季鳳俊，秦 愷，葉 飛，陸松華

(南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院胸外科，江蘇 南通226600)

自發(fā)性氣胸是較常見的胸外科疾病之一，多見于身材瘦長、扁平胸廓體型的人群中，常常是由于肺大泡破裂導(dǎo)致的[1]。有報道稱自發(fā)性氣胸若不治療再次發(fā)生的氣胸概率為23%～50%，兩次氣胸后再次發(fā)生的概率增加至60%，因此及時進(jìn)行治療降低再發(fā)率對患者的預(yù)后有重要影響[2]。目前主要的手術(shù)方法為經(jīng)肋間切口的胸腔鏡手術(shù)治療，常采用三孔，但是該手術(shù)方法器械反復(fù)經(jīng)過肋間，可損害肋間神經(jīng)，引起術(shù)后肋間神經(jīng)痛和慢性疼痛，影響患者的預(yù)后。隨著技術(shù)不斷發(fā)展，劍突下入路胸腔鏡手術(shù)在臨床上逐漸開展，但是相關(guān)的報道較少[3]，本研究進(jìn)行劍突下入路胸腔鏡治療方法。為了防止復(fù)發(fā)，手術(shù)后需要進(jìn)行胸膜固定，有研究表明[4]欖香烯在難治性氣胸患者中療效較好，本研究探討兩者聯(lián)合對自發(fā)性氣胸患者的療效。盡管劍突下入路單孔胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較少，但是機(jī)體仍可產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，腎上腺皮質(zhì)激素增加，不利于預(yù)后[5]。有研究表明[6]α1-AT是自發(fā)性氣胸產(chǎn)生的因素之一，其是一種彈性蛋白水解酶抑制物，當(dāng)α1-AT缺乏時可導(dǎo)致肺氣腫。本研究探討劍突下入路單孔胸腔鏡聯(lián)合欖香烯治療自發(fā)性氣胸的效果及對α1-AT、Cor水平的影響，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2015年8月—2018年6月在本院診治的自發(fā)性氣胸患者130例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各65例。其中觀察組男43例，女22例；年齡16～45歲，平均(29.4±2.7)歲；其中左側(cè)氣胸有29例，右側(cè)有36例；其中首次氣胸患者46例，復(fù)發(fā)性氣胸19例。對照組男40例，女25例；年齡17～57歲，平均(29.9±2.1)歲；其中左側(cè)氣胸有33例，右側(cè)有32例；其中首次氣胸患者49例，復(fù)發(fā)性氣胸16例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者及家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合自發(fā)性氣胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②復(fù)發(fā)性患者之前行保守治療；③所有患者肺部壓積體積>30%，保守治療5天未見明顯好轉(zhuǎn)；④術(shù)前均行胸腔閉式引流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能損害者；②合并有凝血功能障礙者；③合并有肺部手術(shù)史；④合并有胸腔積液、肺部腫瘤、食管腫瘤、縱膈腫瘤者；⑤合并有胸膜粘連及增厚者；⑥合并有巨型肺大泡者；⑦合并有神經(jīng)、精神障礙者。⑧合并有其他手術(shù)禁忌癥者。

1.3 方法

對照組給予劍突下入路單孔胸腔鏡治療，觀察組給予劍突下入路單孔胸腔鏡聯(lián)合欖香烯治療。劍突下入路單孔胸腔鏡手術(shù)步驟，簡略為：患者取仰臥位，患側(cè)墊高，全麻后，健側(cè)使用單肺通氣；劍突下3 cm左右進(jìn)行切口，切開皮膚、皮下組織分離至劍突，然后手指鈍性分離疏松結(jié)締組織至縱膈，在縱膈的內(nèi)側(cè)刺破患側(cè)的胸膜進(jìn)入胸腔；首先探查胸腔內(nèi)是否有粘連、胸腔積液；從肺尖部開始找已經(jīng)發(fā)生破裂的、未破裂肺大泡，數(shù)量多和體積大的肺大泡用Endo-GIA切除，數(shù)量少和體積較小的肺大泡可進(jìn)行結(jié)扎，不松解下肺韌帶。手術(shù)完成后，試水觀察是否有漏氣，留置胃管進(jìn)行固定，縫合切口。觀察組手術(shù)完畢后使用硅膠管注入40 mL欖香烯乳液，放置胸腔閉式引流管，注射藥物后首先關(guān)閉導(dǎo)管，囑患者術(shù)后采取頭低臀高位或者半臥位姿勢，5～10 min變換一次姿勢，2小時后打開導(dǎo)管引流，如果3天后仍有氣體漏出，可再次向胸腔內(nèi)注射藥物。兩組患者手術(shù)步驟相同，術(shù)后均給予抗感染、止痛治療，鼓勵患者主動咳嗽或者吹氣球促進(jìn)肺復(fù)張。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后的引流量、術(shù)后留置胸管時間以及術(shù)后住院時間。

1.4.2 兩組患者的VAS評分比較 使用視覺模擬評分(VAS)量表[7]評價術(shù)后1天、2天、3天的疼痛程度。VAS評分共10分，7～10分表示重度疼痛，4～6分表示中度疼痛，0～3分表示輕度疼痛。

1.4.3 兩組患者的血清學(xué)指標(biāo)比較 在手術(shù)前、手術(shù)后3天、1周空腹采集肘部靜脈血5 mL，以1 500 r/min離心15 min，收集血清，使用ELISA法檢測皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、去甲腎上腺素(Norepinephrine，NE)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、白介素-1(Interleukin-1，IL-1)以及α1-抗胰蛋白酶(α1-anti trypsin，α1-AT)水平。

1.4.4 并發(fā)癥比較 隨訪1個月，記錄兩組患者是否有感染、復(fù)發(fā)、胸腔積液、血胸等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組的手術(shù)時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組的術(shù)后引流量、術(shù)后胸管留置時間、術(shù)后住院時間較對照組短，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者的相關(guān)指標(biāo)比較

(n=65)

2.2 兩組患者的VAS評分比較

觀察組的VAS評分在術(shù)后第1天、第2天、第3天均顯著小于對照組，兩組患者的組間、時間點、組間-時間點均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后視覺模擬評分(VAS)評分的比較 (分)

(n=65)

2.3 兩組患者的血清學(xué)指標(biāo)

術(shù)前兩組患者的Cor、NE、CRP、IL-1、α1-AT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后觀察組的Cor、NE、CRP、IL-1、α1-AT水平在組間、時間點、組間-時間點與對照組相比，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較

觀察組的感染、復(fù)發(fā)、切口疼痛以及胸腔積液并發(fā)癥顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者的血清學(xué)指標(biāo)

(n=65)

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較 (例,%)

3 討 論

自發(fā)性氣胸是在無外傷或者人為因素的情況下，肺部臟層胸膜發(fā)生破裂導(dǎo)致胸腔積氣而引起的病理生理狀態(tài)，有些患者進(jìn)行胸腔閉式引流可得到較好的效果，但是仍有復(fù)發(fā)的可能，因此部分患者仍需要進(jìn)行手術(shù)治療。目前胸腔鏡手術(shù)是主要的手術(shù)方法，傳統(tǒng)的胸腔鏡手術(shù)是在胸壁肋間作切口，手術(shù)時手術(shù)器械可對肋間神經(jīng)反復(fù)刺激引起肋間神經(jīng)損傷，導(dǎo)致術(shù)后疼痛，而且切口較多，影響患者的恢復(fù)[8-10]，經(jīng)劍突下入路單孔胸腔鏡手術(shù)還可以通過一個切口進(jìn)行雙側(cè)的手術(shù)，同時可以避免損傷肋間神經(jīng)，減少了對肋間的牽拉及卡壓。雙側(cè)氣胸的患者避免了雙側(cè)的切口，可減少手術(shù)的損傷，并且不需要更換體位，可縮短手術(shù)時間[11]。自發(fā)性氣胸患者即使手術(shù)切除了肺大泡，但是仍有復(fù)發(fā)的風(fēng)險，因此還需要進(jìn)行胸膜固定，但是目前還沒有統(tǒng)一的胸膜固定方法，物理性胸膜固定、化學(xué)性胸膜固定仍有較大的爭議。胸腔注射欖香烯乳進(jìn)行胸膜固定逐漸受到重視。欖香烯乳注射液是一種萜烯類化合物，主要成分是β-欖香烯，注入胸膜腔后可使胸膜發(fā)生非特異性炎癥，使胸膜發(fā)生粘連，從而起到固定的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，使用欖香烯乳注射液能減少術(shù)后引流量、術(shù)后胸管留置時間、術(shù)后住院時間，VAS評分在術(shù)后第1天、第2天、第3天也顯著小于對照組，說明了經(jīng)劍突下入路單孔胸腔鏡手術(shù)術(shù)中不損傷肋間神經(jīng)，術(shù)后的疼痛較輕，可促進(jìn)患者愈合，術(shù)后復(fù)發(fā)率也顯著低于對照組，與其他研究結(jié)果較一致，說明了欖香烯對術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)有重要的作用[12-13]。

雖然胸腔鏡手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較小，但是手術(shù)及術(shù)后疼痛仍可使患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)生交感神經(jīng)興奮，腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，體內(nèi)的微環(huán)境、代謝發(fā)生變化。如果應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重患者的抵抗力降低可出現(xiàn)傷害性的反應(yīng)[14]。在本研究中觀察組的Cor、NE、CRP、IL-1水平均顯著低于對照組，說明了劍突下入路單孔胸腔鏡聯(lián)合欖香烯治療自發(fā)性氣胸對患者的應(yīng)激較小，炎癥反應(yīng)較輕，有利于患者的恢復(fù)。α1-AT是一種彈性蛋白水解酶抑制物，是由肝細(xì)胞合成的糖蛋白，可以抑制蛋白酶分解肺組織的彈性蛋白，阻止肺組織被消融，阻止肺泡間隙被損壞以及氣腔持久性的擴(kuò)大而形成肺氣腫，α1-AT水平降低是發(fā)生肺氣腫的危險因素。本研究中術(shù)后兩組患者的α1-AT水平低于術(shù)前，但觀察組降低的幅度較對照組小，說明欖香烯治療自發(fā)性氣胸可降低患者的再次發(fā)生氣胸的風(fēng)險性。

綜上所述，劍突下入路單孔胸腔鏡聯(lián)合欖香烯治療自發(fā)性氣胸的效果較好，術(shù)后患者的疼痛較輕，有利于患者的恢復(fù)，并且機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)較輕，復(fù)發(fā)的風(fēng)險較低，安全性較高，在臨床上可廣泛使用。