(漢中中心醫(yī)院 1.檢驗科；2.小兒科，陜西 漢中 723000)

小兒支氣管肺炎是兒科一種常見疾病，指的是小兒支氣管出現(xiàn)的炎癥，是學(xué)齡前兒童尤為常見呼吸道疾病[1]。近年來，小兒支氣管肺炎發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢，而一些醫(yī)療機構(gòu)的抗生素不合理使用也導(dǎo)致小兒支氣管肺炎治療難度的加大[2]。

小兒支氣管肺炎根據(jù)病原菌感染感染地點不同分為社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)和醫(yī)院獲得性肺炎炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。CAP患者是在入院前即存在病原菌感染，而HAP患者是入院后發(fā)生病原菌感染的肺實質(zhì)炎癥[3-4]。相關(guān)研究顯示HAP患兒發(fā)生院內(nèi)感染受到多種院內(nèi)外因素影響[5]，因此本研究通過對CAP和HAP兩種小兒支氣管肺炎患兒病原菌的檢測以及對比CAP和HAP患兒感染的病原菌差異，并為CAP和HAP患兒抗病原菌相關(guān)的治療提供臨床數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取本院2018年1月至2019年1月住院的在院外獲得的578例小兒支氣管肺炎患者(CAP)和56例于本院發(fā)生下呼吸道院內(nèi)感染的患兒(HAP)作為研究對象。CAP患者中男性患兒304例，女性274例，年齡為5個月～6周歲，平均年齡為(3.3±2.3)歲。HAP患兒中男性患兒31例，女性25例，年齡為6個月～4周歲，平均年齡為(2.5±1.9)歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患兒監(jiān)護人均知情同意。

1.2 納入和排除標準

本研究所有患兒均為經(jīng)影像學(xué)檢查確診為小兒支氣管炎患兒，院內(nèi)感染患兒均符合《院內(nèi)感染診斷標準》中下呼吸道感染的診斷標準。且在標本采集前1周內(nèi)患兒未使用抗生素，排除標準為患兒合并急性肺栓塞或合并其他呼吸道相關(guān)疾病以及不能耐受痰標本采集的患兒。

1.3 樣本采集

CAP患者痰標本的采集選擇在患者被診斷為CAP且入院時間在24小時以內(nèi)進行。CAP和HAP患者均采用一次性無菌深部吸痰管對患兒進行深部痰標本采集，操作注意避免口腔、鼻腔等接觸污染，痰液標本吸出后放進無菌瓶內(nèi)，及時送到化驗室檢驗。將采集到的痰液集中在梅里埃血平板放置在35℃培養(yǎng)箱內(nèi)進行培養(yǎng)24h。采用梅里埃全自動微生物生化鑒定儀(法國梅里埃公司)對進行細菌鑒定。具體接種和培養(yǎng)依據(jù)《全國檢驗技術(shù)操作規(guī)程》中的相關(guān)規(guī)定[6]，質(zhì)控菌株選擇金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853，購于中國北京中科質(zhì)檢中心。

1.4 指標觀察

分別對所有患兒痰標本的菌種鑒定結(jié)果進行分析，并對其中由于院內(nèi)感染而引起的小兒支氣管肺炎患者的標本菌種進行分析的同時對患兒發(fā)生院內(nèi)感染相關(guān)的性別、年齡、住院天數(shù)、侵襲性操作、重癥監(jiān)護以及營養(yǎng)不良等因素進行分析。

1.5 統(tǒng)計分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗進行分析。以P<0.05作為有統(tǒng)計學(xué)差異的檢驗標準。

2 結(jié) 果

2.1 CAP患者檢出病原菌分布及構(gòu)成比

所有578例CAP患兒痰標本中共分理出254珠病原菌，檢出率為43.94%，其中包括142珠革蘭陰性菌，占比55.91%。99珠革蘭陽性菌，占比38.98%。13真菌，占比5.12%。所有檢出的病原菌構(gòu)成見表1。

2.2 HAP患者的感染病原菌分布及構(gòu)成比

56例HAP患兒痰標本中共分理出35珠病原菌，檢出率為62.50%，其中包括10珠革蘭陰性菌，占比28.57%。18珠革蘭陽性菌，占比51.43%。7珠真菌，占比20.00%。檢出的病原菌構(gòu)成見表2。

2.3 小兒支氣管肺炎患兒發(fā)生院內(nèi)感染的影響因素

經(jīng)過對比HAP和CAP患兒的感染因素發(fā)現(xiàn)，HAP患兒在年齡<3歲、住院時間>10 d、有侵襲性操作、重癥監(jiān)護以及營養(yǎng)不良的比例高于CAP患兒，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體見表3。

表1 CAP患者檢出病原菌珠數(shù)和構(gòu)成比

表2 HAP患者病原菌珠數(shù)和構(gòu)成比

表3 HAP患兒和CAP患兒發(fā)生感染的影響因素分析 (例，%)

3 討 論

小兒肺炎是目前我國導(dǎo)致小兒死亡的主要疾病之一[7]。引起小兒支氣管肺炎的病原體包括細菌、真菌以及病毒等[8]，其中很大部分是由細菌感染引起的，細菌引起的小兒支氣管肺炎中較常見的細菌為溶血性鏈球菌、肺炎球菌、大腸埃希菌等[9]。本研究中CAP患兒痰標本檢出的病原菌中以革蘭陰性菌為主，占到所有病原菌的55.91%，而其中又以克雷伯菌所占的比例最高，這與趙潔等[10]的研究結(jié)果一致。而檢出的革蘭陽性菌中以肺炎鏈球菌和金黃葡萄球菌為主，與王小仙等[7]的研究結(jié)果較為接近。值得注意的是近年來由于抗生素的不合理使用，一些患者出現(xiàn)了條件致病菌和真菌的感染[11]，而本研究CAP患者中有13例患兒出現(xiàn)了真菌感染，提示在CAP患兒的臨床治療中應(yīng)該注意抗生素的合理使用，減少不必要的抗生素使用，避免濫用抗生素。

兒科患兒身體發(fā)育不成熟免疫防御能力較差，加之原發(fā)疾病影響，在住院期間易發(fā)院內(nèi)感染[12-13]，兒科的患兒院內(nèi)感染病原菌包括革蘭陰性菌、革蘭陽性菌以及真菌，其中HAP患兒以革蘭陽性菌為主。且在本研究中得到了相近的結(jié)果，HAP患兒檢出的病原菌中，革蘭陽性菌占到了50%以上，金黃葡萄球菌占到了25.71%，而CAP患者中，金黃葡萄球菌僅占11.42%。與CAP患兒檢出結(jié)果不同的是，HAP患兒革蘭陰性菌感染比例較低而真菌感染比例相對較高，在CAP患者中，克雷伯菌占總檢出比例的接近30%，而HAP患者中僅占17.14。CAP患者HAP患者的真菌感染均以白色念珠菌為主，單CAP患者的白色念珠菌感染占比為3.94%，而HAP患者的白色念珠菌感染占比為8.57%。因此臨床在治療HAP患兒時使用抗菌藥物應(yīng)該區(qū)別于CAP患者。兩組患者出現(xiàn)感染菌不同的原因在于患兒的性別、年齡、營養(yǎng)情況不同以及患兒所在環(huán)境的不同，HAP患者所在的醫(yī)院環(huán)境與社區(qū)環(huán)境具有差異，且可能接受侵襲性操作以及其他處置造成兩組患兒接觸的菌群環(huán)境有所差別。

前期的研究多集中于對CAP患者的痰培養(yǎng)菌群和耐藥性分析，來指導(dǎo)臨床抗菌藥物的使用。而本研究對CAP患者和HAP患者的菌群進行了對比以指導(dǎo)臨床對兩類患者差別用藥。此外我們還分析患者感染病原菌的因素，以求對兩種患者能有針對性的臨床管理和抗菌用藥。前期研究中，對于兒科患者，年齡越小、營養(yǎng)狀況越差的患兒身體發(fā)育越差，患兒身體發(fā)育程度對患兒發(fā)生院內(nèi)感染有著重要的作用[14]，本研究中HAP患兒的年齡<3歲和營養(yǎng)不良的比例顯著高于CAP患兒(P<0.05)，說明在兒科收治年齡較小或營養(yǎng)狀況較差的患者時應(yīng)該尤為注意院內(nèi)感染的發(fā)生。關(guān)于患兒發(fā)生院內(nèi)感染的重要因素還有在院內(nèi)接觸病原菌的機率的增加[15]，本研究中隨著患兒住院天數(shù)的增加以及進行侵襲性的操作都使住院患兒增加了病原菌的接觸機會。而進行重癥監(jiān)護的患兒由于本身病情較一般患兒較重，對病原菌抵抗力較差因此相對于一般患者更容易受到院內(nèi)感染的影響。綜合以上因素對于住院患兒應(yīng)該注意發(fā)生院內(nèi)感染的因素，減少患兒出現(xiàn)HAP的幾率。

綜上，針對CAP和HAP患兒應(yīng)該針對不同的病原菌感染進行合理的抗菌素使用，同時應(yīng)該積極的控制患兒在院內(nèi)發(fā)生感染的危險因素，降低患兒出現(xiàn)HAP的概率。