勝海峰 李 清 劉海云

1.山東省成武縣人民醫(yī)院麻醉科，山東成武274200；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江西南昌 330029

老年高血壓病是常見病、多發(fā)病[1]。中國老年高血壓患者已經(jīng)超過8000萬以上[2]，而隨著現(xiàn)代人壽命的增長、老齡化的加劇，老年高血壓患者人數(shù)不斷增加。老年高血壓患者在應(yīng)急情況下（如手術(shù)）血壓波動幅度加大，嚴重可引起腦血管意外。全身麻醉時，如麻醉較淺，兒茶酚胺分泌增多，尤其老年人合并高血壓等心血管疾病，可引起嚴重的并發(fā)癥[3]。靶控輸注（TCI）及腦電雙屏指數(shù)（BIS）等技術(shù)能夠有效減少血流動力學(xué)的波動，提高手術(shù)安全性[4]。瑞芬太尼毒性小，清楚速度快，受肝腎功能影響較小，聯(lián)合丙泊酚是常用麻醉方法[5]，目前針對丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼有許多相關(guān)研究，但使用不同濃度瑞芬太尼輸注研究很少。本研究旨在探討不同濃度瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚TCI應(yīng)用于老年高血壓患者，監(jiān)測觀察血流動力學(xué)和心肌肌鈣蛋白（cTnI）指標，以提高老年高血壓患者手術(shù)麻醉的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)倫理委員會批準并同意，經(jīng)患者同意，選取2016年4月～ 2017年3月在我院行全麻下腹腔鏡手術(shù)的老年高血壓患者（Ⅰ～Ⅱ）75例，性別不限，年齡65～75歲，體重40～76kg，ASAⅡ～Ⅲ，隨機分為三組，每組25例。L組男13例，女12例，年齡65～71歲，M組男10例，女15例，年齡66 ～73歲，H組男12例，女13例，年齡66～75歲，三組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究中排除高血壓Ⅲ級、糖尿病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、長期服用阿片或安定類藥物史；所有患者術(shù)前均無服用抗高血壓藥。

1.2 麻醉方法

三組患者在手術(shù)前均進行常規(guī)檢查并禁飲禁食8h以上。手術(shù)前0.5h給予0.5mg的阿托品（新鄉(xiāng)市常樂制藥有限責任公司，H12020383）和0.1g苯巴比妥（江蘇恩華藥業(yè)公司，H20057384）行肌肉注射。入手術(shù)室后建立靜脈通道，常規(guī)檢測ECG、SBP、DBP、SpO2和PETCO2。給予患者面罩吸氧并進行全麻誘導(dǎo)，靜脈注入0.03mg/kg咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)公司，H10980025）。三組連接BIS（VISTA，Aspect Medical System，185-0151）監(jiān) 測BIS值。給予L組患者使用靶控輸注（target controlled infusion，TCI）輸注濃度2.0ng/mL的瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，H20030197），M組患者輸注靶濃度3.0ng/mL的瑞芬太尼，H組患者輸注靶濃度4.0ng/mL的瑞芬太尼，三組同時給予患者丙泊酚靶濃度4μg/mL。待患者進行無意識后予以氣管插管。調(diào)控丙泊酚（意大利AstraZeneca公司，H20051842）輸注速率，使BIS值在45～55之間。

手術(shù)過程中密切監(jiān)測患者的心率和血壓。術(shù)中維持血容量的穩(wěn)定，輸入復(fù)方氯化鈉（山東齊都藥業(yè)有限公司，H37020778）和羥乙基淀粉（山東威高藥業(yè)股份有限公司，H20066740）。維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，在血容量穩(wěn)定情況下，HR＜50次/min，給予阿托品；HR＞100次/min，給予艾司洛爾（齊魯制藥有限公司，H19991058）。對于血壓值超過基礎(chǔ)值10%的患者給予硝酸甘油（北京益民藥業(yè)有限公司，H11020289）進行降壓治療。至手術(shù)縫皮時停用所有麻醉藥物，拔管后送PACU觀察1h。

1.3 觀察指標

（1）記錄三組患者麻醉誘導(dǎo)前5min（T0）、插管前（T1）、插管后1min（T2）、插管后5min（T3）、拔管后（T4）的SBP、DBP、HR；（2）記錄三組患者的蘇醒時間；（3）采取各時間點的靜脈血4mL，離心后取血清測定肌鈣蛋白（cTnI）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，本研究數(shù)據(jù)計量資料用（±s）表示，多個均數(shù)的計量采用F檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，等級資料的數(shù)據(jù)比較則用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組各時期HR、SBP、DBP的變化比較

L組血壓與心率在T2、T3時間段明顯高于T1，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；M組血壓與心率在T2明顯高于T1，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1～3。說明H組的心率、血壓等血流動力學(xué)指標比M組和L組穩(wěn)定。

表1 三組患者各時段HR指標變化比較（± s，n=25，次/min）

表1 三組患者各時段HR指標變化比較（± s，n=25，次/min）

注：與組內(nèi)T1比較，*P＜0.05

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表2 三組患者各時段SBP指標變化比較（± s，n=25，mm Hg）

表2 三組患者各時段SBP指標變化比較（± s，n=25，mm Hg）

注：與組內(nèi)T1比較，*P ＜0.05

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表3 三組患者各時段DBP指標變化比較（± s，n=25，mm Hg）

表3 三組患者各時段DBP指標變化比較（± s，n=25，mm Hg）

注：組內(nèi)T2、T3與T1比較，*P＜0.05

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表5 三組老年高血壓患者不同時間心肌酶cTn1的比較（± s，n=25，μg /L）

表5 三組老年高血壓患者不同時間心肌酶cTn1的比較（± s，n=25，μg /L）

注：與組內(nèi)T1比較，*P＜0.05

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2.2 三組蘇醒時間比較

L組老年高血壓患者蘇醒時間為（13.3±0.29）min，M組老年高血壓患者的蘇醒時間為（16.12±1.15）min，H組老年高血壓患者的蘇醒時間為（20.2±1.48）min。見表4。三組的蘇醒時間有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），且H組的蘇醒時間明顯長于L組和M組。結(jié)果說明患者的蘇醒時間隨著瑞芬太尼濃度的升高而延長。

表4 三組老年高血壓患者麻醉后蘇醒時間的比較（x ± s，n=25）

2.3 三組cTnI比較

L組T3時間點心肌肌鈣蛋白高于T2、T1時間點，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），M組和N組T3與T2、T1時的肌鈣蛋白的濃度不具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表5。提示使用中、高濃度的瑞芬太尼的患者cTnI的變化比使用低濃度的瑞芬太尼穩(wěn)定。

3 討論

老年高血壓是因老年人隨著年齡增大，主動脈壁變厚，彈性降低，動脈管腔變窄，硬度增加，導(dǎo)致大動脈彈性減低和自身順應(yīng)性降低，彈性擴張能力下降，血管壓力得不到緩沖而引起的[6]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，老年高血壓在施行非心臟手術(shù)患者中，圍術(shù)期心肌缺血發(fā)生率高達20%～40%[7]。因此，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，防止重要器官的血液缺血、缺氧，對手術(shù)的順利進行起到重要作用。

丙泊酚為烷基酸類的短效靜脈麻醉藥，靜脈注射后分布全身迅速，具有起效快，持續(xù)時間短，持續(xù)平穩(wěn)，蘇醒快等特點[8]。瑞芬太尼是一種阿片類受體激動劑，其為芬太尼N-4噻吩基的衍生物，其特點是靜脈給藥后起效快，作用時間短，呼吸抑制輕，循環(huán)穩(wěn)定等特點，并能有效地抑制氣管插管和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[9]。TCI技術(shù)是以藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)為基礎(chǔ)，通過調(diào)節(jié)目標或靶位的藥物濃度來減少藥物濃度的波動，控制或維持麻醉的深度，提供更穩(wěn)定的麻醉環(huán)境，減少麻醉風(fēng)險[10]。TCI丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼能抑制壓力感受器的敏感性，既能增加了鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，又減輕中不良應(yīng)激反應(yīng)，使術(shù)中血流動力學(xué)更平穩(wěn)。

宋建平等[11]用丙泊酚聯(lián)合不同濃度瑞芬太尼靶控輸注無基礎(chǔ)疾病患者，發(fā)現(xiàn)麻醉隨著瑞芬太尼濃度的增加BIS 值會降低，并且對血流動力學(xué)穩(wěn)定作用也會增強。劉羽等[12]發(fā)現(xiàn)與單純用丙泊酚維持麻醉相比，手術(shù)中使用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼維持麻醉對老年高血壓病患者效果較好，能夠減少降壓藥使用劑量。樊戰(zhàn)紅[13]將丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉比較，患者血液動力學(xué)指標更加穩(wěn)定，易于控制麻醉深度，患者的蘇醒質(zhì)量高，麻醉效果滿意。老年高血壓患者血壓長期控制不佳會引起心臟功能和結(jié)構(gòu)的改變[14]。cTnI 是迄今診斷和預(yù)測心肌損傷的最佳指標，cTnI僅存于心肌細胞，在正常情況下，不能通過心肌細胞膜進入體循環(huán)中[15]。有研究表明，丙泊酚TCI復(fù)合硬膜外麻醉應(yīng)用于老年高血壓患者非心臟手術(shù)在一定程度上能夠減輕患者圍術(shù)期的心肌損害，但目前未對丙泊酚復(fù)合不同濃度的瑞芬太尼對老年高血壓患者心肌肌鈣蛋白進行臨床研究。

在本研究中，對老年高血壓患者進行丙泊酚復(fù)合不同濃度的瑞芬太尼TCI，隨著瑞芬太尼的濃度增加時，在插管后較插管前，老年高血壓患者的血壓和心率的波動幅度較少，即瑞芬太尼于4.0ng/mL，比濃度2.0ng/mL、3.0ng/mL對血流動力學(xué)的更具有穩(wěn)定性。瑞芬太尼在于2.0ng/mL，插管后1min和5min顯著高于插管前。瑞芬太尼于3.0ng/mL時，插管后1min較插管前顯著升高。而對于蘇醒時間，隨著瑞芬太尼濃度的升高，蘇醒時間也相應(yīng)的延長。本研究還提示，使用中、高濃度的瑞芬太尼TCI的老年高血壓患者cTnI的變化較使用低濃度的瑞芬太尼穩(wěn)定，有利于減少心肌損害。

綜上所述，在安全范圍內(nèi)，瑞芬太尼濃度的升高不僅有助于穩(wěn)定老年高血壓患者的血流動力學(xué)，而且也可以減少心肌缺氧、缺血的程度，但高濃度的瑞芬太尼也會增加老年高血壓患者的蘇醒時間，需要臨床麻醉醫(yī)生權(quán)衡。