張秀梅　羅亞嵐　付明杰　李平　趙俊軍

摘要：目的? 分析3例腎惡性血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤（PEComa）的臨床病理特征、免疫表型、診斷、鑒別診斷、治療方式及預(yù)后。方法? 回顧性分析2010年1月～2018年12月我院診斷的3例腎惡性血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤的臨床特征、組織學(xué)特點(diǎn)及免疫表型，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果? 3例腎惡性PEComa患者中，男性1例，女性2例，年齡42～50歲，平均年齡45.3歲。腫瘤最大直徑4.3～12.5 cm，腫瘤細(xì)胞彌漫排列，以上皮樣細(xì)胞為主，胞漿豐富，透亮或呈嗜酸性，細(xì)胞異型性明顯，可見出血及大片壞死，核分裂像2～5個(gè)/50 HPF。免疫組化結(jié)果顯示，3例腫瘤細(xì)胞HMB45均局灶陽性，Melan-A和SMA彌漫強(qiáng)陽性。結(jié)論? 腎惡性血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤是一種罕見的間葉源性腫瘤，預(yù)后較差，易復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，主要依據(jù)組織學(xué)形態(tài)和免疫組化明確診斷。

關(guān)鍵詞：腎;惡性血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤;鑒別診斷

中圖分類號(hào)：R737.11? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.03.056

文章編號(hào)：1006-1959（2020）03-0168-03

Clinical and Pathological Characteristics of Malignant Renal Perivascular Epithelioid

Cell Tumors and Literature Review

ZHANG Xiu-mei1，LUO Ya-lan2，F(xiàn)U Ming-jie1，LI Ping1，ZHAO Jun-jun1

（1.Department of Pathology，Dalian Central Hospital，Dalian Medical University，Dalian 116033，Liaoning，China;

2.Department of Abdominal Emergency Surgery，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，

Dalian 116011，Liaoning，China）

Abstract：Objective? To analyze the clinicopathological characteristics， immunophenotype， diagnosis， differential diagnosis， treatment methods and prognosis of 3 cases of renal malignant perivascular epithelioid cell tumor （PEComa）. Methods? The clinical characteristics， histological characteristics， and immunophenotypes of 3 cases of renal malignant perivascular epithelioid cell tumors diagnosed in our hospital from January 2010 to December 2018 were retrospectively analyzed， and the relevant literature was reviewed.Results? Among the 3 patients with renal malignant PEComa， 1 was male and 2 were female，aged 42 to 50 years， with an average age of 45.3 years. The maximum diameter of the tumor is 4.3～12.5 cm. The tumor cells are diffusely arranged. The epithelial cells are dominant. The cytoplasm is rich， translucent or eosinophilic. The cell is atyptomorphic. Hemorrhage and massive necrosis can be seen. The mitotic image is 2～5/50 HPF. Immunohistochemical results showed that HMB45 was positive in all 3 tumor cells and Melan-A and SMA were diffusely positive.Conclusion? Renal malignant perivascular epithelioid cell tumor is a rare mesenchymal tumor with poor prognosis， easy recurrence and distant metastasis. The diagnosis is mainly based on histological morphology and immunohistochemistry.

Key words：Kidney;Malignant perivascular epithelioid cell tumor;Differential diagnosis

血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤（perivascular epithelioid cell tumor， PEComa）是一種罕見的間葉源性腫瘤，起源于血管周上皮樣細(xì)胞，有色素和肌源性分化[1]。PEComa家族包括血管平滑肌脂肪瘤、肺透明細(xì)胞糖瘤、淋巴管肌瘤病和一組起源于軟組織和臟器的具有相似組織學(xué)和免疫表型的腫瘤。PEComa發(fā)生于腎臟、肝臟、胰腺、子宮、胃腸道、膀胱、軟組織和皮膚等部位，大多數(shù)呈良性結(jié)果，以腎血管平滑肌脂肪瘤最常見。關(guān)于腎惡性PEComa報(bào)道較少，本研究現(xiàn)對(duì)我院診治的3例腎原發(fā)性惡性PEComa病理資料進(jìn)行分析，探討其臨床病理學(xué)特點(diǎn)、免疫表型、診斷、鑒別診斷、治療方式及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 收集大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院2010年1月～2018年12月病理診斷為腎惡性PEComa的標(biāo)本3例，所有切片均經(jīng)2名及以上有經(jīng)驗(yàn)的副主任以上病理醫(yī)師閱片確診。3例腫瘤均經(jīng)手術(shù)切除，其中男1例，女2例，年齡42～50歲，平均年齡45.3歲。2例有腰部疼痛病史，1例無臨床癥狀。CT、MRI和超聲檢查均顯示為腎占位，其中2例位于右腎，1例位于左腎。3例患者術(shù)后隨訪時(shí)間分別為12、19和28個(gè)月，其中1例情況良好，無轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā);1例26個(gè)月出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移;1例15個(gè)月出現(xiàn)腹壁多發(fā)轉(zhuǎn)移，行二次手術(shù)切除，腫瘤最大直徑3.5 cm。

1.2實(shí)驗(yàn)方法? 對(duì)3例存檔蠟塊行4 μm厚連續(xù)切片，常規(guī)HE染色，免疫組織化學(xué)染色采用En Vision兩步法，具體步驟參照說明書進(jìn)行。一抗為HMB45、S100、Melan-A、SMA、CD10、CD117、AE1/AE3、RCC、CD34和Ki-67，所有抗體均為福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司產(chǎn)品。

1.3 結(jié)果判定? 腫瘤細(xì)胞無陽性表達(dá)為（-），腫瘤細(xì)胞陽性數(shù)≤50%為局灶（+），>50%為彌漫（+）。

2 結(jié)果

2.1巨檢? 2例腫瘤為左腎孤立性腫塊，1例腫瘤為多結(jié)節(jié)狀，位于右腎及腎周脂肪組織，最大直徑4.3～12.5 cm，未見包膜;腫瘤呈灰紅灰白色，實(shí)性或囊實(shí)性，多彩狀，質(zhì)軟，1例見出血及大片壞死。

2.2鏡檢? 腫瘤呈浸潤性生長，由纖維間隔分隔呈巢狀、多結(jié)節(jié)狀排列，腫瘤細(xì)胞彌漫，以上皮樣細(xì)胞為主，胞漿豐富嗜酸性，類似橫紋肌肉瘤，部分胞漿透明（圖1A）。細(xì)胞核圓形或卵圓形，位于細(xì)胞中央，細(xì)胞異型性明顯，呈中-重度異型性，可見瘤巨細(xì)胞，大多數(shù)可見小核仁，核分裂像約2～5個(gè)/50 HPF（圖1B）。其中1例可見脈管內(nèi)多灶瘤栓（圖1C），部分區(qū)域見出血，可見大片凝固性壞死，局灶色素沉著。

2.3免疫表型? 3 例腫瘤細(xì)胞HMB45均局灶陽性（圖2A），Melan-A和SMA彌漫強(qiáng)陽性（圖2B、圖2C），CD34血管陽性，S100、CD10、CD117、AE1/AE3、RCC均為陰性，Ki-67指數(shù)5%～20%。

3討論

1996年Zamboni G等[2]報(bào)道了1例胰腺透明細(xì)胞腫瘤，提示瘤細(xì)胞具有血管周上皮樣細(xì)胞（perivascular epithelioid cell，PEC）分化，提議采用PEComa來命名一些由PEC組成的腫瘤。2013版WHO分類將PEComa定義為一種間葉性腫瘤，瘤細(xì)胞顯示與血管壁有局部相關(guān)性并通常表達(dá)色素細(xì)胞標(biāo)記和平滑肌標(biāo)記。發(fā)生于腎的血管平滑肌脂肪瘤是最常見的PEComa，曾被稱為錯(cuò)構(gòu)瘤，目前認(rèn)為該病是一種克隆性的間葉性腫瘤。腎血管平滑肌脂肪瘤可同時(shí)伴發(fā)肺淋巴管肌瘤病，少數(shù)伴發(fā)腎細(xì)胞癌、嗜酸細(xì)胞瘤和神經(jīng)纖維瘤，約20%～40%腎血管平滑肌脂肪瘤患者伴有結(jié)節(jié)性硬化綜合癥[3]。

惡性PEComa發(fā)病部位與良性相似，均好發(fā)于泌尿生殖系統(tǒng)，也可發(fā)生于肺、肝、胃腸道、縱隔等部位。目前關(guān)于原發(fā)于腎的惡性PEComa報(bào)道較少，Thway K等[4]對(duì)36例腎惡性PEComa總結(jié)研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡為35～77歲，平均年齡53.1歲，腫瘤直徑4.5～25.0 cm，男∶女為1∶3，最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺、肝和腹膜后。本研究顯示此腫瘤平均發(fā)病年齡為45.3歲，腫瘤最大直徑4.3～12.5 cm，與上述文獻(xiàn)報(bào)道存在相似之處。臨床癥狀包括腹痛、脅肋部疼痛、血尿和腫塊等，也可無明顯臨床癥狀。影像學(xué)檢查對(duì)腎惡性PEComa的診斷有一定的參考價(jià)值，但良惡性PEcoma的彩超和CT檢查相似，鑒別困難，而且容易與發(fā)生于腎臟內(nèi)的其他實(shí)質(zhì)性腫瘤（尤其是腎癌）相混淆[5，6]。

惡性PEComa的診斷主要依靠病理學(xué)檢查，腫瘤以多角形的上皮樣細(xì)胞為主，胞漿豐富，透明或嗜酸性，可為單核、多核或者瘤巨細(xì)胞，核仁明顯，局灶可見梭形細(xì)胞。腫瘤間質(zhì)薄壁血管豐富，可將腫瘤分隔成巢狀或腺泡狀，可見色素沉著[7]。提示惡性PEComa的組織學(xué)參數(shù)包括：①腫瘤大?。簮盒訮EComa腫瘤直徑4～30 cm，平均直徑9.6 cm。雖無明確數(shù)值界定PEComa的良惡性，但通常惡性者腫瘤直徑多>5 cm;②凝固性壞死：常出現(xiàn)于惡性PEComa中，大約82%的惡性PEComa出現(xiàn)凝固性壞死;③核分裂像：良性PEComa中核分裂像極其罕見，惡性PEComa多見核分裂像，如核分裂像>1個(gè)/50 HPF，提示有惡性可能;④核異型性：良性PEComa無明顯異型性，惡性PEComa腫瘤細(xì)胞密度增加，出現(xiàn)不同程度的異型性，異型性明顯時(shí)可出現(xiàn)肉瘤樣形態(tài);⑤浸潤性生長：良性PEComa界限清楚，惡性PEComa呈浸潤性生長，可侵犯周圍正常組織及脈管，或出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組病例腫瘤呈浸潤性生長，細(xì)胞異型性明顯，呈中-重度異型性，核分裂像約2～5 個(gè)/50 HPF，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[8]。本組病例中1例出現(xiàn)大片凝固性壞死、脈管內(nèi)多灶瘤栓，文獻(xiàn)少見報(bào)道。

免疫表型上，PEComa通常表達(dá)色素細(xì)胞標(biāo)記和平滑肌標(biāo)記，組織學(xué)上又具有血管周上皮樣細(xì)胞的特點(diǎn)。因此色素標(biāo)記與肌源性標(biāo)記聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)PEComa的診斷起著關(guān)鍵作用。腫瘤細(xì)胞主要表達(dá)色素細(xì)胞標(biāo)記物，如HMB45、PNL2、Melan-A和MiTF，一般不表達(dá)S100，同時(shí)表達(dá)平滑肌分化的標(biāo)記物，如SMA、desmin、calponin和h-CALD。一部分病例也可表達(dá)TFE3，偶爾表達(dá)細(xì)胞角蛋白。

惡性PEComa鑒別診斷包括：①透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌：以上皮樣PEC為主的惡性PEComa可被誤診為透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌，透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌表達(dá)CD10和RCC，而HMB45、Melan-A陰性;②多形性橫紋肌肉瘤：缺乏厚壁血管及血管壁周圍放射狀排列的上皮樣或梭形PEC細(xì)胞，desmin彌漫陽性，不同程度地表達(dá)MyoD1和Myogenin，不表達(dá)HMB45和Menlan-A等色素細(xì)胞標(biāo)記;③惡性黑色素瘤：除表達(dá)HMB45等色素標(biāo)記外，常同時(shí)表達(dá)S100，不表達(dá)SMA和desmin等肌源性標(biāo)記;④腺泡狀軟組織肉瘤：好發(fā)于青少年，多位于四肢和軀干，發(fā)生于腎的腺泡狀軟組織肉瘤極為罕見，應(yīng)首先考慮轉(zhuǎn)移源性。腫瘤呈腺泡狀結(jié)構(gòu)，TFE3呈核陽性，MyoD1呈胞質(zhì)顆粒狀陽性，不表達(dá)HMB45和Melan-A。

目前對(duì)腎惡性PEComa缺乏有效的治療手段，主要采用根治性腎切除術(shù)，放療、化療等輔助治療手段，但效果尚不十分清楚。Wagner AJ等[9]采用口服的mTOR抑制劑西羅莫斯治療3例惡性PEComa患者，影像學(xué)顯示腫瘤對(duì)西羅莫斯有反應(yīng)，提示西羅莫斯可作為惡性PEComa的靶向治療藥物。但目前也有研究表明mTOR抑制劑常引起高血糖、高血壓和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，而且一些病例在治療過程中也可發(fā)生疾病進(jìn)展[10]，因此西羅莫斯作為惡性PEComa的靶向治療藥物仍需更多的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步探索。

惡性PEComa比較罕見，Shi H等[11]報(bào)道1例腎惡性PEComa，腫瘤體積大，伴有明顯的出血壞死，術(shù)后5年出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移和回腸轉(zhuǎn)移。Zhan R等報(bào)道[12]2例惡性PEComa，其中1例術(shù)后13個(gè)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。本組病例中1例26個(gè)月出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，1例15個(gè)月出現(xiàn)腹壁多發(fā)轉(zhuǎn)移，這些數(shù)據(jù)表明惡性PEComa預(yù)后較差，易發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

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收稿日期：2019-10-17;修回日期：2019-11-12

編輯/肖婷婷