胡衛(wèi)維，鄭文江，嚴 倩，胡宗仁，符林春＊＊

（1. 廣州中醫(yī)藥大學熱帶醫(yī)學研究所 廣州 510405； 2. 廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 廣州 510405；3. 廣州中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院 廣州 510405）

糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）是由糖尿病期間微血管的損傷引起的嚴重并發(fā)癥，與患者血糖水平升高、血壓升高、胰島素信號改變和血脂異常等病理過程相關，DKD 累及大約三分之一的1 型糖尿病患者和二分之一的2型糖尿病患者[1]，是終末期腎臟?。╡nd stage kidney disease，ESKD）的常見原因，成為糖尿病患者主要死因之一。DKD 的自然病史包括腎小球高濾過度，進行性白蛋白尿，腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）下降，以及最終的ESKD，盡管目前的西醫(yī)常規(guī)治療方案取得了一定療效，比如包括飲食和生活方式干預以及控制血糖、血脂、血壓水平在內的綜合治療策略，但DKD 的發(fā)病和進展仍然存在很大的風險[2]，因此，迫切需要廣泛的創(chuàng)新來改善DKD患者的預后。

近年來黃芪注射液聯(lián)合西藥治療DKD 的臨床試驗廣泛開展，取得一定療效，隨著循證醫(yī)學的概念在中醫(yī)藥領域的普及，其相關的系統(tǒng)評價/Meta分析也相應增多，已有的多數(shù)系統(tǒng)評價/Meta 分析研究提示，在常規(guī)西藥的基礎上聯(lián)合黃芪注射液，在提高臨床療效、改善預后等方面優(yōu)于單用西藥組，且不良反應發(fā)生率低。但高質量的系統(tǒng)評價/Meta 分析才能為證據(jù)使用者提供可信度的決策信息[3]，進而有效指導臨床實踐，而低質量的文獻則降低了證據(jù)的運用價值，甚至誤導臨床決策，導致不合理用藥。因此，采取切實有效的評價方法，判斷系統(tǒng)評價/Meta 分析的文獻質量，是糖尿病腎病相關臨床工作者選擇循證醫(yī)學證據(jù)從而指導臨床決策的重要環(huán)節(jié)。

本課題組高水平大學建設項目結合學生學習團隊項目，近年來致力于整合多種現(xiàn)代科研方法學，從提高傳統(tǒng)中醫(yī)藥學研究的文獻質量方面加以補充和提高，因此，本文從納入文獻發(fā)表的年份、研究設計的類型、AMSTAR 方法學質量評價[4]、PRISMA 報告質量評價[5]、同質性程度和發(fā)表偏倚風險等6 個維度[6]綜合評價黃芪注射液聯(lián)合西藥治療DKD 系統(tǒng)評價/Meta 分析的文獻質量，運用雷達圖[7]進行可視化表述，雷達圖可發(fā)現(xiàn)并突出顯示系統(tǒng)評價/Meta 文獻質量中優(yōu)勢或缺陷的特定領域來促進決策，比表格或文本形式呈現(xiàn)評價數(shù)據(jù)更直觀，可為臨床工作者決策提供清晰直觀、綜合評價的循證參考。

1 資料與方法

1.1 篩選標準

①研究對象：糖尿病的診斷均符合WHO（1999年）或美國糖尿病協(xié)會ADA（1997 年）的診斷標準，糖尿病根據(jù)Mogensen 的分期診斷標準，有糖尿病的癥狀和體征，不受糖尿病類型限制，其病程、性別、年齡、種族等均不限。②干預措施：試驗組采用黃芪注射液聯(lián)合西藥治療，對照組采用單純西藥常規(guī)治療，常規(guī)治療均符合中國糖尿病診斷指南或美國糖尿病協(xié)會ADA 的標準，包括口服降糖藥物、胰島素、降壓、降脂等；常規(guī)治療可使用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物。③結局指標：主要包括長期隨訪的終點指標，如病死率、生存質量、尿毒癥的發(fā)生率等，還可包括總有效率、24 h 尿白蛋白排泄率、24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮、血脂水平、不良反應等中間指標。④研究類型：國內外發(fā)表的有關黃芪注射液聯(lián)合西藥治療DKD 的系統(tǒng)評價/Meta 分析。⑤排除標準：非中、英文文獻；原文不規(guī)范的文獻；重復檢出或發(fā)表的文獻；對照組使用了黃芪或含有黃芪的制劑。

1.2 文獻檢索

電子計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、SinoMed、Wanfang Data、CNKI和VIP 等數(shù)據(jù)庫，搜集有關黃芪注射液聯(lián)合西藥治療DKD 的系統(tǒng)評價/Meta 分析，檢索時限為建庫至2019年5月21日。外文數(shù)據(jù)庫檢索詞：huangqi injection、astragalus injection、radix astragali injection、diabetic nephropathy、diabetic kidney disease、systematic reviews、meta-analysis；中文數(shù)據(jù)庫檢索詞：黃芪注射液、糖尿病腎病、Meta 分析、系統(tǒng)評價、系統(tǒng)綜述、薈萃分析；根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的特征進行主題詞聯(lián)合自由詞的綜合檢索；手工檢索相關會議論文、學位論文及所獲文獻的參考文獻；盡可能檢索灰色文獻以補充檢索范圍。

1.3 數(shù)據(jù)提取

使用NoteExpress 文獻管理軟件進行文獻管理，包括查重、篩選、排序、提取數(shù)據(jù)等，由2位評價員根據(jù)篩選標準獨立的進行數(shù)據(jù)提取，在文獻篩選和資料提取的整個過程始終保持獨立，納入符合要求的系統(tǒng)評價/Meta 分析，提取的數(shù)據(jù)交由第三方核對，如遇分歧，與第三方討論后決定。通過Microsoft Excel 2010 構建《黃芪注射液聯(lián)合西藥治療DKD 系統(tǒng)評價/Meta 分析的文獻質量評價信息采集工作表格》，根據(jù)該表來提取數(shù)據(jù)，提取及評價分析后的條目及內容包括6 個多元評價的維度，以及出版物來源、納入研究數(shù)量、納入患者總數(shù)、試驗組和對照的干預措施、偏倚風險評估使用的工具類型、結局指標等。

1.4 質量評價

參考Panesar[6]等對干預措施型Meta 分析文獻質量的評價方法及應用實例，根據(jù)前述的6 個維度對納入文獻進行多元評價。

1.5 統(tǒng)計分析

具體方案如下：文獻發(fā)表的年份、研究設計的類型、同質性的程度、發(fā)表偏倚風險評價等4個維度采用定性分析，方法學質量和報告質量等2 個維度采用定量分析，合成結果繪制成雷達圖。

①發(fā)表年份將最近一年定為最高秩數(shù)，隨著發(fā)表年份降低而依次遞減，系統(tǒng)評價/Meta分析須涵蓋研究節(jié)點以前的研究文獻，以保證研究結果的時效性。②研究設計的類型，將隨機對照試驗定為高質量，含有半隨機對照為低質量。③系統(tǒng)評價/Meta 分析的同質性程度依據(jù)異質性有無及其大小來判定，P≥0.05，I2≤50%的文獻定為同質性程度高，反之則同質性為低，所納入的指標半數(shù)及以上同質性高的判為高質量，所納入的指標半數(shù)以下在同質性低的判為低質量。④采用正確方法檢測發(fā)表偏倚的文獻且同時運用漏斗圖法（定性檢測）和線性回歸法（Egger 法或者Beeg 法）的判定為高質量，采用其中一種方法則判定為中等質量，未采用或者未正確采用相應方法檢測發(fā)表偏倚的文獻判定為低質量。⑤方法學質量評價采用AMSTAR 清單對納入文獻進行評分，每一條目根據(jù)文獻是否報告判定，AMSTAR 量表評為“符合”、“部分符合”及“不符合”，分別記為“1 分”、“0.5 分”、“0 分”，共11 項條目，總分11 分。⑥報告質量評價采用PRISMA 清單對納入文獻進行評分，PRISMA 量表評為“符合”、“部分符合”及“不符合”，分別記為“1分”、“0.5分”、“0分”，共27項條目，總分27分。

每篇文獻計算總分，有爭議則請第三位文獻評價者綜合裁定。之后，將各個維度評價的結果轉換為排位秩數(shù)并納入雷達圖坐標中，秩數(shù)轉換按照醫(yī)學統(tǒng)計學中對等級資料的處理原則進行[8]，其最高級別秩數(shù)為文獻總數(shù)，從大到小排序，取所有秩數(shù)平均分為秩數(shù)均值，運用Microsoft Word 2010 繪制雷達圖展示多元評價的研究結果。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

從選定的中英文數(shù)據(jù)庫中按照檢索策略進行文獻篩選，初步得到相關文獻83 篇，包含中文82 篇和英文 1 篇，最終納入中文 8 篇，英文 0 篇，一共納入 8 篇系統(tǒng)評價/Meta分析，文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

本次研究共納入8 篇系統(tǒng)評價/Meta 分析，均為中文文章，納入的研究發(fā)表在2007-2019年，納入原始研究的總數(shù)最少7 個，最多為27 個，對照組干預措施為含ACEI/ARB 的西醫(yī)常規(guī)用藥方案，兩組研究中包括的所有患者都接受了西醫(yī)常規(guī)治療，兩組之間的唯一區(qū)別是所有患者是否接受過黃芪注射液聯(lián)合治療。結局指標主要包括總有效率、24 h 尿白蛋白排泄率、24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮、不良反應等，相對統(tǒng)一，但在病死率、尿毒癥的發(fā)生率等遠期療效指標缺乏報告。在RCT 偏倚風險評價工具方面，有3 篇采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的RCT 偏倚風險評價工具，5 篇采用Jadad量表。納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.3 發(fā)表年份

納入黃芪注射液聯(lián)合西藥治療DKD 的系統(tǒng)評價/Meta 分析的文獻總數(shù)為8 篇，最早的發(fā)表時間為2007年，最新為2019年，2013年和2019年分別有2篇，2007年、2014 年、2016 年、2017 年各有 1 篇。從 2007 年至2019 年間8 篇文獻納入的原始研究的數(shù)量分別為：7、20、17、16、9、27、18、16，納入研究的數(shù)量未隨著時間的推移而逐漸增加。2007年至2016年的文獻，其選擇的偏倚風險評估工具均為Jadad 量表，2017 年至2019年均為Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦的RCT 偏倚風險評價工具（5.1.0版本）。

2.4 研究類型

隨機對照試驗能夠最大程度地避免臨床試驗設計、實施中可能出現(xiàn)的各種偏倚，平衡混雜因素，因此被公認為是評價干預措施的金標準，納入原始研究的文獻類型對系統(tǒng)評價/Meta分析的文獻質量至關重要。本次研究納入的8 篇系統(tǒng)評價/Meta 分析，陶文強[9]、劉玉[10]、楊天舒[13]、杜旭勤[16]等人的研究報告了納入隨機對照試驗，金劍[11]、任芳[12]、尚喜娜[14]、繆春平[15]等人的研究報告了同時納入隨機對照試驗和半隨機對照試驗。所納入的8篇文獻判斷隨機對照試驗的標準均為“原始文獻提及隨機分組”，含有未明確報告隨機化實施方法的臨床試驗，文獻的質量受到限制，因此，納入的8 篇系統(tǒng)評價/Meta 分析，均存在一定的研究內部偏倚風險，對結論的支持力度也會隨之降低。

表1 納入研究的基本特征

2.5 AMSTAR評分

偏倚是影響系統(tǒng)評價/Meta分析質量的重要因素，采用必要措施避免或消除偏倚來源，最大可能減小偏倚影響的程度，才能實現(xiàn)研究結果綜合后的真實性。而AMSTAR 清單提供了11 個條目對系統(tǒng)評價/Meta 分析控制偏倚的情況進行評判，AMSTAR 量表得分0-4分者為低質量，5-8分者為中等質量，9-11分者為高質量，納入8篇系統(tǒng)評價/Meta 分析的AMSTAR 方法學質量評分見表2。AMSTAR 評分的分值在3.5-8 分之間，平均 5.88 分；高質量 0 篇，中等質量 6 篇[10-12,14-16]，低質量2 篇[9,13]；最高分是尚喜娜[14]的研究，最低分是陶文強[9]和楊天舒[13]的研究；8篇文獻中得分均為0分（完全缺失）的條目有4 項：提供前期設計方案、發(fā)表情況如灰色文獻被考慮在納入標準中、提供納入和排除的研究文獻清單、說明相關利益沖突；得分偏低的條目有3項：描述納入研究的特征、評價和報道納入研究的科學性、評價發(fā)表偏倚的可能性；得分較高的條目有4項：納入研究的選擇和數(shù)據(jù)提取具有可重復性、實施廣泛全面的文獻檢索、納入研究的科學性恰當?shù)剡\用在結論的推導上、合成納入研究結果的方法恰當。

2.6 PRISMA評分

隨著臨床試驗的廣泛開展，眾多的臨床工作者也開始重視和研究循證醫(yī)學，系統(tǒng)綜述/Meta分析的數(shù)量急劇增加，然而報告質量需要進一步提高，PRISMA 聲明的目的在于幫助作者改進系統(tǒng)綜述/Meta 分析的撰寫和報告，評分條目27 項，從標題、摘要、前言、方法、結果、討論、資金支持等7個方面做了詳細要求，滿分為27 分，主要針對隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述。PRISMA量表得分≤15分者為有相對嚴重的信息缺陷，15-21分者為報告有一定缺陷，21 - 27 分者為報告相對完全。PRISMA 報告質量評分見表2。結果顯示，納入的8篇系統(tǒng)評價/Meta分析評分在9.5-23.5分之間，平均17.50分，得分普遍不高；報告相對完全的是任芳[12]、尚喜娜[14]的研究，報告有一定缺陷的是劉玉[10]、金劍[11]、繆春平[15]、杜旭勤[16]的研究；報告相對嚴重的信息缺陷的是陶文強[9]、楊天舒[13]的研究。存在的主要問題有：①結構式摘要：8 篇文獻均無完整的結構式摘要；②理論基礎和目的：前言的理論基礎和目的部分交代較為簡單，對現(xiàn)有研究的總結和系統(tǒng)評價/Meta分析的必要性闡述不足，缺乏PICOS 原則導向；③方案和注冊：所有研究均無提供前期方案注冊；④檢索策略：PRISMA 建議作者報告至少一個主要數(shù)據(jù)庫的完整電子搜索策略，只有任芳[12]、尚喜娜[14]的研究符合此要求；⑤其他分析：除了任芳[12]進行了亞組分析和尚喜娜[14]進行了亞組分析和敏感性分析外，其余均沒有對其他如敏感性分析、亞組分析、Meta 回歸分析等分析方法進行報告。

2.7 同質性的程度

Meta 分析要求在同質性的基礎上對納入研究進行合并，但是納入同一個Meta分析的所有研究都存在或大或小的差異，需要將研究間的異質性控制在一定范圍內，在臨床特征和方法學上具有一定同質性的基礎上，方可進入研究間的統(tǒng)計學異質性檢驗和下一步的定量合并分析。本次研究納入的8 篇文獻僅劉玉[10]和尚喜娜[14]的研究所納入的指標半數(shù)及以上在同質性高的前提下采用固定效應模型分析，因此被評為同質性程度高；其余6 篇[9,11-13,15-16]被評為同質性低，其所納入的指標異質性較大，采用隨機效應模型分析，同質性程度被評為低質量。

表2 納入研究的多元評價

2.8 發(fā)表偏倚風險

6 篇文獻[10-12,14-16]采用了漏斗圖法定性檢測發(fā)表偏倚，因而被評為中等質量；2篇文獻[9,13]未進行發(fā)表偏倚的檢測而被評為低質量，0 篇文獻同時采用了漏斗圖定性和線性回歸法定量檢測發(fā)表偏倚，發(fā)表偏倚的質量普遍偏低。

2.9 雷達圖多元評價

在雷達圖上，輻條代表維度，環(huán)代表數(shù)據(jù)點，環(huán)與輻條的交叉點是數(shù)據(jù)點在各個所在維度上的數(shù)據(jù)大小。雷達圖法的特點是使得直觀清晰化，將評價對象的指標變化采用用二維可視化的圖形進行展示，從圖中可以同時看出評價對象的整體情況和局部情況；本文將雷達圖法引入到系統(tǒng)綜述/Meta 分析整體質量的綜合評價之中，定性與定量分析相結合，結合可視化的圖形，使文獻質量的評價更具表現(xiàn)力。

圖2 納入研究匯總的雷達圖

雷達圖直觀地反映本次納入的8 篇系統(tǒng)綜述/Meta 分析在6 個維度上的相對優(yōu)劣勢，反映出方法學質量和報告學質量高低的相對程度，提示需要改進和提高的主要方面。根據(jù)納入8 項研究匯總的雷達圖（圖2），結果顯示，整體而言，納入文獻的質量在6個維度的表現(xiàn)均欠佳，其中，在AMSTAR 方法學質量評分和PRISMA 報告質量評分方面，納入文獻在此兩個維度上得分波動較大，結果提示方法學質量和報告質量總體欠佳且參差不齊，存在較大的改進空間；研究類型和同質性程度兩個維度出現(xiàn)兩極分化現(xiàn)象，有4 個研究[9,10,13,16]在研究類型維度達到頂點，4 個[11,12,14,15]達到中點，2 個研究[10,14]在同質性維度達到頂點，6 個研究[9,11-13,15,16]達到中點，質量高低之間得分相差較大；在發(fā)表偏倚維度表現(xiàn)欠佳，得分較低，提示研究者對發(fā)表偏倚的重視程度不足，納入研究在此維度匯集到中點及以下居多；發(fā)表年份維度提示從2007-2019 年之間，文獻報道的數(shù)量呈現(xiàn)逐漸增多的趨勢。

圖3 納入8項研究比較的雷達圖

結合圖3 直觀可視化的雷達圖和表2 的秩數(shù)平均分，結果顯示，尚喜娜[14]的綜合得分最高（秩數(shù)平均分6.33 分），面積最大，但是在發(fā)表偏倚和研究類型等2個維度存在不足；其次為劉玉[10]、任芳[12]、繆春平[15]、杜旭勤[16]等人的研究，秩數(shù)平均分5.16-5.50 分，面積中等；文獻質量最低的是陶文強[9]、金劍[11]等人的研究，秩數(shù)平均分分別是2.83 和3.83 分），面積最小。綜合評價，雷達圖直觀地反映本次納入的8 篇系統(tǒng)綜述/Meta分析在6 個維度上的得分普遍不高，秩數(shù)平均分僅為4.75 分，與滿分8分之間存在較大差距，提示該主題的系統(tǒng)綜述/Meta分析的文獻質量較低，仍需要進一步完善或者更新系統(tǒng)評價/Meta分析，以提供黃芪注射液聯(lián)合西藥治療DKD系統(tǒng)評價/Meta分析的文獻質量。

3 討論

DKD 屬中醫(yī)學消渴病繼發(fā)的水腫、關格等病證的范疇，基本病機是本虛標實，以脾腎虧虛為本，以痰濁、水濕、瘀血、毒邪等為標實。黃芪注射液為中藥黃芪的有效成分提取制劑，黃芪性甘微溫，歸脾、肺經(jīng)，具有益氣固表、扶正祛邪、升陽舉陷、健脾利濕、利尿消腫等功效。現(xiàn)代藥理學研究[17,18]證實黃芪可能通過緩解腎小球肥大、抑制系膜外基質增生、減緩腎小球硬化等多種機制保護腎臟。因此，黃芪注射液聯(lián)合西藥治療DKD的臨床試驗越來越多，隨著循證醫(yī)學概念的廣泛傳播，中醫(yī)藥領域的系統(tǒng)評價/Meta分析也逐漸受到研究者的重視，從而產(chǎn)生了眾多黃芪注射液聯(lián)合西藥治療DKD的系統(tǒng)評價/Meta分析。

但如果中醫(yī)藥領域系統(tǒng)評價的工作人員掌握系統(tǒng)評價的方法不夠全面，會產(chǎn)生存在包含各種偏倚的研究結論，這可能會導致不正確的推薦意見，從而誤導臨床決策。因此了解評價系統(tǒng)評價/Meta 分析文獻質量的方法，對已有的系統(tǒng)評價/Meta分析的文獻質量進行綜合分析，不至于盲目遵從系統(tǒng)評價或Meta分析的結果，選擇真正高質量、更加嚴謹?shù)淖C據(jù)來指導臨床決策[19]，是一個臨床亟待解決的關鍵問題之一。系統(tǒng)評價/Meta 分析的文獻質量評價涉及多個維度和眾多的評價細節(jié)，多個維度的數(shù)據(jù)不易進行綜合分析與處理，雷達圖作為重要的多維數(shù)據(jù)可視化工具之一，具有直觀清晰的優(yōu)勢，引入雷達圖從6 個維度對黃芪注射液聯(lián)合西藥治療DKD 的系統(tǒng)評價/Meta 分析的文獻進行系統(tǒng)評價再評價，將評價數(shù)據(jù)進行直觀顯示，便于臨床研究工作者選擇高質量的、合適的循證醫(yī)學證據(jù)，以指導臨床決策。

本研究對黃芪注射液聯(lián)合西藥治療DKD 系統(tǒng)評價/Meta 分析的文獻進行系統(tǒng)評價再評價，結果顯示，一共納入8篇文獻，均為中文文獻，綜合質量最高的是尚喜娜[14]的研究，秩數(shù)平均分為6.33分；綜合質量最低的是陶文強[9]的研究，秩數(shù)平均分為2.83 分。根據(jù)雷達圖，結合秩序得分，8 篇系統(tǒng)評價/Meta 分析質量高低的排序為：尚喜娜（6.33），繆春平（5.5），杜旭勤（5.5），任芳（5.17），劉玉（5.16），金劍（3.83），楊天舒（3.67），陶文強（2.83），8 篇文獻質量的秩數(shù)平均分為4.75 分，秩數(shù)滿分為8 分，相對于滿分8 分還存在較大差距，說明文獻質量普遍不高，納入各個研究均不同程度、不同特定領域存在缺陷，提示該主題的系統(tǒng)評價/Meta 分析質量整體偏低。這些系統(tǒng)綜述存在的具體質量問題包括：尚喜娜的研究主要短板在于發(fā)表偏倚和研究類型，對研究類型為隨機對照試驗把關不嚴，對發(fā)表偏倚的檢測不夠重視；繆春平的研究則在同質性程度、發(fā)表偏倚和研究類型3 個維度同時存在不足，在同質性程度方面存在的問題尤為突出；而杜旭勤的研究，雖然在發(fā)表年份和研究類型兩個維度質量較高，在其余4個維度則存在明顯欠缺，應該把質量提高重點放在定性和定量檢測發(fā)表偏倚和嚴格實行異質性檢驗方面；任芳和劉玉兩人的研究綜合質量得分居中，說明在6個維度的得分均普遍不高，需要全方位提高文獻質量；金劍、楊天舒、陶文強3 人的研究綜合質量明顯偏低，在各個維度存在重大缺陷，更加應當嚴格貫徹落實AMSTAR和PRISMA的條目要求。因此，本文納入的8 篇文獻對于臨床決策的指導意義具有較大限制，非常有必要進行系統(tǒng)評價/Meta分析的更新，更加嚴格納入標準，著重提高方法學和報告學質量。

圖4 納入8項研究年份與試驗數(shù)的折線圖

具體而言，在AMSTAR 方法學質量和PRISMA 報告質量的維度上，存在以下問題：缺乏前期研究方案、發(fā)表情況如灰色文獻未被考慮在納入標準中、尚未說明利益沖突和研究文獻清單、評價發(fā)表偏倚的可能性、其他分析等。納入8 篇文獻均無注冊前期研究方案，建議未來的研究者可考慮在系統(tǒng)評價/Meta分析的工作開始之前，預先通過國際預注冊數(shù)據(jù)庫[20]或在Cochrane 協(xié)作網(wǎng)[21]注冊相應的研究方案或計劃書，使研究過程更為公開透明；未來研究者應當注重灰色文獻的價值，如果Meta 分析排除灰色文獻，就會夸大陽性研究結果，導致決策失誤，為了保證Meta 分析的準確性，應該把灰色文獻納入Meta 分析[22]，國內至今還沒有專門檢索灰色文獻的數(shù)據(jù)庫或網(wǎng)站，用于系統(tǒng)評價/Meta 分析的網(wǎng)絡灰色文獻可以通過檢索國內循證醫(yī)學的相關網(wǎng)站來獲取[23]，如中國Cochrane中心、蘭州大學等循證醫(yī)學中心網(wǎng)站，可獲得相關灰色文獻；本次研究納入的系統(tǒng)評價/Meta分析，其納入的研究都出現(xiàn)在參考文獻中，但排除文獻均未出現(xiàn)在發(fā)表的論文中，尤其是國內的期刊雜志可能是限于版面而未將冗長的排除文獻列于論文后，可考慮將排除文獻的清單上傳到特定網(wǎng)站供讀者獲取，使得證據(jù)使用者很容易判斷選擇文獻的質量；當系統(tǒng)評價/Meta分析納入的結局指標涵蓋的數(shù)據(jù)提示異質性較大時，不建議盲目合并，而是盡量通過其他分析如敏感性分析、亞組分析、Meta回歸分析等探索異質性來源[24]，另外，研究者可以不將低風險偏倚的研究與高風險偏倚的研究進行合并，在臨床和方法學上具有一定同質性的基礎上，進行異質性檢驗和定量合并分析。

繪制年份和納入試驗數(shù)關系的折線圖，可知，納入的8篇文獻，時間跨度長達12年，最早的1篇是2007年，最近的1 篇是2019 年，納入的試驗數(shù)量依次為7、20、17、16、9、27、18、16，同樣是中文文獻，同樣是對黃芪注射液治療糖尿病腎病的臨床研究文獻進行系統(tǒng)評價/Meta分析，但是納入的研究數(shù)量并未隨著時間的增長而相應的增長，在理想狀態(tài)下，隨著時間的推移，同一主題的系統(tǒng)評價/Meta 分析的納入試驗數(shù)應該逐漸增多，不同年份，納入的試驗數(shù)差異很大，從7 篇到27 篇，完全不一致，出現(xiàn)這種情況的原因可能是，第一，主要原因可能是：系統(tǒng)評價/Meta 分析的實施者/撰寫者，在文獻檢索方面可能存在檢索不全面的情況，導致部分原本符合納入標準的文獻沒有被納入；第二，次要原因可能是：各個年份不同的實施者/撰寫者，在納入標準方面不完全一致，有些標準松一些，有些標準嚴格一些，導致在納入的試驗數(shù)存在較大差異；第三，結合折線圖，在2013 年已經(jīng)有納入20 項試驗數(shù)的前提下，2014年和2016年納入的試驗數(shù)仍出現(xiàn)斷崖式下降，這提示進行系統(tǒng)評價的實施者可能在前期的文獻調研方面存在不足，對該研究主題的前期研究把握仍需進一步加強。這提示未來質量改進要求研究者加強對同一主題前期研究的文獻調研工作，同時要在文獻的全面檢索方面加大力度，在納入標準方面盡可能做到公認統(tǒng)一，才能使系統(tǒng)評價/Meta分析結果更具有說服力。

因此，黃芪注射液聯(lián)合西藥治療DKD 系統(tǒng)評價/Meta 分析的方法學質量和報告質量有較大的進步空間，未來質量改進需要采取的具體措施可包括以下幾點：①擴大檢索范圍，進行全面的文獻檢索，包括加強灰色文獻的檢索等；②在文獻調研的基礎上，參考前人研究成果，制定公認的統(tǒng)一的納入標準，可以用羅列納入標準條目的方式，使得納入標準更加客觀化；③注重同質性程度和發(fā)表偏倚的定性和定量檢測；④深入學習和貫徹國際上相關的指南和推薦意見實施系統(tǒng)評價/Meta分析，嚴格按照AMSTAR清單和PRISMA清單所要求的具體條目進行系統(tǒng)評價/Meta分析；⑤研究者要加強循證醫(yī)學知識、流行病學知識、外文檢索能力等科研素養(yǎng)[25]，以提供更高質量的循證醫(yī)學證據(jù)。

本此研究的局限性：只檢索了中英文數(shù)據(jù)庫，存在一定的發(fā)表偏倚；提取資料由2 名研究人員獨立進行，但仍可能存在主觀因素帶來的漏檢，影響評價結果的全面性和真實性；納入的文獻中研究人群有局限性，缺乏可能影響研究結果的詳細信息，如人種、地域、文化因素等。

本次研究運用雷達圖從6維度將文獻質量評價的數(shù)值進行可視化分析，從較為全面的角度綜合地評估了8 篇文獻的循證質量，便于中醫(yī)藥相關臨床工作者選擇合適的循證參考。