樂鑫 申靜 張海峰

天津市口腔醫(yī)院（南開大學(xué)附屬口腔醫(yī)院）國際診療中心，天津 300041

根管內(nèi)器械分離是根管治療術(shù)中常見的并發(fā)癥之一，研究[1-6]表明根管內(nèi)器械分離的發(fā)生率為0.25%～ 21%。器械分離常導(dǎo)致難以徹底清理和消毒根管，若根尖區(qū)殘存感染即可引起炎癥發(fā)展，降低根管治療的成功率[7]。

傳統(tǒng)的根管內(nèi)分離器械提取方法有顯微鉗鉗夾法、線圈法、拔髓針棉花法、根管銼編織法和外科骨髓穿刺針法等[8]。目前臨床常規(guī)方案是超聲設(shè)備取出技術(shù)，牙科顯微鏡的使用為臨床醫(yī)師提供更好的根管內(nèi)照明和直視程度，兩者聯(lián)合使用整體成功率較高[9]。

超聲振動會使鎳鈦器械的溫度迅速升高而發(fā)生再次斷裂，較長的分離器械使用超聲器械提取存在二次分離的風(fēng)險[10-11]。隨著較為柔軟的記憶式（controlled memory，CM）鎳鈦絲在根管器械中廣泛使用，通過高頻振動取出此類分離器械存在困難[12]；當(dāng)分離器械卡緊在根管下段時，單一使用超聲器械提取對牙體組織的破壞較多，這些情況下可以考慮配合使用套管系統(tǒng)提取[13]。

國外常規(guī)微套管根管內(nèi)分離器械提取裝置是IRS（instrument removal system），通過內(nèi)芯螺旋楔子旋轉(zhuǎn)楔入夾持的方法提取出根管內(nèi)折斷物[14]。近期國內(nèi)學(xué)者亦發(fā)明了一種微套管系統(tǒng)——根管治療并發(fā)癥微處理（micro-retrieve and repair，MR&R）系統(tǒng)，主要由環(huán)切系統(tǒng)和分離器械微套管提取系統(tǒng)2部分組成[15]。

使用微套管前需要用超聲或者環(huán)鉆設(shè)備去除分離器械周圍的牙本質(zhì)，成功提取出分離器械時，所需要暴露的斷端長度越短，對牙本質(zhì)的切削越少，患牙牙根抗力越強，治療預(yù)后越好[16]。臨床使用中發(fā)現(xiàn)對MR&R系統(tǒng)的微套管窗口進(jìn)行局部調(diào)磨后，可成功提取出斷端暴露長度比常規(guī)建議更短的分離器械，同時對牙體組織的破壞更少，但是自行改良的微套管設(shè)備的提取有效性尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)的臨床及實驗研究依據(jù)。

本研究旨在建立離體模型，分析不同的分離器械暴露長度下，IRS、MR&R及改良微套管的MR&R系統(tǒng)對不同類型分離器械的提取效果，為臨床應(yīng)用提供一定的理論依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 主要材料和儀器

IRS系統(tǒng)（Dentsply公司，美國），MR&R系統(tǒng)（深圳市速航科技發(fā)展有限公司），高精度QKG銑床直角虎鉗（山東征宙機械股份有限公司），顯微鏡千分測微尺（成都耀譜光學(xué)制品有限公司，誤差0.01 mm），千分內(nèi)徑尺（Mitutoyo公司，日本，誤差0.002 mm），口腔顯微鏡OPMI Pico（Zeiss公司，德國），K-file、H-file、Protaper Universal鎳鈦根管銼（Dentsply公司，美國），K3鎳鈦根管銼（Sybron-Endo公司，美國）。

IRS與MR&R系統(tǒng)區(qū)別如下。1）套管頂端的形態(tài)：IRS系統(tǒng)為斜面，MR&R系統(tǒng)為平面；2）內(nèi)芯頂端的形態(tài)：IRS系統(tǒng)為圓錐形，MR&R系統(tǒng)為弧形斜面；3）內(nèi)芯的運動方式：IRS系統(tǒng)為旋轉(zhuǎn)前進(jìn)，運動中心在套管的中心；MR&R系統(tǒng)為直線前進(jìn)，運動中心可以偏向套管的一側(cè)（圖1）。

圖 1 IRS（左）和MR&R（右）系統(tǒng)微套管結(jié)構(gòu)圖Fig 1 Schematic diagrams of IRS (left) and MR&R (right) micro- tube systems

1.2 方法

1.2.1 分離器械模型的制作 選取實驗用根管預(yù)備器械，具體見表1。顯微鏡下使用千分測微尺在各類根管銼距離尖端5 mm處標(biāo)記長度，用片切輪切斷根管銼，千分內(nèi)徑尺確認(rèn)斷械長度，制作出23種分離器械模型，每種3根。將分離器械模型分為不銹鋼器械組和鎳鈦器械組：不銹鋼器械組包含K-File和H-file共12種器械36根；鎳鈦器械組包含K3和Protaper根管銼共11種器械33根。

1.2.2 MR&R系統(tǒng)改良微套管的制作 使用MR&R系統(tǒng)中提供的微套管，選取外徑為0.90 mm、內(nèi)徑為 0.60 mm的3號微套管，原始管壁窗口下緣高度為0.50 mm，顯微鏡下標(biāo)記后使用微創(chuàng)金剛砂車針磨除套管窗口0.30 mm，使套管窗口下緣到套管頂端的高度為0.20 mm（圖2）。同時將套管內(nèi)芯尖端磨除0.30 mm。

1.2.3 分離器械提取模型的建立 在顯微鏡下按不同暴露長度標(biāo)記分離器械模型，用顯微鑷將其放置于微型臺鉗的鉗口處，使斷械垂直于鉗口平面，留出暴露長度，輕輕擰緊臺鉗至斷械恰好無法垂直位移，形成模擬環(huán)鉆處理后的斷面平臺（圖3）。

1.2.4 IRS、MR&R和改良微套管的MR&R系統(tǒng)的操作方法 使用IRS時，IRS套管與鉗口平面呈45°進(jìn)入，將其內(nèi)芯旋鈕沿著順時針方向旋松，用微套管套住斷械的暴露部分，再按著逆時針方向擰緊內(nèi)芯旋鈕，將斷端的頭部嘗試推入側(cè)面窗口處，當(dāng)斷械被內(nèi)芯尖端的楔子夾持之后，嘗試將套筒與斷械一起拔離。

表 1 分離器械模型的建立Tab 1 Establishment of separation instrument models

圖 2 MR&R系統(tǒng)原始微套管和MR&R系統(tǒng)改良微套管Fig 2 Original microtube of MR&R and modified microtube of MR&R

圖 3 利用微型臺鉗模擬環(huán)鉆處理后的斷面平臺（左），并利 用微套管裝置嘗試提取分離器械（右）Fig 3 Use a Mini-Vise to simulate the cross-section platform treated by micro-trephin (left), and attempt to extract the separation instruments using the microtube extraction devices (right)

使用MR&R或改良微套管的MR&R系統(tǒng)時，MR&R套管或改良套管進(jìn)入方向和鉗口平面垂直，保證分離器械垂直于套管頂端面進(jìn)入。套管套入斷端后不可左右偏轉(zhuǎn)。使內(nèi)芯或調(diào)磨后的斜面對準(zhǔn)窗口處裝配，用微套管套住斷械暴露部分，推動按鍵控制內(nèi)芯向套管口運動，直到內(nèi)芯楔住斷械并將斷械頭部推入側(cè)面窗口處，當(dāng)斷械被楔緊后嘗試將套筒與斷械一起拔離。

1.2.5 IRS、MR&R和改良微套管的MR&R系統(tǒng)提取不同分離器械模型的步驟 為了結(jié)果的一致性，本研究均使用內(nèi)徑0.60 mm的微套管進(jìn)行分離器械提取，即IRS系統(tǒng)的21GAUGE微套管（外徑=0.80 mm，內(nèi)徑=0.60 mm，管壁窗口下緣高度0.50 mm）和MR&R系統(tǒng)的3號微套管（外徑=0.90 mm，內(nèi)徑=0.60 mm，管壁窗口下緣高度0.50 mm）。將每種分離器械模型依次放到臺鉗上，建立分離器械提取模型，初始的斷械暴露長度均為0.50 mm，分別使用IRS和MR&R系統(tǒng)及MR&R改良微套管嘗試提?。▓D4）。然后將分離器械模型暴露部分每次以 0.50 mm 的距離提升，重復(fù)以上操作。分別記錄每種斷械暴露長度為0.50、1.00、1.50和2.00 mm時的提取結(jié)果。評價標(biāo)準(zhǔn)：每種器械分別使用預(yù)先制備的3根斷械模型進(jìn)行提取，每個斷械模型提取一次?？蓨A持并提取為成功，可夾持但無法提取或無法夾持為失敗。所有步驟均由同一位經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師用每個系統(tǒng)提取分離器械模型，提取時間限定為1 min，并記錄提取結(jié)果。

圖 4 使用IRS（左）和MR&R系統(tǒng)（右）提取斷械Fig 4 Extract the separation instruments using IRS (left) and MR&R (right) system

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件分析實驗結(jié)果，IRS和MR&R及改良微套管的MR&R系統(tǒng)對2組斷械模型在不同暴露高度下的提取結(jié)果采用卡方檢驗分析。

2 結(jié)果

2.1 不銹鋼器械組

當(dāng)分離器械模型的暴露長度為0.50 mm時，IRS和MR&R系統(tǒng)均不能取出斷械，使用改良微套管的MR&R系統(tǒng)斷械的取出率為83.33%（表2）。使用改良微套管的MR&R系統(tǒng)無法取出斷面直徑為0.50 mm的40號不銹鋼器械，H-file和K-file之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。使用改良微套管的MR&R系統(tǒng)與IRS或MR&R系統(tǒng)相比在提取效果上有顯著性差異（χ2=51.429，P＜0.001）；MR&R系統(tǒng)和IRS的提取效果無差異。

當(dāng)分離器械模型的暴露長度是1.00、1.50和 2.00 mm時，IRS和MR&R及使用改良微套管的MR&R系統(tǒng)均能取出斷械，在提取效果上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 鎳鈦器械組

當(dāng)分離器械模型的暴露長度是0.50 mm時，IRS和MR&R系統(tǒng)均不能取出斷械，使用改良微套管的MR&R系統(tǒng)斷械取出率為72.73%（表2）。使用改良微套管的MR&R系統(tǒng)無法取出斷面直徑大于0.50 mm鎳鈦器械，對斷面直徑為0.50 mm的鎳鈦器械，04錐度的鎳鈦器械可以取出，但06錐度的鎳鈦器械無法取出。使用改良微套管的MR&R系統(tǒng)與IRS或MR&R系統(tǒng)相比在提取效果上有顯著性差異（χ2=37.714，P＜0.001）；MR&R系統(tǒng)和IRS提取效果無差異。

當(dāng)分離器械模型的暴露長度是1.00 mm時，MR& R系統(tǒng)與使用改良微套管的MR&R系統(tǒng)均能取出所有斷械，IRS對斷械的提取率為72.73%（表2）。IRS無法取出斷面直徑大于0.50 mm鎳鈦器械，對斷面直徑為0.50 mm的鎳鈦器械，04錐度的鎳鈦器械可以取出，但06錐度的鎳鈦器械無法取出。IRS與MR&R或使用改良微套管的MR&R系統(tǒng)相比在提取效果上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.234，P＜0.01）；MR&R系統(tǒng)與使用改良微套管的MR&R系統(tǒng)在提取效果上無差異。

表 2 提取效果有差異的3組模型提取結(jié)果Tab 2 Result of three groups models with different extraction effects

當(dāng)分離器械模型的暴露長度為1.50和2.00 mm時，IRS和MR&R及使用改良微套管的MR&R系統(tǒng)均能取出所有斷械，提取效果上無差異。

由結(jié)果可見，IRS和MR&R系統(tǒng)對小錐度不銹鋼分離器械和暴露長度大于或等于1.50 mm的鎳鈦分離器械提取效果相同，MR&R系統(tǒng)對暴露長度不足1.50 mm的鎳鈦分離器械提取效果更好，但是改良微套管的MR&R系統(tǒng)提取分離器械的總體成功率更高。

3 討論

本實驗通過在體外模擬暴露分離器械末端的平臺，比較IRS和MR&R系統(tǒng)及自行改良后的MR&R系統(tǒng)在平臺上提取不同暴露高度分離器械的效果，旨在為根管內(nèi)的分離器械提供更微創(chuàng)的取出方式。

目前關(guān)于分離器械的體外實驗采用的模型多為離體牙或樹脂牙根管模塊[12]，這些模型中離體牙根管形態(tài)差異較大，樹脂牙模塊雖然能保證接近的根管形態(tài)，但是實驗中的斷械由人為折斷塞入，不同模塊間斷械和根管壁之間的摩擦力差異較大，同時在樹脂牙根管內(nèi)制備的分離器械暴露平臺平面也難以保證標(biāo)準(zhǔn)一致。因此本實驗使用微型臺鉗設(shè)計了一個可以在體外模擬環(huán)鉆預(yù)備后的分離器械暴露平臺，其平臺平面形態(tài)能保證一致性，同時使用臺鉗固定斷械至其恰好無法垂直位移，使同一種斷械的每次受力穩(wěn)定可控，建立了一個具有一致性和可重復(fù)性的體外模型，用于比較微套管分離器械提取裝置效果。

根管內(nèi)的器械折斷可分為2種類型，分別為旋轉(zhuǎn)疲勞斷裂和扭轉(zhuǎn)斷裂[12]，在臨床條件下，兩者的摩擦程度可能有很大的不同。迄今為止，尚無對因旋轉(zhuǎn)疲勞或扭轉(zhuǎn)所致折斷的器械取出方法差異的研究。受條件所限，本實驗?zāi)Ｐ鸵嗖荒芡耆M分離器械嵌入牙本質(zhì)內(nèi)的真實狀態(tài)。兩種不同折斷原因的器械，其取出的難度和受力可能完全不同，也無法通過本實驗來研究。同時在本模型上可以直視斷械斷端，與臨床病例中的牙位張口度等各種限制相比，更容易提取出斷械。

影響IRS和MR&R及改良的MR&R系統(tǒng)提取成功最主要的因素是斷械的暴露長度和斷面直徑，斷械的材質(zhì)、錐度的影響其次。當(dāng)暴露長度較短、斷面直徑較大時，剛性較大的不銹鋼斷械難以被擠壓并推至窗口處取出，大錐度的鎳鈦斷械因暴露面體積較大、剛性較強也難以達(dá)到，只有錐度較小的鎳鈦器械才有機會提取成功。在暴露長度較長或斷面直徑較小的情況下，斷械的材質(zhì)和錐度對提取成功的影響較小。

IRS是經(jīng)典的微套管分離器械提取裝置，也是較早引入國內(nèi)的分離器械提取裝置。IRS微套管頂端的斜面形態(tài)有助于將斷械末端鏟入套管內(nèi)，但相對于平口的套管頂端，提取時需要暴露更長的分離器械。IRS通常建議暴露斷械斷端2.00 mm以上[16]，本實驗中為了排除頂端形態(tài)的影響，將IRS微套管斜向套入斷械，減少了實際所需的器械暴露長度，使得其能在斷械暴露1.00～1.50 mm時提取部分?jǐn)嘈怠?/p>

本實驗提示MR&R系統(tǒng)對較短的鎳鈦器械提取效果優(yōu)于IRS，排除IRS和MR&R系統(tǒng)微套管頂端形態(tài)差異的影響后，兩者提取效果的差異主要因為兩者內(nèi)芯形態(tài)和運動方式的不同。IRS內(nèi)芯的頂端圓錐形狀及旋轉(zhuǎn)前進(jìn)的運動方式，存在將分離器械推向根管深部的風(fēng)險。在分離器械暴露長度較短時，對斷面直徑接近內(nèi)徑的分離器械因內(nèi)芯楔子和管壁直徑的空隙不足難以夾持，無法推向管壁窗口處，需加大器械暴露長度或更換大一號的提取器械來完成，從而導(dǎo)致更多牙本質(zhì)的喪失。而MR&R系統(tǒng)的斜切面內(nèi)芯到管壁的距離比IRS的圓錐形內(nèi)芯斜切面到管壁的距離長，因此可容納更大直徑的斷械，相同內(nèi)徑的MR&R系統(tǒng)可以楔入斷面直徑更大的斷械，并增加對分離器械的側(cè)向壓力，提高暴露長度較短的器械的取出率，因此能保留更多的牙本質(zhì)，具有更微創(chuàng)的提取效果。

MR&R微套管系統(tǒng)提取斷械的原理是利用了內(nèi)芯斜面和側(cè)壁窗口下緣對斷械的擠壓力，降低微套管側(cè)壁窗口高度的目的是使即便較短暴露長度的斷械也能有機會被內(nèi)芯楔入窗口，提供提取斷械所需的夾持力。磨除相應(yīng)長度的內(nèi)芯尖端是為了避免因內(nèi)芯尖端觸及平臺平面后無法繼續(xù)向下加力，進(jìn)而內(nèi)芯斜面和側(cè)壁窗口下緣之間無法給予斷械足夠的擠壓力導(dǎo)致提取失敗。因此如果窗口下緣的高度越低，同時磨除相應(yīng)長度的內(nèi)芯尖端，那么斷械斷端越容易被內(nèi)芯楔子擠壓到窗口處，即便較短的暴露長度，成功提取出的概率越大，這也是對MR&R微套管臨床改良的理論基礎(chǔ)。實驗結(jié)果也驗證了經(jīng)過改良后的MR&R微套管對暴露長度較短的斷械的確具有更好的提取效果，磨除MR&R系統(tǒng)微套管的窗口下緣至0.20 mm能夾持住斷端暴露長度僅0.50 mm的分離器械，并將其提取出，可以有效微創(chuàng)地對分離器械進(jìn)行處理。

前期預(yù)實驗中使用了不同窗口下緣高度的MR&R微套管，分別為0.10、0.20、0.30、0.40 mm。操作時發(fā)現(xiàn)0.10 mm窗口下緣的微套管易斷裂，0.20 mm窗口下緣的微套管比0.30和0.40 mm窗口下緣的微套管的提取成功率要高，而且窗口下緣具有足夠的強度，可以提供足夠的抗折力和夾持力，因此本實驗選用了窗口下緣高度為0.20 mm的改良MR&R微套管。

綜上所述，在使用微套管提取裝置提取根管內(nèi)分離器械時，MR&R系統(tǒng)是一種可優(yōu)先考慮使用的裝置，同時建議先采用降低窗口下緣高度至0.20 mm的改良方式提取，提高成功率的同時盡可能微創(chuàng)治療，保存更多牙本質(zhì)，降低分離器械取出術(shù)后根管折裂的風(fēng)險。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。