（湖州市中心醫(yī)院 肝膽外科，浙江 湖州 313012）

腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）是一種微創(chuàng)手術(shù)治療手段，具有手術(shù)效果確切、術(shù)后患者痛苦小、住院時間短、住院費用低等優(yōu)點，目前已廣泛用于治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石（cholecystocholedocholithiasis，CCL）患者[1]。LCBDE術(shù)處理膽總管切口的方式包括T管引流及一期縫合，相比較而言后者由于不存在T管留置及后期拔管的問題而更具有微創(chuàng)意義，但缺點是可能存在較高的術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄發(fā)生率[2]。目前導致LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄發(fā)生的臨床危險因素仍不明確，本研究收集近年湖州市中心醫(yī)院收治的行此類手術(shù)的CCL患者的臨床資料，行回顧性對列研究，以探討LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄發(fā)生的臨床高危因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以2017年1月至2019年6月本院收治的92例行LCBDE膽總管一期縫合術(shù)的CCL患者為研究對象，其中男29例，女63例，男女比例0.460:1；年齡34～81歲，平均（62±10）歲。全組通過術(shù)前B超及磁共振胰膽管成像（MRCP）確立CCL診斷，既往有膽道手術(shù)史、LCBDE中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)、術(shù)后肝外膽管存在殘余結(jié)石及合并膽道惡性腫瘤的患者排除于研究隊列外。

1.2 術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄診斷標準

術(shù)后膽瘺診斷標準：（1）腹腔引流管引流液檢測為膽汁（引流液膽紅素水平＞10 μmol/L）大于3 d，或含膽汁的引流液量超過100 mL/d；（2）患者術(shù)后出現(xiàn)局限或全腹腹膜炎體征，腹腔穿刺抽出膽汁或再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有膽汁聚積[3]。術(shù)后膽總管良性狹窄診斷標準：（1）反復發(fā)作膽管炎伴有梗阻性黃疸表現(xiàn)；（2）B超或MRCP等影像學檢查提示肝外膽管局限性狹窄伴或不伴有近端膽管擴張；（3）排除肝外膽管惡性狹窄的可能[4]。

1.3 評價指標

待篩選的術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄發(fā)生臨床危險因素包括：性別，年齡，美國麻醉協(xié)會術(shù)前麻醉評估表（ASA）評分，術(shù)前外周血中性粒細胞值，超敏C反應蛋白水平，術(shù)前總膽紅素水平，有無合并糖尿病，膽總管結(jié)石數(shù)量，膽總管直徑，有無合并膽囊結(jié)石，手術(shù)時間，術(shù)中出血量，膽總管縫合方式（間斷或連續(xù)），膽總管切口長度，主刀醫(yī)生既往此類手術(shù)操作例數(shù)。全組按上述臨床危險因素分組，統(tǒng)計各組術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄發(fā)生率情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)整理及分析，不同臨床危險因素下各組術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄發(fā)生率差異的計數(shù)資料采用卡方檢驗；臨床因素危險度分析采用Logistic多因素回歸分析，以P＜0.05認為差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽瘺發(fā)生的單因素分析

全組行LCBDE膽總管一期縫合術(shù)病例92例，術(shù)后發(fā)生膽瘺11例，其中男2例，女9例，術(shù)后膽瘺發(fā)生率11.9%。合并糖尿病、膽總管直徑＜1 cm、主刀膽總管一期縫合手術(shù)操作例數(shù)＜30例是LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽瘺發(fā)生的相關(guān)因素（P＜0.05）。而性別，年齡，ASA評分，術(shù)前外周血中性粒細胞值，超敏C反應蛋白水平，術(shù)前總膽紅素水平，膽總管結(jié)石數(shù)量，有無合并膽囊結(jié)石，手術(shù)時間，術(shù)中出血量，膽總管縫合方式，膽總管切口長度等臨床病理因素并非LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽瘺發(fā)生的相關(guān)因素（P＞0.05）。見表1。

2.2 LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽瘺發(fā)生的多因素分析

全組CCL合并糖尿病患者37例，術(shù)后膽瘺發(fā)生率21.6%（8/37）；膽總管直徑＜1 cm患者20例，術(shù)后膽瘺發(fā)生率30.0%（6/20）；由膽總管一期縫合手術(shù)操作例數(shù)＜30例的主刀醫(yī)師行手術(shù)治療的患者29例，術(shù)后膽瘺發(fā)生率24.1%（7/29）。Logistic多因素回歸分析結(jié)果提示上述三種臨床因素是LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后發(fā)生膽瘺的獨立高危因素。見表2。

2.3 LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽總管狹窄發(fā)生的單因素分析

表1 LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽瘺發(fā)生的單因素分析

全組行LCBDE膽總管一期縫合術(shù)病例92例，術(shù)后發(fā)生膽總管狹窄17例，其中男5例，女12例，術(shù)后膽總管狹窄發(fā)生率18.5%。合并糖尿病、膽總管直徑＜1 cm、主刀膽總管一期縫合手術(shù)操作例數(shù)＜30例是LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽總管狹窄發(fā)生的相關(guān)因素（P＜0.05）。而性別，年齡，ASA評分，術(shù)前外周血中性粒細胞值，超敏C反應蛋白水平，術(shù)前總膽紅素水平，膽總管結(jié)石數(shù)量，有無合并膽囊結(jié)石，手術(shù)時間，術(shù)中出血量，膽總管縫合方式，膽總管切口長度等臨床病理因素并非LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽總管狹窄發(fā)生的相關(guān)因素（P＞0.05）。見表3。

2.4 LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽總管狹窄發(fā)生的多因素分析

全組CCL合并糖尿病患者37例，術(shù)后膽總管狹窄發(fā)生率29.7%（11/37）；膽總管直徑＜1 cm患者20例，術(shù)后膽總管狹窄發(fā)生率40.0%（8/20）；由膽總管一期縫合手術(shù)操作例數(shù)＜30例的主刀醫(yī)師行手術(shù)治療的患者29例，術(shù)后膽總管狹窄發(fā)生率31.0%（9/29），Logistic多因素回歸分析提示合并糖尿病、膽總管直徑＜1 cm、主刀手術(shù)操作例數(shù)＜30例是LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后發(fā)生膽總管狹窄的獨立高危因素。見表4。

2.5 術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄治療結(jié)果

全組無死亡病例。術(shù)后發(fā)生膽瘺11例，按照術(shù)后并發(fā)癥處理Dindo-Clavien分級[5]。膽瘺I級和II級7例，給予密切觀察，退燒止痛，抗生素治療及切口感染清創(chuàng)換藥后治愈。膽瘺III級4例，其中IIIa級3例，給予非全麻B超引導下腹腔積液穿刺引流術(shù)，積極對癥治療后治愈；IIIb級1例，患者膽瘺引發(fā)嚴重腹膜炎，感染性休克，腹腔穿刺引流及保守治療無效，行再次剖腹探查+腹腔膿腫清創(chuàng)+膽總管探查T管引流術(shù)+腹腔引流術(shù)，術(shù)后患者恢復良好，治愈出院。術(shù)后發(fā)生膽總管狹窄17例，其中無臨床癥狀，僅為術(shù)后影像學檢查證實12例；5例術(shù)后有臨床癥狀，包括腹脹，黃疸及反復膽管炎發(fā)作。后者IIIa級4例，給予ERCP下多次膽總管氣囊導管擴張術(shù)，目前隨訪治療效果良好；IIIb級1例，保守治療失敗后行二期膽總管空腸Roux-en-Y內(nèi)引流術(shù)，患者術(shù)后恢復良好出院，目前隨訪治療效果良好。

3 討論

腹腔鏡下膽總管探查術(shù)（LCBDE）聯(lián)合一期腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）目前已廣泛用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石（CCL）疾病的治療[6-7]。由于其實現(xiàn)了一次手術(shù)同時解決了膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石兩個問題，因此體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，也縮短了CCL患者住院治療的時間和治療費用[8-9]。對于采用膽總管前壁切開入路的LCBDE，處理膽總管切口的方式有傳統(tǒng)的留置T管引流和目前較新穎的一期縫合方式兩種。和留置T管相比，膽總管一期縫合方式更接近人體正常生理狀態(tài)，也更符合微創(chuàng)手術(shù)的意義，但是其弊端是可能會引發(fā)術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄發(fā)生率的增高[10]。目前對膽總管一期縫合術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄的臨床高危因素仍不明確，所以找到并規(guī)避這些危險因素從而降低術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄的發(fā)生率意義重大。

表2 LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽瘺發(fā)生的高危因素分析

表3 LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽總管狹窄發(fā)生的單因素分析

續(xù)表3

本研究采用回顧性隊列研究的方法，探討LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后導致膽瘺及膽總管狹窄的臨床高危因素，通過研究我們發(fā)現(xiàn)合并糖尿病、膽總管細長（直徑＜1 cm）的CCL患者術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄的發(fā)生率明顯升高（P＜0.05），Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病及膽總管直徑＜1 cm這兩個臨床病理因素是LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄發(fā)生的獨立高危因素，與Hua等[11]和Liu等[12]研究報道結(jié)果類似。因此筆者認為在臨床工作中，對于合并糖尿病及膽總管細長的CCL患者可盡量避免行膽總管一期縫合術(shù)，以期降低此類手術(shù)術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄的發(fā)生率。另外，我們研究發(fā)現(xiàn)LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄的發(fā)生與手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗相關(guān)。這里我們定義手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗是基于同類手術(shù)的操作例數(shù)，筆者在前期的研究中參照Zhu等[13]于2018年發(fā)表的方法，將本科室高年資主刀醫(yī)師行此類手術(shù)的例數(shù)與手術(shù)時間行累積和（cumulative sum，CUSUM）分析，從而評估本單位LCBDE膽總管一期縫合術(shù)的學習曲線（learning curve），發(fā)現(xiàn)連續(xù)行30例LCBDE膽總管一期縫合手術(shù)的經(jīng)驗積累是渡過學習曲線的一個標志。而在本研究中我們將尚處于學習曲線內(nèi)的手術(shù)醫(yī)師行LCBDE膽總管一期縫合手術(shù)的患者與其它患者行術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄發(fā)生率的比較分析，發(fā)現(xiàn)由膽總管一期縫合手術(shù)操作例數(shù)＜30例主刀醫(yī)師行手術(shù)治療的CCL患者術(shù)后上述并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高（P＜0.05），Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗不足（手術(shù)操作例數(shù)＜30例）是術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄發(fā)生的獨立高危因素。因此筆者認為在臨床工作中，對于尚在此手術(shù)學習曲線內(nèi)的外科醫(yī)師應當盡量避免行LCBDE膽總管一期縫合術(shù)。這里我們要指出的是對于這種情況，可試行“腹腔鏡膽總管探查鼻膽管引流膽總管一期縫合術(shù)”以期安全渡過手術(shù)學習曲線。這種手術(shù)方式是膽總管探查后經(jīng)膽道鏡在膽總管內(nèi)置入鼻膽管引出體外后再行膽總管一期縫合，我們認為此類手術(shù)方式可明顯降低學習曲線內(nèi)外科醫(yī)師所施行的膽總管一期縫合術(shù)術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄的發(fā)生率，是一種在學習曲線內(nèi)值得提倡的膽總管一期縫合手術(shù)方式[14]。

表4 LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽總管狹窄發(fā)生的高危因素分析

在手術(shù)經(jīng)驗方面，我們認為以下幾點值得大家借鑒：（1）膽總管一期縫合應采用4-0或更細的可吸收縫線，因為可吸收縫線的組織反應性小，可減少炎癥異物反應引發(fā)的術(shù)后膽瘺或膽管狹窄的可能。（2）連續(xù)或間斷縫合的方式選擇依個人手術(shù)習慣及熟練程度而定，不影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。（3）膽管縫合的第一針和最后一針應跨過膽總管切口的遠端約2 mm，進針點距切緣約1～2 mm為宜，膽總管縫合應全層縫合。（4）務必清除膽總管結(jié)石，確保膽總管下端通暢。雖然本研究術(shù)后肝外膽管存在殘余結(jié)石患者排除于研究隊列外，但是術(shù)后膽總管結(jié)石殘留引發(fā)的膽管梗阻，毫無疑問會增加術(shù)后膽瘺發(fā)生的風險。因此對于術(shù)中無法確保取凈結(jié)石的CCL患者，應選擇傳統(tǒng)的T管引流術(shù)，這樣不但可以降低術(shù)后膽瘺的風險，而且可二期可通過T管竇道行膽道鏡取石術(shù)解決膽管殘余結(jié)石問題[15]。本組患者術(shù)后由于難控制性膽瘺及腹腔感染行再次手術(shù)1例，手術(shù)操作方面的問題就在于膽總管縫合的第一針未跨過膽總管切口遠端且距離切緣太遠，導致膽總管切口縫合后仍留有較大空隙導致嚴重膽瘺；而基礎疾病方面的原因是患者合并有糖尿病，組織愈合能力差，且一旦膽瘺感染，炎癥控制不佳。

在術(shù)后并發(fā)癥處理方面，我們的體會是，大多術(shù)后發(fā)生膽瘺的患者程度較輕，通過積極的保守治療可以治愈，引發(fā)嚴重不良后果的情況較少。對于膽瘺的治療，重點在于預防感染和通暢引流。其中腹腔引流管膽汁引流通暢的膽瘺患者以預防感染和對癥治療為主，腹腔引流管可逐步退管并術(shù)后1個月左右拔除，拔管前建議行引流管竇道造影以評估竇道形成情況；對于腹腔引流管已拔除后出現(xiàn)膽瘺，或引流管膽汁引流不暢存在腹腔膽汁蓄積的患者，首選B超引導下腹腔穿刺引流術(shù)以達到通暢引流膽汁的目的；而對于上述處理治療效果不佳，膽瘺引發(fā)嚴重感染，全身炎癥反應明顯的患者，再次手術(shù)治療是較好的選擇，手術(shù)須行再次膽總管探查確保膽總管下端通暢無殘余結(jié)石并留置T管引流。對于術(shù)后發(fā)生膽總管狹窄的患者，我們的體會是此類患者往往術(shù)后早期發(fā)生過不同程度的膽瘺情況，而無術(shù)后膽瘺病史的膽總管狹窄患者往往膽管狹窄程度較輕，無臨床癥狀，且其術(shù)前常存在膽總管擴張的情況。對于術(shù)后膽總管狹窄的治療，如患者無臨床癥狀可隨訪觀察；對于有臨床癥狀的膽總管狹窄患者，首選ERCP下膽總管氣囊導管擴張術(shù)，如效果不佳，可采用ERCP下膽總管支架置入術(shù)，但是膽管支架置入致術(shù)后膽道出血感染及導管堵塞的發(fā)生率較高，往往無法避免的需要行再次手術(shù)治療，手術(shù)方式首選膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。本組病例術(shù)后由于嚴重的膽管狹窄，保守治療失敗行再次手術(shù)治療1例，其病情轉(zhuǎn)歸為先后多次行ERCP下膽總管氣囊導管擴張術(shù)，效果不佳；后予膽總管支架置入術(shù)2次，均由于嚴重膽道出血及導管堵塞而取出；隨后膽總管狹窄進一步加重，再次行膽道支架置入術(shù)時發(fā)現(xiàn)導絲無法通過狹窄部而失敗，最終于前次手術(shù)術(shù)后1年半后行再次手術(shù)治療，手術(shù)方式為膽總管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)。因此相對于膽瘺而言，LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽總管狹窄的治療較為復雜，且可能引發(fā)較為嚴重的后果，應當慎重對待以期降低此類手術(shù)術(shù)后膽總管狹窄的發(fā)生率。

綜上所述，合并糖尿病，膽總管直徑＜1 cm是LCBDE膽總管一期縫合術(shù)后膽瘺及膽管狹窄發(fā)生的高危因素，對存在上述危險因素的患者應避免行膽總管一期縫合術(shù)。另外，主刀醫(yī)師經(jīng)驗不足（操作例數(shù)＜30例）也是導致上述并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，在學習曲線內(nèi)的主刀醫(yī)師應采取合理的膽總管一期縫合方式，以避免術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄的發(fā)生。