劉爽 于美清 郭長軍

過去的研究已證實成年患者咽氣道間隙(pharyngeal airway space , PAS)狹窄與下頜后縮，垂直生長模式和骨性II類密切相關(guān)[1-6]。最近，Kehrer等[7]報道在下頜偏斜的III類患者中發(fā)現(xiàn)了阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)，表明PAS的狹窄可能與下頜不對稱有關(guān)。

舌骨是唯一不與任何其他骨形成關(guān)節(jié)的骨[7-12]。它懸掛于莖突，通過韌帶和肌肉連接在咽部和下頜骨上[8-9，12-13]。之前的研究表明舌骨位置會根據(jù)下頜位置的改變而變化，進(jìn)而改變咽氣道狀況[14]。因此在臨床上，可應(yīng)用下頜前移裝置(MAD)改善OSAHS患者的上呼吸道狀況[15]。然而，這種調(diào)節(jié)機(jī)制無法解釋下頜不對稱患者的PAS降低。因此，了解下頜不對稱患者的PAS和舌骨位置之間的相關(guān)性是必不可少的。

之前的研究使用頭顱側(cè)位片(LC)來研究上呼吸道和舌骨位置之間的相關(guān)性[16]。但LC具有許多局限性，例如在評估上呼吸道的形態(tài)時無法測量軸向?qū)挾龋瑱M截面積及體積。此外，LC只能顯示舌骨在矢狀平面中的位置，缺少水平位置。與LC相比，錐形束計算機(jī)斷層掃描(CBCT)可更準(zhǔn)確和可靠地評估咽氣道形態(tài)和舌骨位置[17-18]。因此，本研究的目的是使用CBCT評估骨性III類下頜偏斜成年患者的咽氣道間隙(PAS)及其與舌骨位置的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 樣本來源

所有患者均來自河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院放射科，表現(xiàn)為III類骨面型，反咬合，下頜無法后退至對刃。研究方案經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①成年患者(18歲及以上); ②骨性III類錯(ANB≤0°, Wits ≤-1 mm); ③既往無正畸或正頜治療史; ④無腺樣體切除術(shù)或扁桃體切除術(shù)史; ⑤無下頜骨或咽部手術(shù)史; ⑥清晰的3D圖像。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①與OSAHS相關(guān)的癥狀; ②顱面綜合征; ③口呼吸。

1.3 分組

采用Haraguchi等[19]和劉洋等[20]推薦的方法和標(biāo)準(zhǔn)，用于下頜偏斜的測量和分類。根據(jù)頦下點偏離正中矢狀面的程度(MD)，將83 個隨機(jī)獲得的受試者基于MD值分成2 組：對稱組：包括44 名受試者(19 名女性， 25 名男性， 25.4±3.4 歲)，偏離小于或等于2 mm(MD≤2mm)。不對稱組：包括39 名受試者(21 名女性， 18 名男性， 24.1±2.7 歲)，偏離大于或等于4 mm(MD≥4 mm)。

1.4 CBCT掃描

使用牙科CBCT(KaVo 3D eXam，KaVo公司，美國)拍攝CBCT。均在18.54 mA，120 kV，8.9 s曝光時間，23 cm×17 cm視野大小和0.3 mm體素尺寸下拍攝?；颊呷∽唬瑑裳燮揭暻胺?，頸正中位，深吸氣并在整個過程中鼻腔均勻呼出，保持牙尖交錯。

1.5 3D頭顱模型建立與調(diào)姿

將CBCT數(shù)據(jù)以DICOM格式輸出到Invivo Dental 5.1.3(Anatomage，Inc，美國)建立3D頭顱虛擬模型。3D模型的位置和方向取決于掃描CBCT時患者的頭部位置。在“Section”模塊中，使用軸向，冠狀和矢狀視圖，3D虛擬模型被重新調(diào)姿：從一側(cè)觀察，雙側(cè)結(jié)構(gòu)，如眼眶，外耳道和其他雙邊結(jié)構(gòu)盡可能重疊；眼耳平面與地面平行。

1.6 舌骨位置和咽氣道的測量

創(chuàng)建以鼻根點為原點的三維坐標(biāo)系，以確定舌骨的位置[21]。在3D模型中獲得了舌骨的最前中點(HB)的坐標(biāo)。所有坐標(biāo)值都轉(zhuǎn)換為絕對值并保存。使用Invivo Dental軟件生成3D咽部氣道模型，咽部氣道的界限如圖1, 上界為后鼻棘(PNS)水平，下界為會厭基部的最凹點。C1-LL，C1-AP，C2-LL，C2-AP，C3-LL，C3-AP，會厭-LL和會厭-AP分別代表在第一、二、三頸椎和會厭基部水平測得的咽氣道前后徑和左右徑(圖2)。在3D模型中測量PAS的體積(圖1)。

A: C1-LL和C1-AP; B: C2-LL和C2-AP; C: C3-LL和C3-AP; D: 會厭-LL和會厭-AP

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 21.0分析所有數(shù)據(jù)。使用單樣本Komolgorov-Smirnov檢驗數(shù)據(jù)正態(tài)性。進(jìn)行獨立樣本t檢驗以比較對稱組和不對稱組，顯著性水平設(shè)為0.05，并使用Pearson相關(guān)性檢驗來分析PAS體積與其他變量之間的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

表1顯示2 組X-HB，C2-AP，C3-LL，C3-AP，會厭-AP和PAS體積存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。對稱組中的X-HB和C3-LL顯著小于不對稱組(P<0.01)。相比對稱組，不對稱組的C2-AP，C3-AP，會厭-AP和PAS體積顯著減小(P<0.05)。

表1 年齡，顱面參數(shù)，舌骨位置和咽部參數(shù)的對稱組和不對稱組的描述性統(tǒng)計和獨立樣本T檢驗

表2顯示除了不對稱組中的Z-HB和會厭-AP外，其他變量與PAS體積之間存在顯著的相關(guān)性(P<0.05)。咽氣道空間(PAS)體積與舌骨位置(X-HB和Y-HB)呈負(fù)相關(guān)(r<-0.3，P<0.01)，與咽氣道的尺寸呈正相關(guān)(r>0.2，P<0.05)。

表2 PAS體積與其他變量之間的相關(guān)性分析

3 討 論

最近有研究[7]表明，在下頜不對稱的III類患者中觀察到較窄的咽氣道，但這一發(fā)現(xiàn)沒有得到適當(dāng)?shù)慕忉?。因此，本研究使用CBCT研究了不對稱患者的咽氣道空間和舌骨位置，并進(jìn)一步研究咽氣道與舌骨位置之間的關(guān)系，以揭示舌骨位置在骨性Ⅲ類下頜偏斜患者發(fā)生氣道狹窄中所起的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，不對稱組中的X-HB顯著大于對稱組，但Y-HB和Z-HB沒有統(tǒng)計學(xué)差異。這表明下頜偏斜患者的舌骨相比對稱患者的更加偏離正中矢狀面，但在前后位置和垂直位置無明顯差異。此外，發(fā)現(xiàn)骨性III類下頜偏斜的患者的咽氣道前后徑顯著減小，側(cè)向徑增加，體積減小，表明不對稱組相比對稱組咽氣道橫截面更趨向狹窄和橢圓形。Pearson相關(guān)性檢驗結(jié)果顯示PAS體積與舌骨位置呈負(fù)相關(guān)，提示較窄的咽氣道可能與不對稱患者的舌骨偏離正中矢狀面有關(guān)。這也解釋了為什么骨性III類下頜偏斜患者的咽氣道明顯窄于對稱患者。此外，咽氣道尺寸與PAS體積之間的顯著正相關(guān)，表明較窄的咽氣道也與咽氣道尺寸減小有關(guān)，尤其是前后徑。

綜上所述，成人骨性Ⅲ類下頜不對稱患者的咽氣道明顯窄于對稱患者，這與不對稱患者的舌骨偏離正中矢狀面有關(guān)。