劉新平，王展儒

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科(北京 100010)；2.武警第一機(jī)動(dòng)總隊(duì)醫(yī)院(石家莊 050800)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)患者慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)常反復(fù)發(fā)作，呈進(jìn)行性加重，多存在相對(duì)嚴(yán)重的呼吸道癥狀，常需要住院進(jìn)行呼吸支持治療，是導(dǎo)致慢阻肺患者病情持續(xù)進(jìn)展和死亡的重要因素[1-3]，如何對(duì)其有效控制一直是臨床的難題之一。西醫(yī)治療本病多以對(duì)癥支持治療為主，如抗感染、氧療、支氣管擴(kuò)張劑、祛痰藥、糖皮質(zhì)激素、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、處理并發(fā)癥等[4]，雖具有一定的療效，但治療后容易反復(fù)，且隨著病程延長而加重。祖國醫(yī)學(xué)對(duì)治療本病有豐富的經(jīng)驗(yàn)，使用中藥、針灸推拿、穴位貼敷等多種干預(yù)方法，改善患者生活質(zhì)量，取得了良好效果[5-6]。本研究探討理肺化痰通脈方治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年9月至2018年9月診斷為慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作(痰熱瘀肺證)的患者72例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各36例。AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)《慢性阻塞性肺疾病診療指南》2013版[7]及《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》(2016版GOLD)[8]中的標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》(2011版)[9]的標(biāo)準(zhǔn)。痰熱瘀肺證：①咳嗽或喘息氣急；②痰多色黃或白黏，咯痰不爽；③發(fā)熱或口渴喜冷飲；④大便干結(jié)；⑤舌質(zhì)紅、舌苔黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)；⑥面色紫暗；⑦唇甲青紫；⑧舌質(zhì)紫暗或有瘀斑或瘀點(diǎn)；⑨舌下靜脈迂曲、粗亂。具備①、②2項(xiàng)，加③、④、⑤中的2項(xiàng)及⑥、⑦、⑧、⑨中的1項(xiàng)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～75 歲，COPD病史2年以上，急性加重2次以上；②符合AECOPD (痰熱瘀肺證)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者同意配合試驗(yàn)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肝、腎疾病者；②合并惡性腫瘤、肺結(jié)核、肺性腦病、肺間質(zhì)纖維化者；③合并重度呼吸衰竭的患者(血氧分壓PaO2<40 mmHg伴有或不伴有PaCO2>70 mmHg)；④需要?dú)夤懿骞芗坝袆?chuàng)機(jī)械通氣治療的危重患者；⑤對(duì)治療藥物存在嚴(yán)重的過敏反應(yīng)者；⑥孕婦及哺乳期婦女。治療組36例，男19例，女17例；平均年齡(56.35±13.94)歲，平均病程(10.23±7.03)年，慢性阻塞性肺疾病情分級(jí)(GOLD):Ⅰ級(jí)7例、Ⅱ級(jí) 25例、Ⅲ級(jí) 4 例，急性發(fā)作時(shí)間(2.0±0.2) d，急性加重頻率(1.9±0.3)次/年。對(duì)照組36例，男22例，女14例；平均年齡(58.06±12.23)歲，平均病程(9.98±6.42)年，慢性阻塞性肺疾病病情分級(jí)(GOLD):Ⅰ級(jí)9例、Ⅱ級(jí)24例、Ⅲ級(jí)3例，急性發(fā)作時(shí)間(2.0±0.3) d，急性加重頻率(2.0±0.2)次/年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組:予常規(guī)西醫(yī)治療：吸氧、祛痰止咳、解痙平喘，必要時(shí)可使用糖皮質(zhì)激素，合并感染者根據(jù)患者感染情況應(yīng)用抗生素。

2.2 治療組：在以上常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加服理肺化痰通脈方，處方為:瓜蔞24 g，桑白皮、丹參各15 g，黃芩、法半夏、橘紅、浙貝母、杏仁、桃仁、地龍各10 g，茯苓30 g，蘇子、桔梗各9 g，生甘草6 g。水煎服，1劑/d，早晚分2次服用。兩組總療程均為10 d。

3 觀測指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療前后患者COPD評(píng)分(mMRC CAT)評(píng)分：總分0～40分，其中0～10分為輕微影響,11～20分為中等影響,21～30分為嚴(yán)重影響,31～40分為非常嚴(yán)重影響，分值越高提示對(duì)患者影響越嚴(yán)重；六分鐘步行實(shí)驗(yàn)(6MWD)：要求患者平地盡快行走，以秒表計(jì)算6 min內(nèi)最快步行距離，其中低于150 m者為重度心功能不全，150～425 m者為中度心功能不全，426～550 m者為輕度心功能不全；C反應(yīng)蛋白(CRP，正常值<10 mg/ml)、肺功能指標(biāo)包括：1秒用力呼氣量(FEV1)/用力肺活量(FVC)(FEV1/FVC)、1秒用力呼氣量(FEV1)百分比(FEV1%pred)和最大通氣量(MVV)；臨床效果評(píng)價(jià)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]中的標(biāo)準(zhǔn)：①臨床控制:咳痰、咳嗽、喘息等臨床癥狀與體征均基本消失，并恢復(fù)至急性加重期前的水平;②顯效:以上臨床癥狀與體征均顯著改善，但未能恢復(fù)至急性加重期前水平;③有效:以上臨床癥狀及體征顯著好轉(zhuǎn);④無效:以上臨床癥狀及體征均無變化甚至加重。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后CAT評(píng)分、6MWD、CRP比較 治療后兩組患者的CAT評(píng)分低于治療前(P<0.05)、6MWD大于治療前(P<0.05)、CRP水平低于治療前(P<0.05)；治療后兩組組間比較，治療組CAT評(píng)分低于治療后對(duì)照組(P<0.05)、6MWD大于治療后對(duì)照組(P<0.05)、CRP水平低于治療后對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后CAT評(píng)分、6MWD、CRP比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2 兩組患者治療后肺功能指標(biāo)比較 治療后兩組患者的FEV1%pred、FEV1/FVC及MVV均大于治療前(P<0.05)；治療后兩組組間比較，治療后治療組FEV1%pred、FEV1/FVC及MVV均大于治療后對(duì)照組 (P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

3 兩組患者治療后臨床療效比較 兩組治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，治療組的總有效率達(dá)94.4%，高于對(duì)照組的86.1%，治療組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

討 論

慢性阻塞性肺疾病是一種具有呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限特征的臨床常見病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，后期可出現(xiàn)慢性肺源性心臟病、心力衰竭及多系統(tǒng)功能障礙等，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量。目前，其患病率占40歲以上人群的8.2 %，全球已有6億人患有慢性阻塞性肺疾病，居疾病死亡原因的第四位[11]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為 COPD 的發(fā)病以多種因子導(dǎo)致的氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管的慢性炎癥為特征，并伴有肺部的蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等[12]。AECOPD的治療以控制感染、祛痰、解痙平喘、通暢呼吸道、糾正缺氧和CO2潴留為基本方法[13]。常使用吸入性β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、糖皮質(zhì)激素及抗生素等藥物，目前仍存在副作用多、費(fèi)用偏高、部分患者療效不理想的問題。

慢性阻塞性肺疾病屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”、“咳嗽”、“喘證”范疇?！督饏T要略》中就有“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”及“咳逆短氣不得臥，其形如腫”的記載。肺脹的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，多因肺氣虛損，外邪侵襲，痰濁潴留，內(nèi)外合邪，肺臟功能失調(diào)，宣發(fā)肅降無力，氣機(jī)不暢，以致呼吸困難，肺體脹滿，日久則氣血凝澀，痰瘀互結(jié)，病情纏綿難愈[14]。本病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，虛以肺、脾、腎虛損為主，實(shí)則以外邪、痰濁、血瘀為主，其急性加重以標(biāo)實(shí)為急，宜急治其標(biāo)，應(yīng)及時(shí)祛除痰熱、濕濁、血瘀等病理因素，快速恢復(fù)肺的正常生理功能。血瘀是貫穿AECOPD全程的一個(gè)基本病機(jī)，瘀血又可影響氣血津液輸轉(zhuǎn),致痰濁水飲停留。臨床上若單純從痰熱濕濁論治，往往療效欠佳[15]。正如《血證論》所說:“須知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血?jiǎng)t痰水自消”。故活血化瘀應(yīng)為本病的一個(gè)重要治法。痰熱瘀肺證是AECOPD臨床常見的一個(gè)證型，即痰熱壅肺證兼血瘀[9]。理氣宣肺、清熱化痰、活血祛瘀為本證主要治療原則。

本研究中CAT量表、6MWD分別是評(píng)價(jià)COPD患者生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力的常用指標(biāo)，治療后這兩個(gè)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，說明中藥聯(lián)合西醫(yī)治療組比對(duì)照組能顯著改善AECOPD患者的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力；AECOPD的發(fā)病及預(yù)后與氣道炎癥密切相關(guān)，CRP是非特異性炎性指標(biāo)，它升高的程度反應(yīng)了炎癥組織的大小或活動(dòng)性，實(shí)驗(yàn)表明，治療組比對(duì)照組更有助于減輕AECOPD 患者機(jī)體的炎性反應(yīng)，加快炎癥消退；FEV1%pred、FEV1/FVC、MVV是評(píng)估COPD 病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，此實(shí)驗(yàn)結(jié)果說明，治療組比對(duì)照組明顯緩解患者通氣障礙及肺功能。針對(duì)臨床癥狀研究提示，理肺化痰通脈方聯(lián)合西醫(yī)治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作(痰熱瘀肺證)總有效率達(dá)94.4%，臨床控制率為47.2%。能顯著改善患者肺功能，緩解臨床癥狀，提高運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量，未見不良反應(yīng)發(fā)生，是治療AECOPD痰熱瘀肺證的有效方劑。

理肺化痰通脈方由貝母瓜蔞散合清氣化痰丸加減化裁而來。方中瓜蔞、桑白皮、黃芩清熱化痰；杏仁、蘇子、桔梗、生甘草理肺止咳平喘；法半夏、橘紅、茯苓、浙貝母健脾燥濕化痰；丹參、桃仁、地龍活血祛瘀通絡(luò)。全方共奏宣肺理氣、清熱化痰、化瘀平喘之功，配伍合理，切中病機(jī)?，F(xiàn)代藥理研究表明：瓜蔞、桑白皮和黃芩都有較強(qiáng)的抗菌抗炎作用，對(duì)痢疾桿菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌及白喉?xiàng)U菌等均有抑制作用[16]；半夏、浙貝母有鎮(zhèn)咳、祛痰和松弛氣管平滑肌、抗炎等作用；桔梗含多種皂苷，有鎮(zhèn)咳、抗炎和增強(qiáng)免疫力的作用，同時(shí)可增加支氣管黏膜分泌，使痰液稀釋，易于咳出；杏仁、蘇子能緩解支氣管痙攣、抗氧化、鎮(zhèn)咳平喘；地龍有顯著的舒張支氣管、緩解支氣管痙攣?zhàn)饔?所含的蚯蚓纖溶酶能降低血液黏稠度,改善微循環(huán)；甘草有抗炎、止咳及緩解支氣管痙攣等多種功效。

綜上所述：慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者使用理肺化痰通脈方干預(yù)，可顯著緩解臨床癥狀，降低炎癥反應(yīng)，改善肺功能，提高運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量且治療不良反應(yīng)少，安全性好。