曹天帥

（河南省焦作市溫縣人民醫(yī)院 骨外科，河南 焦作 454850）

跟骨內(nèi)關(guān)節(jié)骨折是骨科常見骨折類型，其多因外力因素所導(dǎo)致，現(xiàn)臨床多采用手術(shù)方式治療［1］。外側(cè)延長入路聯(lián)合跟骨鋼板是最常用手術(shù)方法，其于損傷踝骨處做“L”型切口，將骨折端完全暴露，從而使其完好復(fù)位，但手術(shù)切口較大，易損傷足外側(cè)壁軟組織，使術(shù)后產(chǎn)生切口感染等并發(fā)癥，影響手術(shù)治療效果［2］。隨著醫(yī)療水平的提高，微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用也越來越廣泛。本研究對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者采用跗骨竇入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)撐開術(shù)治療，旨在觀察其對骨折復(fù)位情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017 年4 月至2018 年11 月收治的102 例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，隨機分為兩組，各51 例。對照組男26 例，女 25 例；年齡 19～59 歲，平均（40.13±2.35）歲；其中左側(cè)骨折、右側(cè)骨折各為24 例、27 例。觀察組男 27 例，女 24 例；年齡 20～60 歲，平均（41.54±2.45）歲；其中左側(cè)骨折、右側(cè)骨折各為28 例、23 例。對比兩組基線資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)X 線檢查確診為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且為單側(cè)骨折；②均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②肝腎功能不全；③免疫系統(tǒng)疾?。虎芫裾系K。

1.3 方法

對照組行外側(cè)延長入路聯(lián)合跟骨鋼板術(shù)，選擇全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉方式，待患者麻醉后，取其側(cè)臥位，于患肢近端采用止血帶進(jìn)行止血。將外踝與跟腱中點作為切點，并沿中點做“L”型切口，切口后端延伸至腳背與足底交界處，前端彎曲至足部第五跖骨基部。掀開跟骨外側(cè)軟組織，使距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)、跟骨外側(cè)面完全暴露，并對其關(guān)節(jié)內(nèi)血塊、軟組織、碎骨片進(jìn)行清除，其后復(fù)位受損跟骨前突及載距突；復(fù)位完畢，先采用2.00 mm 克氏針行臨時固定，其后將3.5 mm 斯氏針穿入跟骨后結(jié)節(jié)內(nèi)，調(diào)整糾正后跟骨內(nèi)翻畸形；將跟骨后關(guān)節(jié)面托起，擠壓其向外突出的外側(cè)壁，使跟骨寬度恢復(fù)。于C 壁機下觀察跟骨軸位與側(cè)位，并檢查跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處復(fù)位情況，復(fù)位良好即可將鋼板平鋪于跟骨外側(cè)壁，并采用螺釘固定；固定完畢，使用生理鹽水沖洗切口，并逐層將其縫合，加壓包扎即可，無需采用石膏固定。觀察組行跗骨竇入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)撐開術(shù)，選擇全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉方式，待患者麻醉后，取其側(cè)臥位，于患肢近端采用止血帶進(jìn)行止血。將外踝尖至第四跖骨基底部作為中點，腓骨頂端作為切點，做2～3 cm 切口；將跟骨處軟組織分離，將距下關(guān)節(jié)腔完全暴露，并將關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟組織、血塊、碎骨片清除，其后采用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔。于跟骨內(nèi)粗隆處與距骨處兩端分別置入兩枚2.5 mm 克氏針，并采用脛骨牽引裝置將內(nèi)翻畸形跟骨調(diào)整糾正，使跟骨長度復(fù)位；于C 臂機透視下，將跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處復(fù)位，其后采用克氏針進(jìn)行臨時固定，待檢測復(fù)位情況良好后，再采用導(dǎo)針、電鉆擴孔，空心拉力螺釘將其固定。于C 臂機再次觀察骨折處復(fù)位情況，滿意后即可采用生理鹽水沖洗切口，逐層將其縫合，加壓包扎即可，無需石膏固定。

1.4 評價指標(biāo)

①觀察并記錄兩組手術(shù)用時、術(shù)中出血量及骨骼愈合時間。②于患者術(shù)后，對其隨訪半年時間，采用X 線片檢測Bohler 角、Gissane 角與跟骨內(nèi)翻角情況，將檢測值與術(shù)前檢測值進(jìn)行對比，并評估骨折復(fù)位情況。③于術(shù)前、術(shù)后6 個月，采用美國矯形足踝協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS）［3］踝-后足評分評估兩組踝功能，其總分為100 分，分值越高表明踝功能越好；采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）［4］評估兩組疼痛程度，總分為10 分，得分越低表明疼痛程度越低。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 軟件處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間數(shù)據(jù)采用非獨立樣本t檢驗，組內(nèi)數(shù)據(jù)采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比

與對照組相比，觀察組手術(shù)用時、術(shù)中出血量、骨骼恢復(fù)時間均較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 術(shù)前、后兩組影像學(xué)結(jié)果對比

與術(shù)前相比，兩組術(shù)后 6 個 Bohler 角、Gissane 角均升高，跟骨內(nèi)翻角降低，且觀察組變化明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比 （）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比 （）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)51 51手術(shù)用時/min 81.33±7.54 76.58±6.54 3.399 0.001術(shù)中出血量/mL 173.54±33.54 52.64±25.64 20.451 0.000骨骼恢復(fù)時間/周12.12±0.86 8.46±0.81 12.694 0.000

表2 術(shù)前、后兩組影像學(xué)結(jié)果對比 （, °）

表2 術(shù)前、后兩組影像學(xué)結(jié)果對比 （, °）

注：?與本組術(shù)前相比，P＜0.05。

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2.3 術(shù)前、后兩組踝功能與疼痛程度對比

與術(shù)前相比，兩組術(shù)后6 個月AOFAS 評分均升高，VAS 評分降低，且觀察組變化明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 術(shù)前、后兩組踝功能與疼痛程度對比 （，分）

表3 術(shù)前、后兩組踝功能與疼痛程度對比 （，分）

注：?與本組術(shù)前相比，P＜0.05。

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3 討論

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在臨床中較為常見，其多由外力因素所導(dǎo)致，如高空跌落、摔傷及交通事故等［5］。跟骨是足部重要關(guān)節(jié)組織，其關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后不僅易影響跟骨外形，還易影響患者行走能力，對其正常生活產(chǎn)生影響，降低其生活質(zhì)量。既往多采用保守治療方式，但跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折易增加足部寬度，引起足弓塌陷，且若骨折處復(fù)位不完全易導(dǎo)致關(guān)節(jié)面受損，仍需再次采取治療措施，因此治療效果有限，并不建議采納［6］。

現(xiàn)臨床多采用手術(shù)治療方式，其可將骨折處直接剖開復(fù)位，從而使足部恢復(fù)正常形態(tài)，減輕足踝部疼痛感，使患者行走功能恢復(fù)，治療效果顯著［7］。外側(cè)延長入路聯(lián)合跟骨鋼板術(shù)是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折最常用治療手段，其于骨折處做“L”型切口，將骨折端完全暴露，便于完成骨折處復(fù)位及置固定物，從而達(dá)到治療效果，但術(shù)中切口較大，易導(dǎo)致跟骨處軟組織受損，使術(shù)后出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死及距下關(guān)節(jié)活動僵硬等并發(fā)癥，進(jìn)而影響治療效果［8］。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組手術(shù)用時、術(shù)中出血量、骨骼恢復(fù)時間均較低；與術(shù)前相比，兩組術(shù)后6 個月Bohler 角、Gissane 角均升高，跟骨內(nèi)翻角降低，且觀察組變化明顯；與術(shù)前相比，兩組術(shù)后6 個月AOFAS 評分均升高，VAS 評分降低，且觀察組變化明顯，表明實施跗骨竇入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)撐開術(shù)可縮短手術(shù)用時，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)骨骼恢復(fù)，與此同時其可糾正踝骨畸形情況，使其恢復(fù)正常，提高足踝功能，減輕疼痛感，治療效果更佳。分析原因在于，跗骨竇入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)撐開術(shù)屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，其手術(shù)切口較小，對跟骨處軟組織損傷性較低，因此手術(shù)時間較短，術(shù)中出血量較少，術(shù)后感染及并發(fā)癥發(fā)生率低，從而治療效果更佳［9-10］。與此同時術(shù)中采用微型鋼板及螺釘固定骨折處，其穩(wěn)定性更強，后期關(guān)節(jié)面塌陷及固定物松動發(fā)生率較低，從而利于患者術(shù)后盡早行功能訓(xùn)練，利于骨骼恢復(fù)［11］。早期行足踝部訓(xùn)練可調(diào)整關(guān)節(jié)面平整性，糾正跟骨內(nèi)翻畸形，從而可促進(jìn)患者足踝功能恢復(fù)，緩解其足踝部疼痛感［12］。

綜上所述，對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者實施跗骨竇入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)撐開術(shù)治療可縮短手術(shù)用時，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)骨折處復(fù)位及愈合，提高患者足踝功能，減輕其疼痛感，應(yīng)用效果顯著。