付旭堂, 邵 華, 陳芃芃

付旭堂, 邵華, 陳芃芃, 磐安縣人民醫(yī)院外科微創(chuàng)中心 浙江省金華市322399

核心提要： 在傳統(tǒng)造口手術(shù)效果欠佳的情況下, 提出自閉式插管造瘺, 能保護(hù)吻合口, 減少造口并發(fā)癥, 縮短造口期, 減少造口袋更換次數(shù), 為患者減少痛苦, 也給治療提供更好的幫助.

0 引言

直腸癌是消化道常見(jiàn)惡性腫瘤之一, 我國(guó)一直是直腸癌的高發(fā)國(guó)家, 由于飲食習(xí)慣的影響, 尤其在四川重慶地區(qū)的直腸癌發(fā)病率較高.由于直腸癌接近肛門(mén)括約肌,保留肛門(mén)成為一個(gè)難題.近年來(lái), 為了實(shí)現(xiàn)最大程度保證患者的生活質(zhì)量, 低位直腸癌保肛手術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越頻繁.臨床治療中, 為保證低位直腸癌保肛手術(shù)的順利進(jìn)行以及術(shù)后順利康復(fù), 術(shù)中進(jìn)行常規(guī)回腸保護(hù)性造口.但是常規(guī)回腸保護(hù)性造口技術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大, 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展, 自閉式插管造瘺技術(shù)逐漸完善, 其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的臨床優(yōu)勢(shì)獲得大部分醫(yī)生的青睞.我院為探究低位直腸癌保肛手術(shù)應(yīng)用自閉式插管造瘺的臨床效果, 對(duì)收治的120例低位直腸癌進(jìn)行研究, 結(jié)果報(bào)道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 采集我院2016-07/2018-07消化外科低位直腸癌保肛手術(shù)治療的120例患者, 選入標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)直腸鏡、病理學(xué)等檢查確診, 依據(jù)《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范》[4]符合低位直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn), 病灶無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移, 距離齒狀線(xiàn)＜3 cm, TNM分期均為Ⅰ-Ⅲ期, 符合手術(shù)指征, 自愿參加研究, 簽訂同意書(shū).排除標(biāo)準(zhǔn)： 手術(shù)耐受性差、合并腸道疾病、合并其他腫瘤、急診術(shù)史、病灶周?chē)M織浸潤(rùn)、嚴(yán)重系統(tǒng)病癥等患者.隨機(jī)分2組, 觀(guān)察組60例, 男女比例35：25, 年齡45-72歲, 平均50.26歲±5.42歲,病程1-3年, 平均2.01年±0.22年; 對(duì)照組60例, 男女比例33：27, 年齡48-73歲, 平均51.32歲±4.58歲, 病程2-4年,平均3.12年±0.11年.兩組一般資料對(duì)比未具備統(tǒng)計(jì)差異(P＞0.05), 且本院倫理會(huì)已經(jīng)通過(guò)該研究.

1.2 方法 兩組均實(shí)施直腸癌低位前切除術(shù)治療, 術(shù)中吻合器完成低位吻合后, 對(duì)照組采取常規(guī)回腸保護(hù)性造口術(shù)： 在右下腹壁選擇適宜造口袋貼附的皮膚處作切口,直徑擴(kuò)張至造口腸直徑一致, 切開(kāi)切口下筋膜肌肉, 經(jīng)腹壁造口切口將末端回腸拖出, 可吸收線(xiàn)間隔式縫合造口腸切緣、皮膚真皮層, 回腸造口呈開(kāi)放狀態(tài), 貼造口袋, 3-4 mo后回納造口, 順著造口梭形切口逐層進(jìn)腹, 造口腸段邊緣粘連組織游離, 造口腸壁切除部分后, 兩端腸管消毒, 觀(guān)察血供, 良好則縫合造口.觀(guān)察組則采取自閉式插管造口術(shù)： 回腸暴露后, 在距回盲瓣10 cm處腸管使用單排釘夾閉, 可吸收線(xiàn)荷包縫合距其10 cm處近端腸管, 回腸側(cè)壁切開(kāi), 盲腸遠(yuǎn)端置入7號(hào)氣管導(dǎo)管, 向氣囊注水8 mL, 荷包收緊固定, 從右下腹戳孔, 經(jīng)腹壁拖出插管, 可吸收線(xiàn)縫合插管回腸壁、腹壁, 固定后貼上造口袋, 待腸液能自行通過(guò)封閉腸管, 肛門(mén)排氣, 排便,遂拔出插管.兩組術(shù)后行補(bǔ)液、抗炎、營(yíng)養(yǎng)等基礎(chǔ)治療.評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)： 生活質(zhì)量采用簡(jiǎn)單健康狀態(tài)問(wèn)卷表(short form 36 health survey, SF-36)評(píng)判, 主要為軀體功能、生理職能、肌體疼痛、一般健康、社會(huì)功能、情緒角色、精神健康、活力, 每項(xiàng)100分, 評(píng)分越高, 生活質(zhì)量越好[5].

史鐵生之所以對(duì)生死觀(guān)照有如此癡迷和堅(jiān)韌的熱情，當(dāng)然與他的自身經(jīng)歷有關(guān)，22歲那年他兩腿癱瘓，曾一度喪失生存的勇氣，很想自殺，但終于頑強(qiáng)地活了下來(lái)。那么，活著的意義是什么？尋找生命的價(jià)值和意義，這就是他開(kāi)始寫(xiě)作的動(dòng)因。關(guān)于這一點(diǎn)，史鐵生在《我與地壇》一文中有更明確的描述，他在那座古園里苦思冥想的問(wèn)題只有三個(gè)“第一個(gè)是要不要去死，第二個(gè)是為什么活，第三個(gè)我干嘛要寫(xiě)作?！?/p>

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本組數(shù)據(jù)一致采用SPSS 21.0軟件計(jì)算, 年齡、評(píng)分等指標(biāo)以正態(tài)計(jì)量資料mean±SD表示, 組間比用t檢驗(yàn), 性別、并發(fā)癥等指標(biāo)以計(jì)數(shù)資料用例數(shù)n(%)表示, 計(jì)數(shù)資料組間率χ2檢驗(yàn), 若差異具統(tǒng)計(jì)意義免, 則P＜0.05.

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀(guān)察組造口帶口時(shí)間與住院時(shí)間相比對(duì)照組短, 且造口袋更換次數(shù)比對(duì)照組少(P＜0.05)(表1).

2.2 并發(fā)癥 相比對(duì)照組, 觀(guān)察組并發(fā)癥幾率6.67%更低(P＜0.05)(表2).

2.3 生活質(zhì)量 與對(duì)照組相比, 觀(guān)察組生活質(zhì)量每項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均更高(P＜0.05)(表3).

3 討論

全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision, TME)原則著重于在腹腔鏡直視下經(jīng)骶前間隙對(duì)直腸的骶筋膜進(jìn)行銳性分離、離斷, 腸管游離后可比吻合口位置低, 故低位直腸癌保肛術(shù)的基礎(chǔ)為T(mén)ME[6].但是, 保肛術(shù)對(duì)低位直腸癌實(shí)施治療, 術(shù)后極易發(fā)生吻合口瘺這一嚴(yán)重并發(fā)癥, 考慮可能與吻合口的位置、張力、供血或手術(shù)操作、醫(yī)生手術(shù)水平等因素相關(guān)[7].一旦發(fā)生吻合口瘺,必然會(huì)影響患者手術(shù)效果, 增加病死風(fēng)險(xiǎn), 影響預(yù)后.回腸造口是保護(hù)吻合口的傳統(tǒng)術(shù)式, 糞便改道是其作用的原理, 早期防止糞便污染吻合口, 能減小吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn), 避免其他并發(fā)癥, 但是, 回腸保護(hù)性造口存在較大創(chuàng)傷, 患者需二次手術(shù)回納造口[8].經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn), 通過(guò)閉合器封閉回腸保護(hù)性造口患者的遠(yuǎn)端腸管后, 腸管能自行再通, 腹壁造口亦能自主愈合, 無(wú)需二次手術(shù)回納造口[9].

本次研究結(jié)果顯示： 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間相比無(wú)統(tǒng)計(jì)差異, 觀(guān)察組造口帶口時(shí)間、住院時(shí)間相比對(duì)照組短, 且造口袋更換次數(shù)比對(duì)照組少; 觀(guān)察組并發(fā)癥5.00%相比對(duì)照組20.00%更低; 這與童鋒等[10]研究結(jié)果相似, 提示自閉式插管造瘺能減少低位直腸癌保肛術(shù)患者的造口并發(fā)癥, 并縮短造口帶口時(shí)間, 避免頻繁更換造口袋, 加快患者造口恢復(fù).分析原因包括如下幾點(diǎn)： (1)完全閉合回腸尾端,能徹底轉(zhuǎn)流, 阻止糞便流入結(jié)腸, 避免吻合口污染, 加快愈合, 還能避免腸壁因閉合而壞死; (2)插管支撐性良好, 促進(jìn)糞便排出, 保證造口順暢; (3)小部分通過(guò)正常腸道, 能減小轉(zhuǎn)流壓力, 防止糞便溢出污染皮膚, 且遠(yuǎn)端空腸糞便能促進(jìn)恢復(fù)腸道、肛門(mén)括約肌功能, 拔除插管后, 有利于患者適應(yīng)腸道環(huán)境; (4)造口自行愈合, 無(wú)需二次手術(shù), 減小并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn); (5)回腸造口通常術(shù)后3 mo行二次手術(shù)閉合, 而自閉插管造口在術(shù)后3-4 wk拔除插管, 此時(shí)吻合口已符合放射學(xué)愈合要求, 明顯縮短造口期, 避開(kāi)吻合口瘺危險(xiǎn)期[11,12].同時(shí), 本研究顯示： 觀(guān)察組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組, 說(shuō)明低位直腸癌保肛術(shù)患者采取自閉式插管造瘺, 有助于加快術(shù)后恢復(fù), 提升生活質(zhì)量.這是因?yàn)樽蚤]式造口減少患者造口并發(fā)癥, 避免機(jī)體遭受侵害, 均有利于患者身心健康, 故而促進(jìn)生活質(zhì)量改善.

總結(jié)上文, 低位直腸癌保肛手術(shù)應(yīng)用自閉式插管造瘺的效果顯著, 能減少造口并發(fā)癥, 加快機(jī)體恢復(fù),還能提升患者生活質(zhì)量, 值得推廣.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

目前我國(guó)結(jié)直腸癌手術(shù)患者較多, 為減輕患者痛苦, 最大程度保證患者生存質(zhì)量, 保肛手術(shù)的開(kāi)展越來(lái)越普遍, 但是為解決手術(shù)恢復(fù)期患者的排便問(wèn)題, 需要在術(shù)前造瘺.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

傳統(tǒng)造瘺手術(shù)對(duì)患者造成再次創(chuàng)傷, 影響患者的恢復(fù),需要對(duì)傳統(tǒng)造瘺進(jìn)行優(yōu)化, 使得術(shù)后患者能夠最快有效恢復(fù).

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

探究自閉式插管造瘺在低位直腸癌保肛手術(shù)中的臨床效果.

實(shí)驗(yàn)方法

比較120例患者低位直腸癌保肛手術(shù)患者中, 行常規(guī)回腸保護(hù)性造口技術(shù)和行自閉式插管造瘺技術(shù)的患者的手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥及生活質(zhì)量, 由此來(lái)判斷自閉式插管造瘺的可行性.

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(mean±SD)

表2 并發(fā)癥比較[n = 60, n (%)]

表3 生活質(zhì)量比較(n = 60, mean±SD, 分)

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

自閉式插管造瘺患者的管時(shí)間更短, 換袋次數(shù)更少, 且出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的概率更低.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

低位直腸癌保肛手術(shù)應(yīng)用自閉式插管造瘺的效果顯著.

展望前景

自閉式插管造瘺可在臨床推廣應(yīng)用.