葉艷清, 廖躍光, 曾 斌, 謝 云

葉艷清, 廖躍光, 曾斌, 謝云, 贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 江西省贛州市 341000

核心提要： 內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(endoscopic papillary balloon dilation, EPBD)已成為治療膽總管結石(common bile duct stones, CBDSs)的一種常用方法, 但其遠期療效卻少有報道.本研究通過長期隨訪發(fā)現(xiàn), EPBD治療CBDSs療效肯定, 女性是CBDSs復發(fā)的危險因素.

0 引言

內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST)是內(nèi)鏡下治療膽總管結石(common bile duct stones,CBDSs)的標準方法[1].盡管EST有效, 但由于EST永久破壞了乳頭括約肌的功能, 后續(xù)的十二指腸-膽道反流導致膽道系統(tǒng)發(fā)生反復感染和慢性炎癥, 成為一個長期的問題[2].內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(endoscopic papillary balloon dilation, EPBD)第一次報道于1982年, 與EST相比, 可減少EST相關并發(fā)癥和保護乳頭括約肌功能的優(yōu)勢[3].但直到現(xiàn)在, 關于EPBD治療CBDSs長期療效卻少見報道.本研究的目的是為了評價EPBD治療CBDSs的安全性和長期療效, 并對CBDSs復發(fā)的危險因素進行分析.

1 材料和方法

1.1 材料 分析2014-01/2015-12在我院進行EPBD取石術患者42例, 其中男22例, 女20例.年齡15-81歲.納入標準：(1)經(jīng)癥狀、體征及生化、影像學確診為CBDSs; (2)術前簽訂知情同意書; (3)術前無消化道出血、無貧血、膽管炎及急性胰腺炎等臨床表現(xiàn); (4)患者無胃、膽道及膽囊切除手術史; 無膽道蛔蟲癥病史.排除標準： (1)患者心肺功能差, 無法耐受內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)者; (2)患者曾行EST術者; (3)肝膽道腫瘤、壺腹部腫瘤;(4)膽管插管失敗者; (5)合并肝內(nèi)膽管結石和膽囊結石者; (6)內(nèi)鏡未到達乳頭者.對患者的臨床信息包括人口特征、相關病史、實驗室檢查及影像學結果、ERCP過程和相關并發(fā)癥進行分析.

1.2 方法

1.2.1 手術過程： 所有ERCP手術均用十二指腸鏡(JF-260, 奧林巴斯, 日本)完成.選擇性膽管插管成功后, 膽道減壓后造影, 明確結石大小及個數(shù).隨后, 擴張球囊(CRE擴張逐級球囊, 波士頓科學公司, 美國)經(jīng)導絲置入到達乳頭開口處, 擴張球囊在透視下緩慢擴張, 待腰線消失后維持1 min后釋放并退出擴張球囊, 擴張直徑依據(jù)膽管寬度、最大結石大小決定.后再用取石網(wǎng)藍或取石球囊取出結石, 必要的時可先碎石再取石.所有患者術后均常規(guī)留置鼻膽管.術后至少48 h后進行鼻膽管造影明確有無結石殘留, 如無殘留且無胰腺炎、膽管炎發(fā)生, 則直接拔出鼻膽管, 有殘留則再次行內(nèi)鏡下取石術.所有手術均由我科二位副主任完成.

1.2.2 臨床和內(nèi)鏡資料評價： 膽總管直徑、CBDSs大小和數(shù)量通過造影與內(nèi)鏡鏡身進行初步估計并結合影像學結果判定.CBDSs完全清除率和ERCP相關并發(fā)癥通過回顧病歷記錄和相關影像學資料進行評價.CBDSs完全清除： 術后鼻膽管造影未見充盈缺損.ERCP術后出血：指ERCP術后出現(xiàn)明顯嘔血、黑便或經(jīng)再次內(nèi)鏡證實乳頭附近出血且伴血色素的下降超過3 g/dl, 且排除其他原因.ERCP術后胰腺炎： 術后血淀粉酶升高3倍以上且伴有腹痛等癥狀或行上腹部 CT 檢查提示急性胰腺炎.ERCP術后膽管炎： 指ERCP術后出血右上腹痛且伴發(fā)熱超過38.5 ℃, 且腹部影像學排除消化道穿孔.ERCP術后穿孔： 結合腹部CT和患者腹痛等臨床表現(xiàn)診斷.

1.2.3 隨訪： CBDSs完全清除后, 患者出院后開始持續(xù)隨訪, 每6 mo進行隨訪一次(部分為電話隨訪).最后一次隨訪時間為2019-06-30.結石復發(fā)定義為有腹痛、肝功能異常和影像學證實為CBDSs.結石復發(fā)時間定義為EPBD取石術日期到明確診斷為CBDSs復發(fā)日期.

統(tǒng)計學處理患者的基線資料和結局情況為計量資料用用均數(shù)和范圍表示, 計數(shù)資料用頻率或百分比表示.CBDSs復發(fā)危險因素則用Logistic回歸模型來預測.P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義.Kaplan-Meier法用于時間事件分析.數(shù)據(jù)分析用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件.

2 結果

2.1 患者人口統(tǒng)計學特征 有42例患者入組本研究(表1),其中男性22 (52.3%)例, 女性20例(47.7%).31例(73.8%)患者CBDSs個數(shù)為單個, 11例(26.2%)患者CBDSs個數(shù)大于或等于2個.CBDSs最大直徑平均值為8.6 mm (2-26 mm).膽總管直徑平均值為11.5 mm (6-25 mm).

2.2 ERCP手術過程情況及結果 EPBD治療CBDSs過程情況和結果資料見表2.有39例(39/42, 92.8%)患者第一次ERCP取石完全清除CBDSs, 有3例(3/3, 100%)患者術后48小時行鼻膽管造影發(fā)現(xiàn)有結石殘留, 故再次行ERCP把結石清除.全部患者術后均留置鼻膽管引流.有4例患者因結石過大, 采用了機械碎石器碎石后取石.其余患者分別用取石網(wǎng)藍、取石球囊和取石網(wǎng)藍聯(lián)合取石球囊將CBDSs取出(表2).

2.3 ERCP相關并發(fā)癥 本研究中, ERCP相關并發(fā)癥總發(fā)生率為8.8% (4/45)(表3).全部為ERCP術后胰腺炎, 其中1例為中度重癥胰腺炎, 3例為輕癥胰腺炎.全部術后胰腺炎患者經(jīng)內(nèi)科保守治療后痊愈.本研究中沒有發(fā)生嚴重并發(fā)癥如穿孔、出血及重癥胰腺炎, 也沒有發(fā)生膽管炎.

2.4 隨訪結局 最后一次隨訪時間為2019-06-30, 從結石完全清除后至隨訪結束, 平均隨訪時間為51.8 mo (18-66 mo).隨訪發(fā)現(xiàn), 有9例(9/42, 21.4%)患者CBDSs復發(fā), 平均復發(fā)時間為28.7 mo (18-36 mo)(圖1).CBDSs復發(fā)的患者中, 有7例再次通過ERCP術取石, 2例在當?shù)蒯t(yī)院行外科手術取石.

2.5 CBDSs復發(fā)的危險因素 CBDSs復發(fā)的預測因素見表4.單因素分析發(fā)現(xiàn), 只有女性(比值比 = 22.891, 95%可信區(qū)間： 1.544-339.362,P= 0.023)是CBDSs復發(fā)的危險因素.20例女性患者中, 有8例出現(xiàn)了復發(fā), 而22例男性患者中, 只有1例復發(fā).

3 討論

隨著生活水平的提高, CBDSs已成為臨床常見病、多發(fā)病[4].目前ERCP取石因創(chuàng)傷小、費用低, 已成為治療CBDSs的首選方法[5].然而隨著ERCP的不斷推廣,術后并發(fā)癥如出血、穿孔、胰腺炎等也引起了人們的關注[6].同時不少EST術后的病人因乳頭括約肌被永久性損傷或破壞, 患者可能發(fā)生反復膽道感染等長期并發(fā)癥[7].EPBD作為替代內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術治療CBDSs的方法, 特別適用于無法行內(nèi)鏡下乳頭括約肌大切開術患者[8], 但其長期療效卻不清楚.故本研究擬通過長期隨訪我院進行內(nèi)鏡下球囊擴張術治療CBDSs的患者資料, 探討內(nèi)鏡下球囊擴張術治療CBDSs的安全性和長期療效.

早期研究發(fā)現(xiàn), EPBD取石術和EST取石術對CBDSs的清除率并沒有明顯統(tǒng)計學差異[9]; 但也有研究得到相反的結果, 提示EST取石成功率較高.2013年的一篇Meta分析[10]結果提示, EPBD取石和EST取石在結石清除率并沒有明顯的差別.本研究結果證實, EPBD第一次取石成功率高達92%, 略高于EST取石成功率[11].這可能與本研究選取的病例比較簡單有關, 一些有如憩室內(nèi)乳頭、手術史及其它相對復雜病史的患者未納入本研究有關.

ERCP相關并發(fā)癥是影響該類手術結局及預后的重要因素[12].早期研究認為EPBD增加術后胰腺炎風險, 但新近研究提示EPBD與術后胰腺炎無關, 但與擴張時間及擴張直徑有關[13].本研究中發(fā)生了4例并發(fā)癥, 均為輕中度胰腺炎, 且無嚴重并發(fā)癥如重癥胰腺炎、出血、穿孔等發(fā)生, 并發(fā)癥發(fā)生率與既往EST取石術發(fā)生率大致相當.

目前, 關于EPBD取石術后的長期隨訪較少報道.本研究在術后進行了長時間的隨訪, 結果發(fā)現(xiàn), EPBD取石術后CBDSs復發(fā)率為21%左右, 這較部分研究結果高[14], 估計與隨訪時間較長有關.理論上, 隨訪時間越長, CBDSs復發(fā)率就越高.同時, 本研究還進一步對CBDSs復發(fā)的危險因素進行了單因素分析, 結果提示女性為EPBD取石術后CBDSs復發(fā)的危險因素, 這與部分研究結果一致[15].

表1 患者的基線資料, n = 42

表2 內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術治療膽總管結石過程和結局資料

表3 內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術取石相關的并發(fā)癥

本研究的不足之處在于選擇病人入組時, 排除了ERCP手術難度大、風險高的患者入組, 導致研究結果如CBDSs清除率較高.其次, 本研究是單中心研究, 患者數(shù)量相對不足, 未來可能需要多中心、更多患者來進一步證實本研究結論.

綜上, 本研究的結論是EPBD取石術治療CBDSs安全和有效; 長期隨訪發(fā)現(xiàn)女性是EPBD取石術后CBDSs復發(fā)的危險因素.

文章亮點

實驗背景

膽總管結石(common bile duct stones, CBDSs)是臨床常見病, 隨著內(nèi)鏡技術的提高, 大部分CBDSs可以通過內(nèi)鏡方法治療.但對于內(nèi)鏡下各種方法的長期療效卻鮮有報道.通過分析內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(endoscopic papillary balloon dilation, EPBD)的長期療效為臨床診治和長期隨訪提供一定的參考.

實驗動機

通過回顧性分析和長期隨訪行EPBD治療CBDSs的患者, 分析EPBD對CBDSs的安全性和長期療效, 為臨床決策提供參考.

實驗目標

通過分析EPBD治療CBDSs患者的安全性和長期療效,發(fā)現(xiàn)EPBD治療CBDSs是安全的, 長期隨訪發(fā)現(xiàn)女性是CBDSs復發(fā)的危險因素, 這為臨床上對CBDSs患者進行手術時選擇EPBD提供了依據(jù).

實驗方法

分析EPBD治療CBDSs患者的相關資料, 并進行術后的長期隨訪, 這類相關報道較少, 有一定的創(chuàng)新.

實驗結果

EPBD對全部CBDSs患者的CBDSs完成了清除.內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)相關并發(fā)癥發(fā)生率與其它內(nèi)鏡下治療方法相當.對術后進行隨訪發(fā)現(xiàn), 部分患者CBDSs復發(fā).單因素分析提示女性是結石復發(fā)的危險因素.

實驗結論

EPBD治療CBDSs有效且安全, 長期隨訪發(fā)現(xiàn)女性是CBDSs復發(fā)的危險因素.

展望前景

本研究納入的病例相對比較簡單, 未來研究可進行多中心研究, 且把有特殊病史的病例納入, 再進行組比較, 了解EPBD治療CBDSs短期療效、安全性和長期療效是否有不同.

表4 膽總管結石復發(fā)相關危險因素的單因素回歸分析

圖1 患者內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術完全取石后膽總管結石復發(fā)統(tǒng)計圖.用Kaplan-Meier curve來分析膽總管結石復發(fā).