癥處理后，均自行緩解。2例患者出現(xiàn)皮下氣腫，氣腫主要集中于頸部，經(jīng)臥床休息后均自行吸收。1例患者出現(xiàn)氣胸及發(fā)熱，體溫最高達37.8℃，胸部CT平掃提示肺部感染，入住ICU經(jīng)抗感染、胸腔閉式引流后，患者感染得到控制，肺容積極體溫均恢復(fù)正常。

3討論

目前關(guān)于AC的發(fā)病機制及病因尚不明確，可能與遺傳、自身免疫、感染和（或）環(huán)境因素有關(guān)[10]。當(dāng)前有多種假說及觀點，其中自身免疫介導(dǎo)反應(yīng)假說[11，12]認(rèn)為炎癥介質(zhì)在固有免疫的啟動及抗體生成過程中的調(diào)控作用與AC有關(guān);另有觀點認(rèn)為硫化氫合成酶減少與AC有關(guān)[13]。

臨床治療AC以解除食管下段梗阻、降低LES壓力及對癥處理為主[14]，主要包括藥物治療、內(nèi)鏡下治療及手術(shù)治療等[15]。藥物治療短期效果尚可，但遠(yuǎn)期療效欠佳，且具有較多的副作用，不作為首選;傳統(tǒng)的開胸Heller術(shù)創(chuàng)傷大、出血穿孔風(fēng)險高，手術(shù)療效與內(nèi)鏡下治療均一般[16]。相比上述方法，POEM術(shù)具有創(chuàng)傷小，療效可靠等特點，且有證據(jù)表明POEM可以顯著降低Eckardt評分，手術(shù)1或2年的成功率為90%～100%。本研究18例AC患者均完成手術(shù)，手術(shù)成功率100.00%。術(shù)后1～3月復(fù)查胃鏡均可自由通過賁門口，無環(huán)抱征及縮窄環(huán)，碘水造影及上消化道鋇餐檢查均未見鳥嘴征。同時，術(shù)后半年隨訪顯示患者Eckardt評分均較治療前降低，體重較治療前增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明POEM術(shù)治療AC效果確切。

POEM屬于隧道技術(shù)在固有肌層病變治療中的應(yīng)用，具有常見隧道技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如氣體相關(guān)并發(fā)癥（氣胸、氣腹、皮下積氣等）、感染（最嚴(yán)重的為縱隔感染）、出血及穿孔、胃食管反流病等。本研究中3例患者出現(xiàn)胸骨后疼痛，考慮與術(shù)后并發(fā)癥胃食管反流病相關(guān)，經(jīng)促胃動力、抑酸對癥處理后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。2例出現(xiàn)皮下氣腫，考慮與環(huán)形肌切斷過深累及縱行肌有關(guān)，因食管缺乏漿膜層，完整的縱行肌可起到保護作用及抗反流，常規(guī)推薦環(huán)形肌層切開，保留縱行肌。1例患者出現(xiàn)氣胸及發(fā)熱，體溫最高達37.8℃，經(jīng)內(nèi)科抗感染及相關(guān)處理后患者癥狀及病情好轉(zhuǎn)。對于患者出現(xiàn)氣胸，考慮與既往曾行POEM治療有關(guān)，因POEM短期療效確切，但遠(yuǎn)期療效尚待評估，患者既往行內(nèi)鏡下POEM術(shù)為內(nèi)鏡下短隧道環(huán)形肌切開術(shù)，未能徹底切除異常收縮環(huán)。同時粘膜下層纖維粘連較嚴(yán)重，此次建立粘膜下隧道難度較前增大，容易導(dǎo)致出血及穿孔，因此患者出現(xiàn)氣胸，但術(shù)后癥狀緩解明顯，感染控制后恢復(fù)正常，說明POEM手術(shù)也可以用于治療失敗的AC患者，與馮業(yè)等[17]觀點一致。但本次報道病例少，隨訪時間短，其遠(yuǎn)期效果有待進一步評估。

綜上所述，POEM治療賁門失弛緩癥療效確切，安全性高，能快速緩解患者癥狀，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻：

[1]Vaezi MF，Pandolfino JE，Vela MF.ACG clinical guideline：diagnosis and management of achalasia[J].Am J Gastroenterol，2013，108（8）：1238-1249.

[2]Reas DL，Zipfel SR.Is it an eating disorder or achalasia or both A literature review and diagnostic challenges[J].Eur Eat Disord Rev，2014，22（5）：321-330.

[3]陳秀秉.賁門失弛緩癥的診斷和治療進展[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2019，36（3）：479-483.

[4]Inoue H，Minami H，Kobayashi Y，et al.Peroral endoscopic myotomy（POEM）for esophageal achalasia[J].Endoscopy，2010，42（4）：265-271.

[5]齊志鵬，李全林，鐘蕓詩，等.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）治療賁門失弛緩癥診療規(guī)范[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2018，25（2）：318-321.

[6]Gonz¨￠lez ES，Bellver VO，Jaime FC，et al.Opioid-induced Lower Esophageal Sphincter Dysfunction[J].J Neurogastroenterol Motil，2015，21（4）：618-620.

[7]Henderson RD.Esophageal motor disorders[J].Surg Clin North Am，1987，67（3）：455-474.

[8]柴寧莉，熊英，翟亞奇.消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)專家共識（2017，北京）[J].中華胃腸內(nèi)鏡電子雜志，2017，4（4）：145-158.

[9]Eckardt AJ，Eckardt VF.Treatment and surveillance strategies in achalasia：an update[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2011，8（6）：311-319.

[10]向正國，張忠兵.賁門失弛緩癥的病因、病理和發(fā)病機制研究進展[J].中華內(nèi)科雜志，1999（7）：61-63.

[11]代忠明，聶占國.賁門失弛緩癥發(fā)病機理及診治進展綜述[J].新疆醫(yī)學(xué)，2017，47（10）：1101-1102.

[12]王澤宇.IL-17、IL-22在賁門失弛緩癥患者血清及食管下括約肌中的表達及意義[D].河北醫(yī)科大學(xué)，2016.

[13]張莉莉，趙威，晉弘，等.賁門失弛緩癥患者食管硫化氫合成酶表達的研究[J].胃腸病學(xué)，2017，22（2）：87-90.

[14]包文晗，段麗萍.賁門失弛緩癥的治療進展[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（3）：281-285.

[15]Chuah SK，Chiu CH，Tai WC，et al.Current status in the treatment options for esophageal achalasia[J].World J Gastroenterol，2013，19（33）：5421-5429.

[16]程黎娜，王宏偉，楊帆，等.經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)與經(jīng)胸Heller術(shù)治療賁門失弛緩癥的臨床療效對比[J].中國內(nèi)鏡雜志，2017，23（6）：12-15.

[17]馮業(yè)，李曉波.經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的應(yīng)用和展望[J].胃腸病學(xué)，2017，22（7）：443-446.

收稿日期：2019-08-05;修回日期：2019-10-23

編輯/王朵梅