傅育紅 錢聰 王敏 莫蘭 蔣云雯

隨著社會的發(fā)展與進步，民眾對于醫(yī)療的要求已經從治療疾病提升至“醫(yī)護一體化”。護理質量評價是體現這一需求的客觀指標，是護理質量管理的關鍵環(huán)節(jié)及重要依據。科學合理、統(tǒng)一規(guī)范的護理質量指標是評價護理質量的主要工具，借助護理質量指標可以對護理服務進行全程的評價及監(jiān)督。正確、有效的使用及分析護理質量指標數據，可以及時發(fā)現護理質量與安全管理中存在的問題，為管理者的決策提供依據。在大數據時代的背景下，將護理科學、計算機科學和信息科學有機結合的護理信息學科應運而生。護理信息學將收集的數據進行識別和加工處理，為管理者的決策或行為提供依據及方向?；诖?，我院引進由cordova+AngularJs 框架及Browser/Server 三層經典體系構建的護理管理信息平臺，并與院內其它信息系統(tǒng)通過集成信息平臺實現互聯互通，促進了護理質量與安全在結構、過程、結果的全方位提升。結合多方面因素構建的信息平臺，其設計思路及應用，匯報如下。

一、 護理管理信息系統(tǒng)的研發(fā)過程

（一） 設計思路

秉承“以病人為中心”的服務宗旨，通過對傳統(tǒng)工作模式的改造和變革，對大數據進行抓取和處理，及時發(fā)現安全隱患，防范于未然，降低醫(yī)療風險，提高患者的滿意度及醫(yī)院的綜合競爭力。

（二） 護理質量指標的確定

1. 護理質量指標選擇的依據

信息系統(tǒng)中的指標主要來源由以下幾點構成：（1）國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所護理中心 （簡稱護理中心）研發(fā)的適用于我國的護理敏感質量指標的；（2）中國醫(yī)院協會及江蘇省衛(wèi)生健康委員會[6]發(fā)布的三級醫(yī)院評審要求；（3）國家衛(wèi)生計生委對優(yōu)質護理服務的要求；（4）基于杜納貝迪恩（Donabedian）提出的質量三維模式，并結合文獻研究及我院臨床實際設計。

2. 護理質量指標的構成

護理質量指標是評價護理質量的量化工具，指標的設計與選擇包括護理質量結構指標、過程指標及結果指標三部分。指標的構成內容包括：指標的分類、維度、名稱、定義、閾值、受檢對象、計算公式和改善方向。通過與目前國家護理質量數據平臺3.0版結合，我院對護理質量指標進行構建（見表1）。

3. 護理質量指標閾值的設定

護理質量指標的閾值是連接指標與質量的橋梁。關于閾值的設定由以下幾方面構成：（1）美國疾病控制與預防中心、國家衛(wèi)生計生委及相關文獻中使用的數據，如壓瘡發(fā)生率指標閾值以低于美國每兩年1次壓瘡發(fā)生率的普查結果（壓瘡發(fā)生率9.2%-15.5%）和我國院內壓瘡發(fā)生率2.5%-10%為基準；（2）專業(yè)正規(guī)機構網絡及醫(yī)院內部數據，一般指標閾值控制線設定在均值±3標準差（±3SD）位置。Nelson（1984）管制圖的區(qū)域檢定法指出，指標數據超過±3SD即顯示過程質量已發(fā)生變異，超出管控范圍，應立即進行干預措施，以防止事件繼續(xù)惡化。我院目前將指標閾值設置在±2SD位置，即我院超限的護理質量數據實際意義為高風險趨勢但并未達到質變的質量狀態(tài)，在此狀態(tài)下針對相關的護理問題及時進行整改，以確保護理質量；（3）結果指標中與護理安全有關的質量指標，在沒有相關數據支持的基礎下，設置的指標數值應該是相同周期的同比、環(huán)比，而不是直接的達標率。

4. 護理質量指標選擇的人員

經過專家論證會選出護理質量指標，科學合理的指標能推動護理質量的持續(xù)改進。專家論證會成員如下：各?？朴?0年以上工作經驗的護理管理、臨床護理人員；省級?？谱o士；信息工程師。

（三） 護理質量管理系統(tǒng)的開發(fā)

1. 系統(tǒng)信息流設計

以護理質量指標的發(fā)布對象為出發(fā)點，以數據流轉過程為依據，設置各個節(jié)點，最終實現護理部對全院護理質量指標的監(jiān)控及管理。護理質量指標信息系統(tǒng)信息流，見圖1。

2. 系統(tǒng)維度設計

系統(tǒng)維度設計由時間、空間、人3個部分組成。時間維度為：日-周-月-季度-年及秒-分-時；空間維度為：護理部-大科-病區(qū)；人維度為：護士、患者。通過對人維度護士角色（包括護理部、科護士長、護士長、護士）的配置，賦予各自相應的權限，管理者可查閱相應管理權限范圍內的數據結果。通過對空間、時間維度，查看相應空間范圍、時間周期內的數據結果。

3. 指標數據統(tǒng)計可視化設計

通過對數據的清洗加工，護理質量指標的相關數據以多種可視化的圖表形式呈現。多樣化的圖表顯示以各種視角展示護理質量存在問題，可以快速發(fā)現薄弱環(huán)節(jié)并做出整改，以減少護理質量問題的發(fā)生。以不良事件中的“事件類型發(fā)生例數、科室發(fā)生例數”為例做具體說明：根據選擇年-季度-月-日，以數據表格、柱狀圖形式呈現出事件類型科室發(fā)生例數；以餅狀圖、折線圖、柏拉圖形式呈現出上報事件類型，以同比趨勢圖的形式按不同條件篩選呈現事件類型發(fā)生例數、科室發(fā)生例數的比較。同時對于不良事件的內容提取數據，繪制魚骨圖，進行大因、中因、小因的分析。另外一些數據的呈現把指標涉及的護士與患者進行關聯，責任到人，避免互相推諉的發(fā)生。從各個角度、各個層面呈現出護理質量問題及問題相關聯的護理人員，護理管理者可以使用PDCA或者失效模式與效應分析（FMEA）管理模式進行管理。

二、護理管理信息系統(tǒng)的應用與效果評價

該系統(tǒng)開發(fā)完成并通過測試過后，在全院各大科選擇了一個病區(qū)進行試用，以解決各大科個性化需求無法得到滿足的情況。根據各大科反饋的情況，組織全院護士長及專家在會議上針對這些問題進行討論，選擇出確實可行的反饋意見對系統(tǒng)進行優(yōu)化，規(guī)范流程。該系統(tǒng)在2019年4月-12月期間，根據數據結果顯示大家對系統(tǒng)的認可度、操作性都較高。下面以護理安全事件、護理質量控制的相關數據為例進行說明。

（一）護理安全管理應用信息系統(tǒng)前后發(fā)生率的比較

護理安全管理應用信息系統(tǒng)的跌倒/墜床發(fā)生率（‰）比較，見表2。護理安全管理應用信息系統(tǒng)的壓力性損傷發(fā)生率（%）比較，見表3。

結論：由表2、表3可知，經過趨勢卡方檢驗，四個季度的跌倒/墜床、壓力性損傷發(fā)生率存在顯著差異（P<0.05）。具體地說，從第一季度到第四季度的跌倒/墜床、壓力性損傷發(fā)生率降低明顯。

（二）應用信息系統(tǒng)前后的護理管理效率比較分析

結論：由表4可得，護理管理應用信息系統(tǒng)前后的護理管理效率比較分析存在顯著差異（P<0.001），可以認為實施后的護理管理效率明顯提高。

三、討論

護理管理信息系統(tǒng)的建立明確了護理任務，規(guī)范了護理管理流程，提升了護理管理的效率，提高了醫(yī)院對護理質量管控的系統(tǒng)性、時效性及準確性。護理質量管控中對于相關指標、規(guī)范的解讀以及護理質量指標上存在問題也是不容忽視的。只有加強各方面的建設才能從本質上做好護理質量管理工作。為了確保護理安全、護理質量及護理管理系統(tǒng)三者結合的可持續(xù)性發(fā)展，我們明確了今后需要改進努力的方向。下面將做一個具體的說明。

（一） 完善護理質量指標庫

目前使用的護理質量指標存在單一的特點，各指標間的關聯性不大，組合質量指標比較少見。部分單一的護理質量指標對護理質量問題的深度挖掘不夠，不能找到護理質量問題存在的根本原因，這樣經常會造成治標不治本的現象發(fā)生。同時，護理學科是一個不斷在更新、發(fā)展的學科，現有的指標只能滿足這個時代對于護理的要求。因此，只有加強指標庫的更新建設、加強指標間的關聯性，才能提高護理質量，保證護理安全，實現護理管理的全面統(tǒng)籌發(fā)展。

（二） 加強信息化的建設

信息系統(tǒng)的建立實現了對護理質量指標的動態(tài)監(jiān)測半智能化，使得護理質量管理模式從傳統(tǒng)管理向數字化管理轉變，從被動應付管理向主動積極管理轉變，從粗放型管理向精細化管理轉變，從由部分反映整體到全部反映整體的方向轉變。但是，由于指標直觀性、可視化均不足，部分指標還是需要進行二次加工才能為管理者所用。因此需要提升信息技術對數據抓取、利用的功能，實現從半智能數據收集分析向全智能化收集分析的轉變，使得護理質量管理邁入數據管理的全新時代。

（三） 強化對護理人員的培訓

護理質量指標的過程指標、結果指標數據是護理人員在執(zhí)業(yè)過程中生成的，護理人員的素質及技術是決定這些指標數據的關鍵。本研究在進行過程中發(fā)現，護士的專業(yè)知識及技能都存在一定的欠缺。在通過PDCA管理方法、顏色視覺效果、績效掛鉤等方法的運用，提升了護理人員的積極性及整體業(yè)務水平。只有提升護理人員的整體業(yè)務水平、對護理質量指標的解讀能力，才能從源頭上發(fā)揮護理質量指標的作用，控制好護理質量。

四、小結

護理質量指標是對護理服務全過程的質量評價，指標數據是實行有效質量控制的量化工具，是衡量臨床護理工作目標完成程度的重要依據。信息系統(tǒng)視圖呈現的指標數據，具有系統(tǒng)性、連續(xù)性、針對性的特點，不會因評價者的評價技能或警惕性不同而發(fā)生偏倚。系統(tǒng)程序通過運用各種質量管理工具，對指標數據進行計算分析，以不同的視圖呈現出引起質量指標偏差的問題癥結，為管理者的決策或行為提供強大的數據支撐。

但是，隨著護理學的不斷發(fā)展、信息化水平的不斷提升，護理質量指標、管理模式也在不斷更新，信息技術對于數據的抓取、分析也會有更深層次的發(fā)展。只有適應信息化管理模式，不斷更新管理理念、持續(xù)完善指標庫才能保證護理質量的持續(xù)改進，保證護理安全。

作者單位：無錫市第九人民醫(yī)院