袁莉莉，季鋒，李治仝，白林峰，李成棟

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管或以上部位，引起一系列不適和癥狀的一種消化系統(tǒng)常見疾病[1]。近年來GERD發(fā)病率呈上升趨勢。質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)是治療GERD的首選藥物，但臨床上對部分患者的治療效果不佳。2016年亞太地區(qū)GERD的處理共識指出，難治性GERD是指治療劑量PPI治療8～12周后，反流和胃灼熱等癥狀無明顯改善，僅部分緩解或完全無緩解[2]。難治性GERD發(fā)病機制目前尚不明確，目前研究發(fā)現(xiàn)可能的發(fā)病機制為一過性下段括約肌松弛(transient lower esophageal sphincter relaxation，TLESR)，PPI治療不充分，非酸或弱酸反流，食管廓清功能下降和胃排空延遲等。目前難治性GERD的治療主要包括一般治療、藥物治療、內(nèi)鏡下治療及外科手術治療等。2018年GERD里昂共識指出，當PPI試驗治療無效時，建議行內(nèi)鏡檢查，同時指出抗反流手術前或GERD治療無效時評估食管運動功能，需進行食管高分辨率測壓(high resolution manometry，HRM)檢查[3]。本文旨在研究難治性GERD患者胃鏡及HRM下臨床特點，探索其在不同內(nèi)鏡下表現(xiàn)的食管動力障礙，以指導臨床醫(yī)生展開個體化治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017年9月至2019年6月就診于鄭州大學第一附屬醫(yī)院的GERD患者的臨床資料。納入標準：(1)年齡18～75歲；(2)填寫Gerd-Q量表，符合GERD診斷標準或就診前3月內(nèi)行胃鏡診斷為GERD；(3)給予PPI治療劑量治療8～12周，癥狀緩解不明顯或完全不緩解，符合難治性GERD診斷標準；(4)就診時或就診前3個月內(nèi)在鄭州大學第一附屬醫(yī)院或其他三級甲等醫(yī)院完善內(nèi)鏡和HRM檢查。排除標準：(1)合并其他消化系統(tǒng)疾病，如消化道潰瘍、腫瘤、炎癥性腸病、賁門失弛緩癥等；(2)與癥狀相關的其他系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫、冠心病等；(3)合并嚴重心肺腦腎等急性或慢性臟器功能不全；(4)處于妊娠期及哺乳期。經(jīng)上述納入及排除標準，共納入118例難治性GERD患者，男67例，女51例，年齡23～67歲，平均(48.7±10.6)歲。

1.2 食管動力檢測方法118例患者均于檢查前48 h內(nèi)停用促胃腸動力藥物和影響食管動力的藥物，檢查前6 h禁食，按流程行高分辨率食管壓力測定。采用高分辨率固態(tài)食管測壓系統(tǒng)，校準電極壓力，囑患者平臥位，平靜呼吸，插管后首先完成靜息壓力采集30 s，后囑患者吞咽10次約5 mL溫水，采集至少10次吞咽時食管及胃食管連接處壓力，記錄下食管括約肌(lower esophageal sphincter，LES)壓力、上食管括約肌(upper esophageal sphincter，UES)壓力、完整松弛壓力(integrated reflaxation pressure，IRP)、遠端收縮積分(distal contractile integral，DCI)和胃食管連接處(esophageal gastric junction，EGJ)分型等數(shù)據(jù)。

1.3 內(nèi)鏡下表現(xiàn)118例難治性GERD患者的內(nèi)鏡下表現(xiàn)如下：反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)37例，非糜爛性胃食管反流病(non-erosive gastroesophageal reflux disease，NERD)65例，食管裂孔疝(hiatal hernia，HH)10例(HH合并RE者2例)，Barrett食管(Barrett’s esophagus，BE)6例。根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)，將118例難治性GERD患者分為RE組(37例)、NERD組(65例)和BE組(6例)。

1.4 HRM下表現(xiàn)118例難治性GERD患者HRM結(jié)果如下：根據(jù)第3版食管動力異常芝加哥分類，據(jù)LES下緣與呼吸反轉(zhuǎn)點(respiratory inversion point，RIP)之間的距離，EGJ形態(tài)主要分為3型，EGJ 1型85例，EGJ 2型18例，EGJ 3型(HH)15例。根據(jù)DCI水平即食管收縮強度評價標準：DCI<100 mm Hg·s·cm為失收縮，共2例；100 mm Hg·s·cm

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡與HRM對HH的檢出率118例難治性GERD患者，內(nèi)鏡下診斷HH者10例，而HRM診斷HH者(即EGJ 3型者)15例，HRM對HH的檢出率[12.7%(15/118)]高于內(nèi)鏡對HH的檢出率[8.5%(10/118)]，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.118，P>0.05)。

2.2 IRP和UES壓力3組IRP和UES壓力比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 RE組、NERD組、BE組IRP和UES壓力比較

注：UES—上食管括約?。籌RP—完整松弛壓力；1 mm Hg=0.133 kPa。

2.3 食管收縮強度RE組無效收縮率高于NERD組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.42，P<0.05)，RE組與BE組、NERD組與BE組無效收縮率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.333、2.007，P>0.05)。見表2。

表2 RE組、NERD組、BE組食管收縮強度比較(n，%)

注：與RE組比較，aP<0.05。

2.4 HRM下RE組和NERD組HH發(fā)生率RE組HH發(fā)生率[16.2%(6/37)]與NERD組[13.8%(9/65)]比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.106，P>0.05)。

3 討論

GERD是消化系統(tǒng)常見疾病之一，根據(jù)內(nèi)鏡下食管黏膜所見，存在典型胃灼熱或反流癥狀且內(nèi)鏡下可見不同程度食管黏膜損傷者診斷為RE，存在典型胃灼熱或反流癥狀而內(nèi)鏡下未見食管黏膜損傷者診斷為NERD，BE指食管與胃黏膜交接處連接線(齒狀線或Z線)2 cm以上的食管下段黏膜復層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，難治性GERD中RE、NERD及BE比例分別為33.7%、59.1%、7.2%，RE組無效收縮率高于NERD組。這說明RE患者可能較NERD存在更明顯的食管動力障礙。因此，對于PPI治療不佳的患者行HRM檢測，有助于臨床醫(yī)生了解患者是否存在食管動力障礙及解剖結(jié)構的改變，從而指導治療。

里昂共識將EGJ形態(tài)分為3型：1型為LES與膈肌腳完全重疊，2型為LES與膈肌腳分離，間隔<3 cm，3型為LES與膈肌腳空間分離，分離間隔≥3 cm[3]。本研究發(fā)現(xiàn)118例難治性GERD中EGJ 3型共15例，合并HH的難治性GERD患者僅接受PPI治療效果差。研究表明，對合并HH的難治性GERD患者往往需要外科和內(nèi)鏡下治療解決患者解剖結(jié)構改變[4]。DCI是里昂共識指出的評價食管收縮強度的指標，指出從NERD到RE再到BE，食管蠕動功能越來越差，高比例的無效收縮增加異常酸暴露時間，尤其是仰臥位，增加反流事件的發(fā)生[3]。Martinucci等[5]研究表明對GERD患者用HRM檢出無效食管蠕動的人數(shù)顯著高于正常對照組。Frazzoni等[6]指出RE患者DCI低于NERD患者和功能性胃灼熱患者。Jiang等[7]指出食管動力障礙和食管酸暴露、弱酸反流事件、長時間酸反流有關，在難治性GERD發(fā)病機制中起重要作用。李莉等[8]分析難治性NERD臨床特點的研究表明，難治性GERD普遍存在動力障礙，動力異?？赡転槭欠癯霈F(xiàn)反流相關癥狀的危險因素之一。張英劍等[9]研究發(fā)現(xiàn)難治性NERD組DCI高于難治性RE組，差異有統(tǒng)計學意義。本研究對比難治性GERD人群中RE組、NERD組、BE組患者HRM相關數(shù)據(jù)，在無效收縮方面，RE較NERD有更高的發(fā)生率。這表明RE組食管蠕動功能較NERD組差，食管廓清能力下降，導致酸暴露增加，更易導致RE發(fā)生，與以上研究結(jié)果一致。

綜上所述，難治性GERD的臨床表現(xiàn)多樣，機制復雜，HRM的應用為難治性GERD的診斷和研究提供新的手段。針對難治性GERD患者，應結(jié)合HRM等輔助檢查，進一步明確患者是否合并食管動力障礙等，以指導醫(yī)生為患者制定個體化治療方案。本研究樣本數(shù)量小，今后仍需要大樣本的數(shù)據(jù)研究難治性GERD的發(fā)病機制。